心房颤动抗凝治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心房颤动抗凝治疗,背景知识,房颤是卒中的独立危险因素,Wolf,et al.,1991,Risk ratio,3.4,2.4,4.3,4.8,背景知识,房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增,Framingham,心脏病研究,(N=5,070),Wolf,et al. Stroke,1991,背景知识,年卒中率与房颤类型无关,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,背景知识,有症状,/,无症状,AF,死亡率和临床事件发生率相当,临床事件：死亡、致残性卒中、,CNS,出血、心脏骤停,Am Heart J 2005;149:657,背景知识,房颤使卒中的死亡率增加,1,倍,背景知识,房颤导致卒中致残率显著增加,Lin,et al. stroke,1996,背景知识,房颤显著增加卒中复发的危险,Marini,et al. stroke,2005;,Penado,et al. Am J Med,2003,抗凝治疗是房颤管理的首要策略,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429,合并疾病的“上游”治疗,抗凝,节律控制,抗心律失常药物,消融,AF,首次记录,无症状,阵发性,持续性,长期持续性,永久性,心脏复律,CHADS,2,可用于评估房颤患者的卒中风险,Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470,各点分值范围,= 95% CI,卒中年发生率,(%),CHADS,2,评分,30,0,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,25,1,评分得分越高，相应的卒中年发生率就越高,背景知识,患者卒中或体循环栓塞风险评估,CHADS2,评分,慢性心衰或左室功能不全,EF ,3,分,高危,(5.9-18.2 strokes per 100 patient years),建议,CHADS2,评分,2,建议口服抗凝药，如华法林（,INR:2-3,）,CHADS2,评分,2, CHADS2-VASc,评分进一步评估,背景知识,患者卒中或体循环栓塞风险评估,CHADS2-VAS,评分,慢性心衰或左室功能不全,EF 160mmHg,（,1,分）,肝功能不全：慢性肝病史或,ALT,、,AST,正常上限,3,倍 （,1,分）,肾功能不全：透析、肾移植后、,Cr,200 mol/L,（,1,分）,脑卒中 （,1,分）,出血史 （,1,分）,INR,不稳定 （,1,分）,老龄（,65,岁） （,1,分）,嗜酒 （,1,分）,药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（,1,分）,提示,HASBLED,评分,3,分，提示患者为出血高风险者,2012,年,AHA/ASA,非瓣膜性,AF,患者,口服,抗凝,治疗预防卒中推荐,推 荐,推荐级别,证据级别,对于有阵发性或永久性,AF,的缺血性卒中或,TIA,患者，推荐使用维生素,K,拮抗剂进行抗凝治疗,(INR,目标值,2.5,；范围,2.0-3.0),I,A,对于不能服用口服抗凝药者，推荐单独使用阿司匹林,I,A,氯吡格雷联合阿司匹林与华法林的出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌证的患者,B,适合用于非瓣膜性房颤患者的卒中一级预防和二级预防的药物：,华法林,I,A,达比加群,I,B,阿哌沙班,I,B,利伐沙班,IIa,B,Furie KL et al. Stroke. 2012;43:3442-3453,2012 ESC AF,指南更新新型口服抗凝药物推荐,*,尚未批准,; BID =,一天两次,; INR =,国际标准化比值,; NOAC =,新型口服抗凝药,推荐,推荐级别,证据级别,当,AF,患者因为难以将,INR,维持在治疗范围，出现,VKA,的副作用或者无法监测,INR,，导致无法使用经剂量调整的,VKA,(INR 23),时,推荐给予以下新型口服抗凝药物,:,直接凝血酶抑制剂,(,达比加群,);,或,口服,Xa,因子抑制剂,(,如：利伐沙班、阿哌沙班,*),I,B,基于患者的临床净获益，与剂量调整的,VKA,(INR 23),相比，大部分非瓣膜性房颤患者应该优先考虑以下新型口服抗凝药物：,直接凝血酶抑制剂,(,达比加群,);,或,口服,Xa,因子抑制剂,(,如：利伐沙班、阿哌沙班,*),IIa,A,实线 ：最佳选择,虚线 ：替代选择,2012,年,ESC,指南更新：抗凝选择,ASA,氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用,ASA,抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受,OAC,治疗或者由于非出血原因而不耐受,OAC,治疗的患者。