急性早幼粒细胞白血病

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性早幼粒细胞白血病,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,APL,诊疗指南,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指,MDS,、,MPN,等）,是否为治疗相关性,(,包括肿瘤放疗、化疗,),有无重要脏器功能不全,(,主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润,(,主要指中枢神经系统白血病,CNSL,1,病史采集及重要体征,实验室,检查,骨髓细胞形态学,(,包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学,),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,细胞遗传学,t(15;17),分子学检测：,PML-RAR,(,或少见的,PLZF-RAR,、,NuMA-RAR,、,NPM-RAR,、,Stat5b,RAR,),融合基因、,FLT3-ITD,基因突变,2,实验室检查,具有典型的,APL,细胞形态学表现，细胞遗传学检查,t(15;17),阳性或分子生物学检查,PML-RAR,阳性者为典型,APL (,非典型,APL,为少见的,PLZF-RAR,、,NuMA-RAR,、,NPM-RAR,、,Statb5,RAR,等分子改变,),。,本治疗指南只适用于典型,APL,患者,。,3.,诊 断,占成人,AML 10-15%,85%,患者白细胞明显减少,凝血异常,(,出血常见，占,74%-92%,，凶险原因,),T(15,17),染色体异位,PML-RAR,融合基因（典型）,对蒽环类药物非常敏感,全反式维甲酸诱导分化,砷剂可诱导细胞凋亡,不良预后因素：,WBC10,*,109/L,多数患者可以治愈,典型,APL,具有与众不同的特点,APL,危度分级,低危,中危,高危,WBC,（,10,9,/L,）,10,10,10,PLT,（,10,9,/L,）,40,40,不定,APL,诊疗指南,第二部分 急性早幼粒细胞白血病的治疗,APL,能耐受以蒽环类为基础化疗者,*,不能耐受以蒽环类为基础化疗者,低,/,中危组,(,诱导前外周血,WBC,10 10,9,/L),高危组,(,诱导前外周血,WBC,1010,9,/L),ATRA,ATO,治疗,a,*,化疗起始时间：,低危组患者可于,ATRA,诱导,72,小时后开始，但高危组患者可考虑与,ATRA,诱导同时进行,诊断,诱导治疗,骨髓评价,初始诱导失败患者的治疗,完全缓解,巩固治疗,ATRA,ATO,巩固治疗,6,个疗程,临床研究,Allo-HSCT,诱导治疗见,APL-2,诱导治疗见,APL-3,APL-1,巩固治疗,APL,的治疗,具有典型的,APL,细胞形态学表现：,细胞遗传学检查,t,（,15,；,17,）阳性,分子生物学检查,PML-RAR,阳性,a,药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,至血液学完全缓解,*,骨髓评价一般在第,4,6,周、血细胞计数恢复后进行。,此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断,巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量,PCR,转阴）,低,/,中危组,(,诱导前外周血,WBC,10 10,9,/L),ATRA+ IDA/DNR+,ATO,a,ATRA + IDA/DNR,a,初始诱导失败,骨髓评价,*,完全缓解,巩固治疗,维持治疗见,APL-4,临床研究,Allo-HSCT,初始诱导失败,骨髓评价,*,完全缓解,ATRA,b,+ IDA 8-12mg/m,2,/d,或,DNR 45-90mg/m,2,/d3d,共,2,疗程,维持治疗见,APL-4,ATO,再诱导,Allo-HSCT,APL-2,a,诱导治疗,药物使用剂量：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,至血液学完全缓解,IDA 8-12mg/ m,2,/d,iv,第,2, 4, 6,或第,8,天,DNR 45-90mg/ m,2,/d,iv,第,2, 4, 6,或第,8,天,b,巩固治疗每一疗程：,ATRA 20mg/ m2/d,口服,14,天,APL,的治疗,诱导治疗,能耐受以蒽环类为基础化疗者,ATRA,b,+ IDA 8-12mg/m,2,/d,或,DNR 45-90mg/m,2,/d3d,共,2,疗程,巩固治疗,高危组（诱导前外周血白细胞,1010,9,/L,或,FLT3-ITD,阳性）,ATRA + ATO + IDA,或,DNR,a,ATRA + IDA,a,ATRA + DNR,(Ara-C),a,完全缓解,骨髓评价,*,初始诱导失败患者的治疗,ATRA,b,+ IDA 8-12mg/ m,2,/d,或,DNR 45-90mg/ m,2,/d 3d+ Ara-C 150mg/ m,2,/d 7d,共,2,疗程,ATRA,b,+ HHT 4mg/ m,2,/d 3d + Ara-C 1g/ m,2,q12h 3d 1,疗程,无砷剂者,含砷剂者,ATO,再诱导,Allo-HSCT,临床研究,Allo-HSCT,巩固后治疗见,APL-4,APL-3,能耐受以蒽环类为基础化疗者,APL,的治疗,诱导治疗,a,诱导治疗,药物使用剂量：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,至血液学完全缓解,IDA 8-12mg/ m,2,/d,iv,第,2, 4, 6,或第,8,天,DNR 45-90mg/ m,2,/d,iv,第,2, 4, 6,或第,8,天,Ara-c,150mg/ m,2,/d iv,第,1-7,天,b,巩固治疗每一疗程：,ATRA 20mg/ m,2,/d,口服,14,天,*,骨髓评价一般在第,4,6,周、血细胞计数恢复后进行。,此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断,巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量,PCR,转阴）,为什么要按危险度分层治疗,初始高白的,APL,患者，累积复发率高,APL93,研究中位随访,10,年发现,-,初始,WBC510,9,/ L,的患者：,10,年,CIR,达,37.9% OS 63.1%,Ades L,et al.Blood 2010;115:1690-1696,巩固化疗方案,LPA 96,与,LPA 99,比较,LPA96,和,LPA99,诱导治疗均采用,AIDA,方案（,ATRA+IDA,）,LPA96,没有根据复发危险度进行分层巩固治疗,LPA99,根据患者危险度分层，中高危患者加用,ATRA,；并加大了化疗剂量,LPA 99_Blood_2008,LPA 96,、,LPA 99,的,DFS,与,CIR,的比较,LPA99,中,5,年累计复发率（,CIR,）和无病生存率（,DFS,）分别为,11%,和,84%,。这一结果优于,LPA 96,研究的结果（,P,值分别为,0 .017,及 ）,LPA 99_Blood_2008,LPA 99,中高危患者,5,年复发率仍高！,LPA 99_Blood_2008,不同危险度患者的复发率。,5,年低、中、高危患者，累计复发率（,CIR,）分别为,3%,、,8%,、,26%,。三者间,P150mg/dL,，,PT,和,APTT,值接近正常,每日监测,DIC,直至凝血功能正常,一般不推荐白细胞分离术,应考虑停用,ATRA,，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松,(10mg bid,大于,2,周,),直至低氧血症解除,中,/,低危组患者,高危组患者,或复发患者,3,次预防性鞘内治疗,6,次预防性鞘内治疗,警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞,1010,9,/L,并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）,治疗前：心电图评估,QTc,间期延长；血电解质（,Ca,K,Mg,）和肌酐,治疗期间：维持,K,离子浓度,4mEq/dL,；维持,Mg,浓度,重新评估患者绝对,QTc,间期,500 ms,APL,支持治疗,支持治疗,注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。,蒽环类化疗毒性,APL-8,NCCN Clinical Practice Guidelines In,Oncology for APL,NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL,NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL,NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL,NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL,Thank You!,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,