急危重病人的观察与护理

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急危重病人的观察与护理,主要内容,护理观察的重要性,护理并发症的预防,导管的并发症的预防与护理,如何识别异常状态,观察的项目,患者转运的安全护理,护理观察的重要性,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。,正常范围内生命体征的变化也可能是,潜藏着,恶化的早期征兆。,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。,单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。,普遍存在的问题,观察不到位,轻视病情,麻痹大意,麻木不仁,熟视无睹,基本理论不牢,人员配置不够，“我很忙”,盲目的轻信他人,“传声筒、呼叫铃”,警惕以下患者,-,高危,患者,急诊入院（信息受限）,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。,严重的出血或需要大量输血。,恶化或没有改善,免疫低功能下,观察项目,生命体征,神志,尿量,瞳孔,皮肤黏膜,心电监测,CVP,（中心静脉压）,等等,生命体征,vital signs,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，,其内容包括,体温、脉搏、呼吸和血压,，,现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。,体温,（,body temperature,）,正常范围？,体温低于,35,或突然升高达,40,以上,如何正确识别发热：,（热程、程度、热型）,把握合理尺度,什么时候需要处理,（告诉医生）,脉搏,（,pulse,）,脉率,脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）,脉搏的强弱等 。,脉搏,60,次,/min,或,120,次,/min,呼吸（,respiration,）,观察胸廓起伏的情况。,注意频率、深度和节律。,呼吸困难需要慎重处置,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。,无创血压有“正常化趋势”。,警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,休克指数,休克指数心率,/,收缩压，表示血容量是否正常,为正常,1,为轻度休克，失血,20,30,1,为休克,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,脉搏血氧饱和度,意义：反应患者氧合以及心率情况,如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值,影响脉搏血氧饱和度的因素,急慢性患者处置不同,既不能盲目相信，也不可全然不顾,心电监测,心电监测的意义,主要的观察指标,常见的心律失常有哪几种,影响心电监测的因素,如何提高心电监测的准确性,中心静脉压（,CVP,）,正常值：,5-12cmH,2,O,小于,5,：右心充盈不佳，血容量不足,大于,15-20,：右心功能不良，负荷过大,神志,正常,神志清楚、,对答如流,采用格拉斯哥评分,9,分,；,休克早期：,病人烦躁、紧张不安；,神志模糊或嗜睡，说明即将发生,昏迷,；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为,浅,昏迷（刺激无,睁眼反应,）,中,昏迷（,无应答反应,）,深,昏迷（无肢体反应）,瞳孔,正常瞳孔直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,观察项目：大小、对称性、对光反射,异常瞳孔：,散大并固定,提示,心跳停止；,瞳孔,缩小,提示有机磷或毒品中毒，,一大一小为脑疝形成。,尿量,正常 ,30,ml,/,h,；,如果小于,25,ml,/,h,称为,少尿,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭,，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示,休克,；,皮肤和口唇甲床紫绀提示,缺氧,；,皮肤黏膜,黄染,可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸,所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,常见症状,出血,缺血,发绀、呼吸困难,低氧血症,少尿、无尿,疼痛,烦躁,恐惧,出血性疾患,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。,颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度,量,代偿程度,其他脏器的危害,缺血性疾患,心、脑等重要脏器。,肺呼吸困难，猝死。,肠道腹痛、便血。,高凝患者：老年，妇产，长时间卧床,有异物留置尤其是股静脉,房颤或高脂血症、糖尿病,病情好转过程中突发,发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。,不能麻木和麻痹。,严重呼吸困难不会持久。,低氧血症,低氧血症（,Hypoxemia,）,PaO,2,低于正常预测值低限,成年人在海平面静息时，正常范围,100,0.32,年龄,5mmHg,分级,PaO,2,(mmHg) SaO,2,(%),正常,80,100,95,轻度低氧血症,60,79 90,94,中度低氧血症,40,59 75,89,重度低氧血症 ,40,75,疼痛,性质,部位,程度,体位,并发症,可能疾患,什么时候用止痛剂,烦躁不安,病情变化前的表现之一。,切忌轻易错过。,休克,脑疝,大出血前,昏迷前,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,急危重患者的护理,急危重病人的特点,病情危重、复杂、变化快,各种侵入性操作多,监护导线多、留置的导管多,营养状况差、自身免疫力低下,危重病人常见护理并发症,压疮,坠床,化学药物渗漏,冻伤、烫伤,跌倒,角膜干燥溃疡,关节畸形、肌肉萎缩、垂足,非计划性拔管,压疮的预防与护理,加强危险因素评估,(,压疮评估）,翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作,使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑,保持皮肤的清洁，患服随脏随换,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况,必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,加强营养，增加皮肤抵抗力,坠床的预防,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,约束前履行告知程序,根据医嘱适当使用镇静剂，,Ramsay,评分维持,23,级,床旁严密监护,床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,镇静评分标准（,Ramsay,评分）,1,级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁,2,级 清醒：患者合作、定向力良好或安静,3,级 