如果患者有,OAC,或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除,是,房颤,瓣膜性房颤,*,年龄,ASA,0,低危,无需治疗,ASA,房颤抗凝治疗药物选择,华法林,新型口服抗凝药,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,华法林的历史,1941,年,-,双香豆素正式作为药物使用，主要为灭鼠药,1948,年,-,双香豆素类似物华法林获得生产专利,1951,年,-,因使用,Vit K,治愈华法林中毒患者，开启华法林抗凝治疗研究,1955,年,-,华法林第一次在心脏病的患者中使用,抑制维生素,K,依赖性凝血因子,、,、,、,的活化,华法林作用机制,华法林作用机制,抑制维生素,K,依赖性凝血因子,、,、,、,的活化,华法林,PT-INR,检测,凝血酶原时间（,PT,）,PT,的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。,每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一份血浆，使用不同的试剂测得的,PT,不同，无法比较,国际标准化比值 （,INR,：,）,标准化的,PT,INR=PTRISI,，,ISI,为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；,PTR,为受试者,PT,与正常血浆,PT,的比值,华法林治疗窗狭窄,INR,几率比（,95%CI,）,1.7,2.0,（,1.6-2.4,）,1.5,3.3,（,2.4-4.6,）,1.3,6.0,（,3.6-9.8,）,4,时出血危险性增加,5,时危险性急剧增加,2024/9/12,INR,目标值,一般情况：,年龄, 70,岁,冠心病三联用药时，,以机械瓣膜的类型和位置为基础,二尖瓣,INR,至少维持在,主动脉瓣,INR,至少应维持,房颤患者服用华法林的预后部分取决于,维持在治疗范围,INR,的时间,（,TTR,）,75%,华法林抗凝注意事项,起效需,2-7,天,如需快速抗凝，可同时予肝素，,INR,达到目标范围后停用肝素,增减的剂量在,5-20%,过量后处理方案,INR3-5,，无出血，无需手术，减少剂量,INR5-9,，无出血，停药,INR9,，停药及给予口服维生素,K,急诊手术和拔牙时，可口服维生素,K1,（,2-5mg,）, INR,将在,24,小时内降低,有严重出血或华法林过量（,INR20,）时，可根据情况应用维生素,K1,（,10 mg,），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每,12,小时可重复给予维生素,K1,进口,国产,影响华法林药效的因素,药物,食物,伴随疾病,遗传因素,华法林与西药的相互影响,增强华法林抗凝作用的西药,减弱华法林抗凝作用的西药,胺碘酮,普罗帕酮,利福平,氯噻酮,奎尼丁,普萘洛尔,巴比妥类,螺内酯,红霉素,扑热息痛,口服避孕药,扑痛酮,氯霉素,吲哚美辛,雌激素,皮质激素,甲硝唑,水合氯醛,考来烯胺,消胆胺,咪康唑,异烟肼,保泰松,奥美拉唑,别嘌呤醇,西米替丁,阿司匹林,右旋甲状腺素,高剂量青霉素,二代、三代头孢菌素,华法林与中药的相互影响,增强华法林抗凝作用的中药,减弱华法林抗凝作用的中药,银杏,姜黄,人参,蒲黄,当归,莪术,西洋参,白芨,小白菊,水蛭,地榆,血余炭,甘草,肉桂,小蓟,藕节,丹参,乳香,侧柏,龙牙草,川穹,延胡索,仙鹤草,棕榈,红花,郁金,茜草,苎草,桃仁,虎杖,白茅根,槐角,益母草,荆三棱,刺儿菜,鸡血藤,赤芍,王不留行,华法林与食物的相互影响,增强华法林抗凝作用的食物,减弱华法林抗凝作用的食物,香蕉,萝卜,绿叶蔬菜,橄榄油,芒果,南瓜,西兰花,豆油,花菜,豆类,酸奶酪,鱼油,葱,青椒,动物肝脏,秋葵,大蒜,蘑菇,蛋黄,马齿苋,生姜,甜薯,海带,香菜,番茄,豌豆,紫菜,莴苣,土豆,西柚,人参,豆奶,肉、鱼,西洋参,鳄梨,胡萝卜,绿茶,固定饮食结构,如饮食结构有改变或未能进食，需更严密监测,INR,伴随疾病对华法林药效的影响,肝功能异常凝血因子合成减少，华法林作用加强,发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强,腹泻、呕吐可影响药物吸收,特殊情况下的华法林抗凝,进行具有出血风险的外科手术或诊断性操作时,没有机械心脏瓣膜或非血栓栓塞高危的患者,应考虑暂停,OAC(,使用,INR,低于治疗范围达,48 