影像五年慢性病骨坏死

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,影像五年慢性病骨坏死,骨、关节及软组织系统影像诊断学,第六节 慢性关节病,一、,类风湿性关节炎,二、强直性脊柱炎,三、,退行性骨关节病（补充颈椎病）,第六节 慢性关节病,慢性关节病的特点是发病慢，病程长，全身关节受损。,一、,类风湿性关节炎,（Rheumatoid arthritis）,（一）病因：,病因不明。,（二）病理：,关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，最终关节纤维性强直等。,（三）临床：,多见于,中、青年女性，常两侧腕、手、足小关节受累。,早期,有低热、肌肉酸痛、消瘦，,进而,关节软组织梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌萎缩和半脱位等。,实验室检查,血沉快，类风湿因子阳性等。,（四）影像学表现,1、X线,早期：,手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。,类风湿性关节炎早期X线表现,（两例）,进展期：,骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。,晚期：,严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，最终多发生纤维性关节强直。,其它：,跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。,因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。,类风湿性关节炎进展期X线表现,类风湿性关节炎进展期X线表现,双腕及手关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节面边缘破坏，面下囊变,类风湿性关节炎晚期X线表现,类风湿性跟骨炎,2、MRI,（1）早期：,以滑膜炎表现为主，呈长T,1,、长T,2,信号。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。,（2）进展期：,滑膜、关节内软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳互相延续，呈长T,1,、长T,2,信号。增强见明显强化。,类风湿性关节炎MRI表现,手及腕关节冠状面,膝关节矢状面,T,1,WI示腕骨破坏呈低,信号，滑膜增厚、毛,糙。,T,1,WI示膝关节骨破,坏呈低信号，滑膜,增厚、毛糙。,T,2,WI示膝关节骨破,坏呈高信号，滑膜,增厚、毛糙。,（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断,临床结合,影像表现和类风湿因子阳性可确诊。,早期诊断,临床和MRI较好。,鉴别,关节结核。,痛风性关节炎,间歇发作，男性多，第一跖趾关节常先受累，有痛风结节和血尿酸高。,二、强直性脊柱炎,（Ankylosing spondylitis）,（一）病因：,病因不明。,（二）病理：,病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。,（三）临床：,好发于,青壮年、男性，常侵犯中轴关节。,发病,隐匿，,常有,下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。,实验室检查,90%病例HLA-B,27,阳性。,（四）影像学表现,1、X线,（1）骶髂关节：,最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。一般病变始于髂侧、而后侵犯骶侧，,表现为,鼠咬状骨破坏及周边硬化；关节间隙先“假增宽”而后变狭窄，晚期骨性强直。,（2）髋关节：,与骶髂、,椎间小关节变化相似。,强直性脊柱炎早期X线变化,骶髂关节面虫蚀状骨破坏伴周围骨质硬化,强直性脊柱炎X线表现,病变骶髂、髋、脊柱及坐骨结节（附丽病）,（3）脊柱：,初为方椎体，进而关节突关节面破坏，间隙变窄、强直，周围韧带骨化，形成骨赘，出现“车辙征”、“竹节椎”。轻微外伤可致骨折、折后易形成“假关节”。,（4）其它：,环枢关节受累。肌腱、韧带和关节囊附着于骨的部位也可受累，,称为附丽病,（enthesis）,。,强直性脊柱炎早期X线变化,方椎体,椎间小关节模糊,强直性脊柱炎进展期X线表现,（竹节椎）,强直性脊柱炎,（竹节椎）,强直性脊柱炎,X线表现,车辙征 晚期（各关节全强直）,2、CT,主要用于骶髂关节。,骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。,3、MRI,骶髂关节血管翳呈长T,1,、长T,2,信号，,增强扫描,明显强化。