精品课ppt-结核总论课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,结 核 病,tubterculosis,TB,马鞍山儿童医学中心,孙亮,学习目的,一般介绍结核杆菌的特征和传染途径，讲解小儿结核病的发病机制。,一般介绍本病的诊断方法。,重点讲解结核菌素实验的方法、结果判断及临床意义。,一般介绍本病的治疗及预防措施。,重点讲解原发型肺结核特征，病理转归，诊断及鉴别诊断， 判断小儿活动性结核病具有的参考指标。,结核总论,原发综合征,结核性脑膜炎,内 容 简 介,结核病总论,概 念,结核病（,Tuberculosis,，,TB,）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。,全身各脏器均可受累，肺结核最常见。,儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。,全球发病趋势,全世界,每年新发现结核病人数约为,1020,万。,近,5,新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。,非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。,按照目前的趋势，,2001,年到,2020,年的二十年间，全球将会新发现结核感染病人,10,亿，其中将近,2,亿患病，,3500,万病人将死于结核。,结核病防治现状,1993,年全世界宣布全球结核紧急状态。,1995,年,WHO,首次提出“,WHO,结核病控制战略”，即“控制传染源”和“直接督导治疗,+,短程化疗”,(directly observed therapy short course,，,DOTS),1997,年将每年的,3,月,24,日定为世界结核病防治日。,减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计,2015,年将结核病患病率减少一半,。,March 24,World TB Day,结核病防治成为,全球关注的焦点,消灭结核病刻不容缓！,2004,减少肺结核病的目标进展喜忧参半,到,2015,年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现,与疾病作斗争,-,联合国千年发展目标,6,中国结核病发病和疫情特点,3,5,传染性肺结核病疫情居高不下,2,现患肺结核病人多,4,农村结核病人多,结核病死亡人数多,1,结核菌感染人数多,病 因,结核杆菌，属分枝杆菌。,革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。,分型：,人型,、牛型、鸟型和鼠型。,流 行 病 学,传染源：开放性肺结核病人,传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等,易感人群：新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结核病高发,。,结核病是怎样传染的？,流 行 病 学,结核菌的毒力及数量,机体抵抗力强弱,遗传因素：,HLA-BW,35,抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高,7,倍。,儿童感染结核菌后一定发病吗？,发 病 机 制,结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主要是细胞免疫。,结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是,T,淋巴细胞，,T,辅助细胞的数量和功能。,1.,细胞介导的免疫反应,2.,迟发型变态反应,同一细胞免疫过程两种不同表现,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏,T,淋巴细胞（,细胞免疫，,48,周,）,释放,cytokines/lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,诊断,病史,结核中毒症状,结核接触史,：接触开放性结核病人？,卡介苗接种史，检查卡痕,急性传染病史,结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性,结膜炎等,诊 断,结核菌素试验,结核菌素试验,：,致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮,的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局,部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。,试验方法 观察时间：,48 72,小时,结果判定 临床意义：很重要,结核菌素试验结果判定,5mm,为阴性,5 9mm,为阳性（,+,）,10mm 19m,为中度阳性（,+,）,20mm,为强阳性（,+,）,局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（,+,）,结核菌素阳性意义,接种卡介苗后,年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌,婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶,强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病,由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于,10mm,增至大于,10mm,，且增幅超过,6mm,时，表示有新近感染。,结核菌素阴性意义,未感染过结核菌,结核迟发性变态反应前期（初次感染后,48,周内）,假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病）,技术误差或结核菌素失效,自然感染与,BCG,接种反应鉴别,接种卡介苗后 自然感染,硬结直径,多为,5,9mm,多为,10,15mm,硬结颜色,浅红 深红,硬结质地,较软、边缘不清 较硬、 边缘清楚,阳性反应,较短， 较长，,持续时间,2,3,天即消失 达,7,10,天以上,阳性反应,明显逐年减弱倾向,短时间内无减弱倾向,变 化,3,5,年内逐渐消失 持续若干年，甚至终生,诊断,实验室检查,结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法,免疫学和分子生物学诊断,酶联免疫吸附试验,酶联免疫电泳技术,DNA,探针,PCR,线条,DNA,探针杂交试验：诊断多耐药结核病,血沉,诊断,影像学,X,线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。,CT,：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、,4mm,的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。,MRI,：结核病与非结核病鉴别诊断。,诊断,其他辅助检查,纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。,周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。,肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊,。,治 疗,一般治疗,抗结核药物治疗,怎么才能治好结核病？,抗结核药物,目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散,原则：早期 足量 联合,早期 适量 联合 规律 全程,早期 适量 联合 规律 全程 分段,抗结核药物分类,杀菌药物,全效杀菌药物：异烟肼（,INH,）、利福平（,RFP,）,半效杀菌药物：链霉素（,SM,） 、吡嗪酰胺（,PZA,）。,抑菌药物：,乙胺丁醇（,EMB,）、乙硫异烟胺（,ETH,）,针对耐药菌株的新型抗结核药,老药复合型：利福霉素（,INH,和,RFP,）、利福定,老药衍生物：利福喷丁（长效）,新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）,常用抗结核药物,INH:,剂量,10mg/kg,d,（,300mg/d,）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。,RFP:,与,INH,有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为,10mg/kg,d,（,450mg/d,），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。,PZA:,在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为,2030mg/kg,d,。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。,常用抗结核药物,EMB,：口服抑菌剂，剂量,1525mg/kg,d,。主要不良反应为球后视神经炎。,SM,：剂量,2030mg/kg,d,（,0.75g/d,），肌肉,注,射。不良反应为听神经损害，肾毒性。,乙硫异烟胺（,ETH,）：口服抑菌剂，剂量为,1520mg/kg,d,（,0.75g/d,）。不良反应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。,化疗方案,标准疗法：,INH,、,RFP,和,/,或,EMB,，,912,月,两阶段疗法：强化（,34,种杀菌药，,34,月,/,短程,2,月,）,巩固（,2,种抗结核药，,1218,月,/,短程,4,月,）,短程疗法,:,直接督导下服药与短程化疗是,WHO,治,愈结核病人的重要策略。,6,个月方案。,2HRZ/4HR,，,2SHRZ/4HR,，,2EHRZ/4HR.,若无,PZA,疗程延长至,9,个月。,预 防,控制传染源,普及卡介苗接种,下列情况禁止接种,：,先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；,急性传染病恢复期；,注射局部有湿疹或全身性皮肤病；,结核菌素试验阳性。,预防性化疗,预防性化疗,预防儿童活动性肺结核,预防肺外结核病发生,预防青春期结核病复燃,目的,预防性化疗,密切接触家庭内开放性肺结核者,3,岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者,结核菌素试验新近由阴性转为阳性者,结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者,结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿,结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者,适应症,预防性化疗,INH10mg/kg,d,(300mg/d),，疗程,69,个月。,或,INH10mg/kg,d,(300mg/d),联合,RFP10mg/kg,d,(300mg/d),，疗程,3,个月。,方法,Thank You !,