h),不用肝素过渡,机械心脏瓣膜或血栓栓塞高危的房颤患者,停用,OAC,期间，应考虑应用肝素来过渡,冠心病合并房颤患者的抗凝策略,房颤合并,CAD,的抗凝,房颤合并稳定性冠心病,房颤患者择期,PCI,房颤患者合并,ACS,注意事项,药物涂层支架只能在特殊情况下植入,(,如：长病变、小血管、糖尿病，因为在这些情况下药物涂层支架效果明显优于裸支架,),药物涂层支架植入后，三联治疗时间要长于裸支架,当华法林与氯吡格雷和,/,或阿司匹林一起联用时，必须严密监测,INR,，将,INR,控制在,酌情使用胃粘膜保护剂,特殊情况下的华法林抗凝,急性卒中或,TIA,的患者,在开始抗栓治疗前，应控制高血压,进行,CT,或磁共振成像来排除脑出血,如果存在出血，不应给予抗凝剂,在无出血的情况下，可在卒中后约,2,周开始,OAC,治疗,大面积脑梗死有转化为出血的风险，开始抗凝的时间应该推后,如不存在脑梗死或出血，应尽快考虑,OAC,治疗,华法林的优点,已有,60,余年的使用历史,价格便宜,可用,INR,检测药效,有拮抗药物,肾功能不全者可以使用,华法林的缺点,起效慢，停药可逆性慢,需定期检测,剂量反应难以预测,治疗剂量范围窄,多种药物及食物的影响,亚洲人群药效是西方人,50%,，但出血风险是其,2,倍,新型口服抗凝药（,NOAC,）,达比加群：直接凝血酶抑制剂,利伐沙班、阿哌沙班：,Xa,因子抑制剂,新型,口服抗凝药,在凝血级联反应中的治疗靶点,1.,Adapted from,Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565;,2.,Ellis DJ et al.,Circulation 2009;22:120:102935;,3.,Bousser MG et al. Lancet 2008;371:31521;,4.,Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:3319;,5.,Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:34853; 6,.,ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:34047;,7.,NCT00781391; available at ; accessed Sept 09;,10.,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951;,1,璜达肝葵钠,3,新型口服抗凝药（,NOAC,）,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,生物利用度,6%,60-80%,50%,达峰时间,3,小时,3,小时,3,小时,半衰期,12-17,小时,5-9,小时,9-14,小时,清除,80%,经肾,1/3,经肾，,2/3,经肝,25%,经肾，,75%,粪便,剂量,150mg bid,20mg qd,5mg bid,肾功能不全剂量,110mg bid,15mg qd,2.5mg bid,RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE,和,ENGAGE AF-TIMI 48,研究结果,RELY,1,、,2,ROCKET AF,3,ARISTOTLE,4,ENGAGE AF-TIMI 48,5,剂量,150 mg bid,110 mg bid,20 mg od,5 mg bid,60 mg,30 mg,TTR (mean),64%,55%,62%,68.4%,结果,(ITT,分析,),卒中或,SSE,优效,35%,(P0.001),非劣效性,10%,(P=0.29),非劣效性,12%,(P=0.12),优效,21%,(P=0.01),非劣效性,13%,(P=0.08),非劣效性,13%,(P=0.10),缺血性或未分类,优效,24%,(P=0.03),NS,11%(P=0.35),NS,6%(P=0.58),NS,8%,(P=0.42),NS,(P=0.97),劣效,41%,(P 0.001),出血性,优效,74%,(P0.001),优效,69%,(P0.001),优效,41%,(P=0.024),优效,49%,(P0.001),优效,46%,(P0.001),优效,67%,(P0.001),出血,大出血,7%(P=0.31),20%(P=0.003),4%(P=0.58),31%(P0.001),20%(P0.001),53%(P0.001),颅内,59%(P0.001),70%(P0.001),33%(P=0.02),58%(P0.001),53%(P0.001),70%(P200 ng/ml,谷浓度*高于正常上限,3,倍,谷浓度*高于正常上限,2,倍,*谷浓度：,在临近服用下次药物前测定的浓度,INR,不适合于监测达比加群酯的抗凝活性,需要常规抗凝监测,抗凝效果不可预测,狭窄的治疗窗,（,INR,范围）,缓慢起效,/,失效,药物,-,食物相互作用,药物,-,药物相互作用,华法林抵抗,频繁的剂量调整,传统的口服抗凝药,华法林,稳定、可预测的抗凝效果,不受治疗窗限制,起效迅速,无需常规抗凝监测,无食物相互作用,药物相互作用少,特异性阻断凝血途径,新型口服抗凝药物,泰毕全,新型口服抗凝药克服了华法林的固有局限,总,结,房颤患者应基于卒中,/,血栓栓塞风险进行分层治疗，抗凝药物是主要方法,适合华法林治疗患者,患者已经在服用华法林，,INR,稳定且易控制,经济原因不能接受新型抗凝药,不能接受一日两次服药（达比加群、阿哌沙班）,慢性肾功能不全,(GFR 30 ml/min),新型抗凝抗凝药克服了华法林的局限，将改变房颤抗凝治疗的临床实践,有效：疗效优于,/,不劣于华法林,安全：风险低于,/,不高于华法林,方便：不需要常规抗凝检测，药物、食物相互作用少,Thank You For Your Attention!,52,谢谢观赏,