,发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。,强直性脊柱炎CT表现,(骶髂关节),强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现,T,1,WI,T,2,WI,关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质,破坏呈长T,1,长T,2,信号，周围脂肪沉着,（,五）诊断、比较影像学及鉴别诊断,临床表现结合平片一般可确诊。,早期病变应选MRI、CT。,本病应与类风湿、牛皮癣性关节炎和Reiter综合征（尿道炎，结膜炎和关节炎）鉴别。,三、,退行性骨关节病,（,Degenerative osteoarthropathy,）,（一）定义：,本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。,（二）分类及病因,原发性：,病因不明。多见于40岁以上，常多数大关节受累。,继发性：,常见于外伤、炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。,（三）病理：,关节软骨退变，含水减少，表面粗糙、变薄、断裂、脱落。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。但关节不会强直。,（四）临床：,局部疼痛，运动受限和关节变形等。,（五）影像学表现,1、X线,四肢关节：,常见于膝、髋、踝关节等。,早期,关节间隙变窄，关节面边缘变尖突。,进展期,关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和游离体。,晚期,关节失稳、畸形，但不会强直。,双膝原发性退行性骨关节病,X线表现,早期 进展期,原发性退行性骨关节病X线表现,双髋进展期,继发性退行性骨关节病X线表现,创伤性关节炎引起,左膝关节 左髋关节,继发性退行性骨关节病X线表现,双髋关节退变（股骨头缺血坏死引起）,脊椎：,椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。可出现,继发性椎管狭窄,。,颈椎病,（,cervical spondylosis,）：,颈椎,退行性骨关节病若有特殊临床症状，称为颈椎病。,依症状不同分五型，,神经根型,（颈肩痛）,椎动脉型,（椎、基动脉供血障碍）,脊髓型,（脊髓压迫征）,交感神经型,（心率不齐、瞳孔大或小等）,复合型,。,腰椎退行性骨关节病X线表现,（两例）,腰椎退行性骨关节病伴椎管狭窄X线表现,L,1,L,1,颈椎退行性骨关节病X线表现,临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病,C,2,颈椎退行性骨关节病X线表现,临床症状与颈椎病变一致，则可诊断为颈椎病,正位,侧位,斜位,C,3,C,2,C,2,2、,CT和MRI,:常用于检查脊柱。,四肢关节也可应用,。,退行性骨关节病,CT,表现,平扫,示,腰,4、5,椎体边缘骨质增生,腰,4,腰,5,退行性骨关节病CT表现,CT平扫,示颈,5-7,椎体边缘骨质增生,CT平扫,示双髋关节间隙变窄，关节面硬化、边缘变尖,退行性骨关节病MRI表现,颈,3-7,椎体轻度骨质增生，颈,5,椎体血管瘤,T,1,WI,T,2,WI,颈椎病（脊髓型）-颈,5-6,间盘脱出,T,1,WI,T,2,WI,T,1,WI+C,诊断、比较影像学和鉴别诊断,临床结合X线平片一般可确诊。,CT和 MRI观察脊髓受压和椎管狭窄优于X线平片。,本病应与其它慢性关节病鉴别。,复 习 题,1、,结合病理阐述类风湿性关节炎的影像学表现。,2、,阐述强直性脊柱炎影像学改变。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎如何鉴别？,3、,阐述退行性骨关节病分类及影像学表现。,颈椎病分几型？阐述颈椎病与颈椎,退行性骨关节病的关系。,参 考 书,1、,张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，373376,2、,曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南： 山东科学技术出版社，1998，446457,请预习,营养及代谢性骨病和骨缺血性坏死！,骨、关节及软组织系统影像诊断学,第七节 营养及代谢性骨病,一、维生素D缺乏症,二、肾性骨病,第八节,骨缺血性坏死,一、儿童股骨头骺缺血性坏死,二、成人股骨头缺血性坏死,第七节 代谢性骨疾病,一、维生素D缺乏症,（Hypovitaminosis D）,（一）定义：,由于维生素D及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。,（二）病因：,食物中缺乏VD，日照不足和肾病等。