心电图波形诊断法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心电图波形诊断法,体表心电图：心脏活动时电变化的情况可传到体表，将测量电极放置在人体表面的一定部位记录出来的电变化曲线。, ,标准双极导联,aVR aVL aVF ,单极肢导联,1,2,3,4,5,6,胸导联,心电图纸,横向为时间 大格为,1.0,秒 ，中格 为,0.20,秒，小格为,0.04,秒,纵向为电压 每小格为,0.1,毫伏,12导联心电图,肢体导联：自右手 红,-,黄,-,绿,-,黑,肢体导联导联轴,胸导联导联轴,正常心电图的波形及,意义,*,P,波,：代表心房去极化,*,QRS,波,：代表左右心室去极化过程,*,T,波,：心室复极化过程,*,P-R,间期,：兴奋由心房,传,至心室的时间,*,Q-T,间期,：心室,开始,兴奋到完全复极至,RP,的时间,*,S-T,段,：心室处于完全兴奋状态,P,波,形态：,在,、,、,aVF,、,V,4,-V,6,导联中均向上，,aVR,导联向下,时间：,正常人小于,0.12s,振幅：,在肢体导联小于,0.25mv,胸导联小于,0.2mv,P-R,间期,成年人的,P-R,间期 为,0.12-0.20S,。在老年人及心动过缓的情况下，,P-R,间期 可略延长但不超过,0.22S,。,QRS,波群,时间：,0.06-0.10S,，最宽不超过,0.11S,。,波形和振幅,：,V,1,、,V,2,导联多呈,rS,型，,V,1,的,R,波一般不超过,1.0mv,。,V,5,、,V,6,导联可呈,qR,、,qRs,、,Rs,或,R,型，,R,波振幅不超过,2.5mv,。在,V,3,、,V,4,导联，,R,波和,S,波的振幅大致相等。,aVR,导联的,QRS,主波向下，可呈,QS,、,rS,、,rSr,或,Qr,型，,aVR,的,R,波一般不超过,0.5,。,导联的,R,波小于,1.5mv,，,aVL,导联的,R,波小于,1.2mv,，,aVF,导联的,R,波小于,2.0mv,。,、,、,导联的,QRS,波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。,Q,波,：,除,aVR,导联外，正常的,Q,波振幅应小于同导联中,R,波的,1/4,，时间应小于,0.04S,。,V,1,、,V,2,导联中不应有,q,波，但可呈,QS,型。,QRS,波命名,ST-T,ST,段,在任一导联,ST,段下移不超过,0.05mv,，,ST,段上抬在,V1-V2,导联不超过,0.3mv,V3,不超过,0.5mv V4-V6,与肢体导联不超过,0.1mv,。,T,波,（,1,）方向：大多和,QRS,主波的方向一致。若,V1,的,T,波向上，则,V2-V6,导联就不应再向下。,（,2,）振幅：除,、,aVL,、,aVF,、,V1-V3,导联外，,T,波的振幅一般不应低于同导联,R,波的,1/10,。,T,波在胸导联有时可高达,1.2-1.5mv,尚属正常。,Q-T,间期,正常范围为,0.32-0.44S,。,Q-Tc,就是,R-R,间期为,1s(,心率,60,次,/,分）时的,Q-T,间期。,Q-Tc,的正常上限为,0.44S,。,U,波,U,波方向大体与,T,波相一致。,U,波明显增高见于血钾过低。,分析心电图,心律,心率,心电轴,肥大,梗死,ST-T,正常窦性心律,窦性心律,P aVR,心率：,70,次,/,分,PR,间期：,0.16,秒,QRS,时间：,0.10,秒,QT,间期：,0.33,秒,ST-T,无异常偏移,异常窦性心律,A图为窦性心动过速 心电图特征1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内。,B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率 0.16 s,频率,101-160/min,P wave,sinus,QRS,normal,传导,normal,节律,regular or slightly irregular,可能出现的原因：,1.,正常；,2.,心衰、乏氧、胸腔积液,3.,血中儿茶酚胺类物质增多,4.,发热；,5.,疼痛反应；,治疗：,去除可能因素,窦性心动过速,窦性心动过速 心率约,110bpm(,R-R100bpm),SINUS BRADYCARDIA,Impuses originate at S-A node at slow rate,All complexes normal, evenly spacedRate 5,中格，心率,1,年、,SSS,无起搏器保护。, 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：前三后四，,INR,控制在,2.0,3.0,；肝素：紧急复律时可以应用。, 电复律：电转复推荐使用,200 J,或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。, 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。,窦性心律的维持,上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。,控制心室率,通常情况下，当静息时心室率在,60-80 bpm,，中量运动时,90-115 bpm,即被认为是心率已经得到控制；,常用药物有：,-,受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；,AFFIRM,试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。