清醒：患者仅对命令有反应,4,级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,充分镇静：,Ramsay,评分,2,、,3,级,诊断和治疗性操作：,Ramsay,评分,5,、,6,级,化学药物渗漏的预防与护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺,长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺,大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺,长期化疗者，尽量选用经外周,PICC,导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候,使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用,输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,冻伤的预防与护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗,枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗,冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用,使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓,使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于,30,使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,烫伤的预防与护理,普通患者水温调节至,60,70,，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至,50,以内,热水袋内装水,1/2,2/3,满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹,热水袋不宜直接接触患者皮肤,治疗部位有金属移植物者禁用热疗,使用热疗时，加强巡视，班班交接,跌倒的预防,进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴,认真履行告知义务，防滑倒标识醒目,提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）,加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“,3,个,3,分钟”生活起居原则,各种引流管的护理,妥善固定，标识清楚，班班交接,烦躁患者遵医嘱给予适当镇静，防止患者拔出,机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管,心理护理，健康教育,舒适护理,导管相关尿路感染的预防与护理,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性,插管和维护人员加强培训,3,个无,菌,：无菌技术、无菌物品、无菌插管,保持管路通畅及密闭,手卫生,标准预防,避免为预防感染而频繁更换导管,中心静脉导管相关感染的预防与护理,遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障,选择合适的插管部位，严格无菌操作,严格手卫生、标准预防,充分的皮肤消毒,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性,定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材,选用抗菌导管穿刺，紧急置管,48,小时后拔除,避免为预防感染而频繁更换导管,呼吸机相关性肺炎的预防与护理,无禁忌症者床头抬高,30-45,度,每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机,手卫生，标准预防,定期使用洗必泰进行口腔护理,呼吸机管路定期更换，有污染随时换,加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除,冷凝水要及时倾倒，防止反流,吸痰时注意无菌操作,患者转运的安全与护理,转运决策与知情同意,重症患者,转运的目的,是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。,院内转运,由主管医生决定，转运前应将转运的必要性和潜在风险,告知,家属，并征得家属的知情同意并签字。,在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者,不宜转运,，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可,积极转运,。,患者转运的安全与护理,转运护送人员,应由,接受过专业训练,的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行,CT,检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房。转运人员应接受,基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理,等专业培训，能熟练操作转运设备,转运方式,院内转运,通常有,转运床,。,院际转运,运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。,患者转运的安全与护理,转运前的准备,积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率,最行之有效,的预防措施。,转运前应确保气道的安全性，,PaO,2,60mmHg,，,sp,aO,2,90%,方可转运,转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定,收缩压（,SBP)90mmHg,，平均动脉压（,MAP) 65mmHg,后方可转运,患者转运的安全与护理,转运前的准备,转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。,创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定,肠梗阻、机械通气患者应留置胃管,转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管,如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下,60-100cm,。,留置的各种导管应做好标记（,深度、名称、置入时间,),患者转运的安全与护理,转运前的准备,准备好急救药品、氧气、监护器材,转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。,转运途中监护,转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性,转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录,患者转运的安全与护理,转运交接,到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。,护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。,我们的工作,知道并且发现之,发现并且处理之,谢谢！,