,（三）病理：,VD缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化,。,（四）临床,1、,维生素D缺乏，,儿童,形成,佝偻病,；,成人,形成,骨质软化症,。,2、症状：,儿童,有,烦燥、多汗和肢体畸形。,成人,有腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。,3、,实验室检查：,血钙、磷低，碱性磷酸酶高。,（五）影像学表现,1、佝偻病（Rickets）,（1）X线：,全身骨骼矿化不足,似骨质疏松但结构模糊。,干骺端及骨骺变化明显。,假性骨折,。,骨骼变形,如“,O或 X”形腿等。,恢复期,上述变化逐渐消失。,（2）MRI,：,临时钙化带模糊。骺板及骺软骨增厚。,佝偻病X线表现：,矿化不足、,骨骼变形,佝偻病X线表现,矿化不足、,骨骼变形、,假性骨折,恢复期骨变形,左肘关节 双前臂及手,佝偻病X线表现,串珠肋 串珠肋、支气管肺炎,2、,骨质软化病,(,Osteomalacia,),骨骼变形：,三角形骨盆，鱼椎样变形等。,假性骨折：,2-5mm,宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。,矿化不足,骨质软化症X线表现,矿化不足、,骨骼变形、,假性骨折,骨质软化症X线表现,矿化不足、假性骨折,（六）诊断、比较影像学及鉴别诊断,临床、实验室检查结合X线平片,可确诊。,MRI,观察软骨好。,CT,应用尚少。,与骨质疏松症区别,，,骨质疏松骨,结构清晰，无假性骨折，较少骨变形。,二、肾性骨病,肾性骨病（renal osteopathy）又名肾性骨营养不良 （renal osteodystrophy），是肾病引起的骨骼损害。,（一）肾小球性骨病,（,Glomerular osteopathy,）,1、病因及发病机制：,先天性肾小球疾病引起VD代谢障碍（ VD活性低），血钙低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，从而发生骨病。,2、临床：,全身浮肿、尿少、血压高、腹水和酸中毒等，骨骼出现畸形如腕踝肿大、鸡胸和膝内外翻等。,3、影像学表现,（1）肾性骨质软化：,肾性,佝偻病和软骨病,（2）继发性甲状旁腺机能亢进：,骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。,（3）异位钙化：,血管和关节软组织钙化，尿石等。,肾小球性骨病X线表现：,佝偻病,肾小球性骨病X线表现,继发性甲旁亢（骨质疏松）、异位钙化（肾结石）,肾小球性骨病X线表现：,继发性甲旁亢,骨质疏松、骨膜下骨吸收,肾小球性骨病X线表现,：继发性甲旁亢,骨质疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤,骨骺滑脱 骨软化、异位钙化（肾结石）、 继发性甲旁亢（骨质疏松、骨硬化,）、,肾小球性骨病X线表现,肾结石,骨骺滑脱,骨硬化,骨软化骨盆变形,4、诊断、比较影像学及鉴别诊断,结合肾病史、化验、X线可确诊。,影像学检查以平片为主，应用CT和MRI少。,应与原发性甲旁亢、VD缺乏引起的骨软化区别,。,(二),肾小管性骨病,（Renal tubular osteopathy）,1、临床：,先天性肾小管功能异常引起的骨病有,抗维生素D型佝偻病：,显性遗传，儿童多，血磷低，,骨呈佝偻病表现。,抗维生素D型佝偻病伴糖尿病：,先天性疾病，血磷低和,糖尿，,骨呈佝偻病表现。,Fanconi综合征：,隐性遗传，血磷低，,糖尿和蛋白尿，,骨呈佝偻病表现、常伴病理性骨折。,肾小管酸中毒：,先天遗传病、后天性或中毒，碱性尿，,酸中毒，,骨质软化和尿结石。,2、影像学表现,常见表现,为佝偻病或骨质软化症。,少见表现,有继发性甲旁亢和异位钙化等。,肾小管性骨病X线表现,：抗维生素D佝偻病,肾小管性骨病X线表现,： Fanconi综合征,佝偻病，病理骨折，临床有血磷低、糖尿、蛋白尿,3、诊断、比较影像学和鉴别诊断,临床、实验室检查结合X线平片可确诊。,影像学检查主要是X线平片。,X线平片征象难与其它肾性骨病鉴别。,病史：,右髋关节疼痛伴功能障碍半年余,讨论：,请同学们观察有哪些X线征象并作出诊断,X线诊断,右股骨头骨骺缺血性坏死,髋关节解剖及股骨头血液供图,股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉 外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。 5岁以前由供血，5-9岁由供血，9岁以后由供血,第八节,骨缺血性坏死,骨缺血坏死可发生在多个部位，影像学表现大致相似，因股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死常见，现阐述于后,一、股骨头缺血性坏死,(,一,),定义：,骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死,（ischemic necrosis of bone）。