,预防血栓栓塞, 除, 0.2 s,度房室传导阻滞（,AVB,）,P-R 0.20,一度房室传导阻滞,P,R,间期超过正常最高限度 ,0.20,秒,（正常,P,R,间期的长短与心率、年龄有关）,A-V BLOCK, SECOND DEGREE,二度房室传导阻滞,Intermittently skipped ventricular beat,二度,型,房室传导阻滞,P-R,进行性延长，,直至,只见,P,波而无,QRS,波（,脱落）,周而复始。,II,度房室传导阻滞（,I,型）,二度,型,房室传导阻滞,度,型,AVB P,波与,QRS,波按比例的传导，表现,3,：,1,传导,A-V BLOCK, THIRD DEGREE,三度房室传导阻滞,P-P interval normal and constant,QRS complexes normal, rate constant, 20 - 55 /min,三度房室传导阻滞,1.P,P,间期相等，,R,R,间期相等,2.P,与,R,无固定时间关系（,P,R,间期不等）,3.,心房率快于心室率,4.QRS,正常，表示心室起搏点在交界区；,QRS,增宽变形，表示起搏点在心室。,0,P-P 120/min,室速,QRS,波呈宽大畸形，整齐成串，其前无,P,波。,心电图特点,1. 3,个或以上室早连续出现；,2. QRS,波群宽大畸形，,ST-T,与主波方向相反；,3.,心室率,100,250bpm,；,4.,房室分离，偶有心房夺获；,5.,突发突止；,6.,心室夺获和室性融合波。,注意室速与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,治疗,1.,中止室速发作,如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。,2.,预防复发,目前除,受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。,VENTRICULAR FIBRILLATION,Chaotic ventricular depolarization,Rapid, wide, irregular ventricular complexes,室颤,QRS,波,-T,波完全消失，出现大小不等、极 不匀齐的低小波,PACER RHYTHM,Impulses originate at transvenous pacemaker,Wide ventricular complexes preceded by pacemaker spikeRate is the pacer rhythm,室性逸搏,心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。,心电图特点,房室旁路典型表现为：,1.,窦性心搏的,PR,间期短于,0.12s,；,2.,某些导联,QRS,波群超过,0.12s,，起始部分粗钝；,3. ST-T,继发性改变。,预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图,QRS,形态及时限正常；约,5,的患者，折返旁路相反，心动过速时,QRS,宽大畸形，易与室速混淆。,预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。,治疗,1.,中止心动过速,可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。,预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。,2.,射频消融,人工伪差,RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK,QRS duration greater than 0.12 sWide S wave in leads I, V,5,and V,6,间歇性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞：,V1,导联,QRS,波形呈宽大畸形，其前有,P,波。,完全性右束支传导阻滞,LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,QRS duration greater than 0.12 sWide S wave in leads V,1,and V,2, wide R wave in V,5,and V,6,双束支阻滞,RIGHT ATRIAL HYPERTROPHY,Tall, peaked P wave in leads I and II,LEFT ATRIAL HYPERTROPHY,Wide, notched P wave in lead IIDiphasic P wave in V,1,左心房肥大,P,时间,0.12,秒,P,双峰、峰距,0.04,秒常后峰前峰,PV1,终末电势超过,-0.04,毫米,秒 该类型,P,波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣,P,波”,右心房肥大,P,波高尖，电压,0.25mv,以,、,、,aVF,导联表现最为突出,常见于肺心病，又称“肺型,P,波”,V1,导联,P,波正向、电压,0.2mV,V1,导联,P,波直立时，振幅,0.15mv,，如,P,波呈双向时，其振幅的算术和,0.20mv,心房肥大,左房肥大,1.,、,、,aVR,、,aVL,导联,P,波增宽,0.12s,，常呈双峰型，两峰间距,0.04s,，以,、,、,aVL,导联明显，又称“二尖瓣型,P,波”。,2.V1,导联上,P,波常呈先正而后出现深宽的负向波。将,V1,负向,P,波时间乘以负向波振幅，称为,P,波终末电势（,Ptf),。左房肥大时，,V1,导联,Ptf-0.04mm.s(,图,5-1-23,）。,双心房肥大,1.P,波增宽,0.12s,，其振幅,0.25mv,。,2.V1,导联,P,波高大双相，上下振幅均超过正常范围,left atrial dilatation,Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)-KH,右心室肥厚；右房增大（肺性,P,波）,右室肥厚,R,V1,1.0mV,左室肥厚,R,V5,2.5mV R,V1,+S,V5,1.2mV R,V5,+S,VI,3.5 - 4.0mV,LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY,Large S wave in leads V,1,and V,2,Large R wave in leads V,5,and V,6,左室肥厚,QRS,波群电压增高,V5,、,V6,导联的,R,波,2.5mv,，,R,V5,+S,VI,4.0mv,（男）或,3.5mv,（女）,R,1.5mv,，,R,aVL,1.2mv, R,aVF,2.0mv,，,R,+ S,2.5mv,电轴左偏,QRS,波群时间延长，但,4.0mV (,男,),R,+S,2.5mV,R,AVL,1.2mV2,、,ST-T,改变,左心室肥大：,RV52.5mV,，（,25,个小格），,RV5+SV13.54mV,右室肥厚,Large R wave in leads V,1,and V,3,Large S wave in leads V,5,and V,6,右心室,肥厚,：,R,V1,1.0mV,（,10,个小格），,R,V1,+S,V5,1.2mV,；,V,1,的,R/S1,，,V,5,R/S0.5mV,。,右室肥厚,1.V1,导联,R/S,1,V5,导联,R/S1,或,S,波比正常加深；重度肥厚可使,V1,导联呈,qR,型。,2. V1,的,R,波,+V5,的,S,波,1.05mv(,重度,1.2mv);aVR,导联的,R/q,或,R/S 1,R,波,0.5mv,。,3.,电轴右偏,4.ST-T,改变。,双侧心室肥厚：,1.,大致正常心电图；,2.,单侧心室肥大心电图；,3.,双侧心室肥大心电图,右室肥厚,1,、电轴右偏,2,、胸导联,R/S,比例异常,V1,R/S,1,V5R/S13,、,RV11.0mVRV1+SV5,1.2mV4,、,V1VAT,0.03,秒,5,、,ST,T,异常,ST,改变,心肌缺血,心肌缺血,1.缺血型心电图的改变,（1）心内膜下心肌缺血与T波变化的关系，如下图所示：,（2）心外膜下心肌缺血与T波变化的关系。,2.损伤型心电图的改变。,心肌缺血,临床意义：,提示冠心病,鉴别诊断：,心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎；电解质紊乱、药物影响、自主神经调节障碍、心室肥大、束支阻滞、预激。,心肌缺血,心肌缺血,Pre-stress,Post-stress,心肌梗塞,“,缺血型改变”：,T,波向量背离缺血区，并呈现对称性,T,波。若缺血发生于心内膜面，,T,波高而直立；若发生于心外膜面，出现,T,波倒置。,“损伤型改变”：,面向损伤心肌的导联出现,ST,段抬高,“损伤电流学说” “除极受阻学说”,“坏死型改变”：,主要表现为面向坏死区的导联出现异常,Q,波或者呈,QS,型。,临床上出现坏死区的导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。,心肌梗塞的图形演变及分期,早期（超急性期）：,梗塞数分钟后，心电图产生高大的,T,波，以后迅速出现,ST,段斜型抬高，与高大直立,T,波相连。尚未出现异常,Q,波。,急性期：,开始于梗塞后数小时或数日，可持续到数周，是一个演变过程。在高耸的,T,波开始降低后即可出现异常,Q,波；,ST,段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；直立的,T,波开始倒置，并逐渐加深。坏死型的,Q,波、损伤型的,ST,段抬高和缺血型的,T,波倒置在此期内可同时并存。,心肌梗塞的图形演变及分期,近期（亚急性期）：,出现于梗塞后数周至数月，,ST,段基本恢复至基线，坏死型,Q,波持续存在，缺血型,T,波由倒置较深逐渐变浅。,陈旧期（愈合期）：,出现于梗塞,3,个月或更久，,ST,段和,T,波恢复正常或,T,波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的,Q,波。,前间壁梗塞：,V1-V3,导联出现异常,QS,波或,Q,波,下壁心梗：,、,、,aVF,异常,Q,波,侧壁：在,、,aVL,、,V5,、,V6,导联出现异常,Q,波,前壁：,V3,、,V4(V5),导联出现异常,Q,波。,后壁：,V7,、,V8,、,V9,导联记录导异常,Q,波，与正后壁相对的,V1,、,V2,导联出现,R,波增高及,T,波高耸。,广泛前壁心肌梗塞：大部分胸导或所有胸导（,V1-V6),都出现异常,Q,波或,QS,波。,心肌梗塞的定位诊断,急性广泛前壁心肌梗塞,前间壁心肌梗塞,下壁心肌梗塞,下壁、心尖部心肌梗塞,前壁心梗,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,练习,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,