,(,二,),发病机制：,尚不明确。可能与酗酒、激素应用不当、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤等有关,。,(,三,),病理：,早期：,骨细胞坏死、骨陷窝空虚。,进展期：,坏死周围肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。,晚期：,坏死区重建正常结构。有时可并发骨端变形，关节软骨退变。,（四）临床：,发病和进展慢。局部疼痛、肿胀、活动受限，肌肉痉挛和萎缩等。,（五）影像学表现,1、X线和CT,早期：,坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。,进展期：,坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷,坏死骨内及/或周围出现骨质破坏区,破坏区周围出现反应性骨硬化。,晚期：,坏死区修复，出现正常骨结构。部分病例可后遗畸形或并发退行性骨关节病等。,右侧股骨头缺血性坏死X线表现,早期 进展期,新月征,反应性骨硬化,坏死骨,骨破坏,股骨头缺血性坏死X线表现：,进展期 左侧股骨头 右侧股骨头,两侧股骨头缺血性坏死X线表现,右侧进展期，左侧开始修复,股骨头缺血性坏死CT表现,反应性骨硬化,骨破坏,坏死骨,2,、,CT,：,表现似,X,线。但显示早期病例和关节囊、腔的异常优于,X,线平片。,进展期,早期,股骨头缺血性坏死影像学表现,（左髋）,X线平片 CT 平扫,坏死骨,骨破坏,反应性骨硬化,坏死骨,骨破坏,反应性骨硬化,右侧股骨头缺血性坏死CT表现,多平面重建像 三维重建像（SSD）,T,1,WI,T,1,WI,T,2,WI,坏死,区,T,1,WI,呈结节状或不规则形低信号，,T,2,WI,呈高信号或不均匀混杂信号。,坏死区周围反应性骨硬化,呈长,T,1,、短,T,2,信号。,两侧股骨头缺血性坏死MRI表现,2、MRI,两侧股骨头碎裂。T,1,WI呈不均匀低信号； T,2,WI呈不均匀高信号，关节积液呈高信号,右股骨头缺血性坏死MRI表现,T,1,WI不均匀低信号 T,2,WI不均匀高信号,左股骨头、颈缺血性坏死MRI表现,T,1,WI,呈不均匀低信号， 脂肪抑制,T,2,WI,呈不均匀高信号,T,2,WI压脂像,关节积液,双线征,水肿,T,1,WI像,二、股骨头骨骺缺血性坏死,（一）病因：,内因为血供单一，外因是创伤。,（二）发病：,男孩好发。,3-14,岁多见、,5-9,岁最多。常单侧发病。,（三）临床：,髋痛、乏力和跛行。病程,1-3,年。,（四）影像学表现,1、X线,早期：,坏死区密度相对高、周围骨质疏松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，骨骺发育延迟和关节囊肿胀。,进展期：,股骨,头骺坏死区密度绝对高、周围骨破坏，头骺碎裂而扁， 周围反应性骨硬化，骺板宽，,股骨,颈短粗伴囊变，关节间隙加宽。,晚期：,治疗及时，,股骨,头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。,股骨头骺缺血性坏死X线表现,(左侧早期进展期),股骨头骺缺血性坏死,(进展期),股骨头骺缺血性坏死X线表现,：,进展期,左侧股骨头骺小而密度不均、压缩，,颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外,翻，关节间隙增宽，后一例半脱位,股骨头骺缺血性坏死X线表现,(,左侧,进展期晚期),2、MRI,骺软骨相对增厚。,骨化中心碎裂，,T,1,WI,呈不均匀低信号，,T,2,WI,呈不均匀高信号。,（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断,临床结合影像学表现可确诊。,早期诊断首选MRI。但CT显示早期病例和关节囊异常也优于平片。,本病应与髋关节结核鉴别。,股骨头骺缺血性坏死MRI表现,坏死骨,T,1,WI 和T,2,WI 均呈低信号，肉芽组织 T,1,WI呈低信号、 T,2,WI 呈高信号，关节腔积液,T,1,WI,T,2,WI,复 习 题,1、,维生素D缺乏症共同的影像学表现有哪些？,2、,肾性骨病常见的有几类？分别叙述肾小球性和肾小管性骨病的临床和影像学表现。,3、,阐述股骨头及股骨头骨骺缺血性坏死影像学特征。,参 考 书,1、,张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001。376380,2、,曹来宾，主编。实用骨关节影像诊断学。济南：山东科学技术出版社，1998，512520。,请预习骨肿瘤与肿瘤样病变,病史：,双手、腕肿痛伴活动障碍10年，,讨论：,请大家分析X线征象并作出诊断,病史：,双膝痛伴活动障碍7年余,讨论：,请同学们分析和诊断,谢谢观赏！,2020/11/5,94,