心瓣膜病2

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心瓣膜病2,定义,各种原因,（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个,瓣膜的功能,或,结构,异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口,狭窄和/或关闭不全,。,瓣膜结构,2,病因,一、风湿性 最常见，约80%,发病年龄,男性,反复风湿热引起,二、非风湿性,1. 先天畸形,2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势,3. 创伤、缺血坏死等,3,流行病学,一、风湿热,国内：发病率：3264/10万,“八五”全国调查： 20/10万,番禺： 20/10万,四川农村： 62/10万,二、风心病,美国：患病率0.05,4,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖,二尖瓣 95%98% 100%,主动脉瓣 20%35% 48.5%,三尖瓣 5% 12.5%,肺动脉瓣,1% 6.5%,联合瓣膜病 20%30%,5,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis, MS）,6,一、病因和病理,（一）风心病：最常见，2040岁，女性占2/3,至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄,基本病变：瓣膜炎症粘连,隔膜型,漏斗型,瓣环及瓣下结构钙化,左房扩大，左房附壁血栓,（二）其他：先天性畸形、结缔组织病,7,二尖瓣狭窄,46,cm,（,正常）,cm,(,轻),cm,(,中),cm,(,重),8,二、病理生理,9,二、病理生理,cm,（轻） （,DM）,二尖瓣狭窄 血流受阻,LA,压增高（代偿）,1,.5,cm,（,中）,肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、,LA,增大,（,30-35,mmHg ） （,咯血）,肺动脉高压 右心肥大,（,声嘶）,右心衰竭,肺水肿,（左心衰竭）,10,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难：,最早期症状,劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,2. 咯血：,喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、,暗红色胶稠痰,3,.,咳嗽：,4,.,声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经,5,.,其他：如血栓栓塞、右心衰竭,心输出量降低症状：如疲劳,11,三、临床表现,（二）体征,1.,DM：,隆隆样，,可伴震颤,2.,S,1,亢进、,开瓣音,3,.,P,2,亢进、,Graham Stell,杂音,4,.,二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）,5,.,LA、RV,扩大：梨型心（二尖瓣型心）,6.右心衰：,L,4-5,舒张期奔马律,12,四、辅助检查,（一）超声心动图,确诊方法,（二）心电图,二尖瓣,P,波,右室肥厚,13,左室长轴切面,左室短轴切面,M,型超声,14,彩色多普勒血流,频谱多普勒,15,后前位片,左侧位片,（三）胸部,X,线：梨型心,16,五、诊断和鉴别,（一）诊断,1. 心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大,2. 中青年人或有风湿热史,3. 超声心动图,4. 排除其他原因的心尖区舒张期杂音,17,五、诊断和鉴别,（二）鉴别诊断,1. 相对性三尖瓣狭窄（肺心病）,2. 二尖瓣相对性狭窄,3. 风湿性心瓣膜炎,4.,Austin-Flint,杂音,5. 左房粘液瘤,18,六、并发症,（一）心房颤动,（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症,（三）右心衰竭：,主要死因,（四）感染性心内膜炎,（五）肺部感染：常见,（六）血栓栓塞：,2/3为脑动脉,19,七、治疗,（一）代偿期治疗,预防风湿热复发,长效青霉素120万,U/,月,预防感染性心内膜炎,避免过劳和紧张，限制钠盐摄入,（二）失代偿期治疗,洋地黄、利尿剂、扩张血管药等,并发症治疗,20,（三）介入和手术治疗,经皮球囊瓣膜成形术,适应证：,瓣膜活动度好,高龄伴有严重冠心病,严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术,妊娠伴严重呼吸困难,分离术后再狭窄者,分离术：,闭式、直视,人工瓣膜置换术：,适应证：,严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；,二窄合并二漏,21,八、预后,取决于：,1. 狭窄及心脏增大程度,2. 是否多瓣膜损害,3. 手术治疗可能性,4. 风湿活动的控制,5. 并发症的治疗,死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）、,感染性心内膜炎（8%）,22,九、预防,（一）原发性预防,防止初次发作关键是早期诊断治疗,（二）继发性预防,1. 初发风湿热而无心肌炎者，预防5年，,儿童1820岁,2. 初发风湿热且有心脏炎者，预防到25岁,3. 风湿性心瓣膜病者，预防至50岁,23,二尖瓣关闭不全,（,mitral incompetence, MI）,24,一、病因和病理,（一）慢性,1. 风心病：最常见病因，女性多见,慢性炎症导致瓣膜及腱索变形,2. 二尖瓣脱垂（,mitral valve prolapse）,瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣,叶及腱索变长，属常染色体显性遗传,3. 冠心病：,MI，,乳头肌功能不全,4. 二尖瓣环和环下区钙化,5. 其他：,IE、,先天性畸形、梗阻性心肌病等,25,一、病因和病理,（二）急性,1. 腱索断裂,2. 瓣膜毁损或破裂,3.,AMI,导致乳头肌缺血、坏死或断裂,4. 创伤损害,5. 其他：人工瓣膜损坏,26,二、病理生理,27,二、病理生理,（,SM）,二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房,LA,压增高,肺静脉压升高 肺淤血、,LA,增大,肺毛压高,肺动脉高压 右心肥大,右心衰竭,肺水肿（左心衰）,左室压力增大,左室肥大,28,二、病理生理,（一）慢性,房室容量负荷逐渐增大，左心室代偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，一旦出现，进展迅速。,（二）急性,早期左房室容量负荷迅速加大，压力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺水肿。,29,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难： 劳累性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,心源性休克（急性）,2.,心输出量降低症状：如疲劳,3,.,右心衰竭表现：,30,三、临床表现,（二）体征,1.二尖瓣区收缩期杂音：,传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）,2.,收缩中晚期喀喇音,（二尖瓣脱垂）,3,.,S1,减弱、,P2,亢进，心尖部可闻及,S3,4,.,心脏扩大，向左下移位,5,.,抬举样心尖搏动,6. 右心衰表现：,L3-4,舒张期奔马律,31,四、辅助检查,（一）超声心动图：确诊方法,轻：,8,cm2,二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房,M,超呈“吊床样”波形,腱索断裂：呈连枷样改变,（二）心电图：窦性心动过速、,LA、LV,增大,（三）胸部,X,线：急性；慢性,（四）放射性核素心室造影,（五）左心室造影,32,二尖瓣关闭不全,四腔心切面,33,34,五、诊断和鉴别,（一）诊断,1. 二尖瓣区典型收缩期杂音,2. 左房左室扩大（慢性）,3. 结合临床（如起病缓急、年龄、左,房增大与否）以确定病因,4. 超声心动图确诊,35,五、诊断和鉴别,（二）鉴别诊断,心尖区收缩期杂音鉴别：,1. 三尖瓣关闭不全,不向腋下传导；吸气时 ；颈,V,搏动,2. 室间隔缺损,3. 主、肺动脉瓣狭窄,36,六、并发症,（一）慢性,与二窄相似，较迟出现,二尖瓣脱垂者尚有,猝死,（二）急性,较快出现左心衰,37,七、治疗,内科治疗, 避免过劳和紧张，预防感染,预防溶血性链球菌感染,、感染性心内膜炎, 血管扩张剂：常用,ACEI,急性,MI,，术前用硝普钠和主,A,内气囊反搏, 利尿剂, 洋地黄类, 抗凝,外科治疗 瓣膜置换术和修补术,38,八、预后,慢性关闭不全代偿期长，可达20年，,一旦失代偿，急剧变化，死亡率高,急性者多早死于左心衰,39,主动脉瓣关闭不全,（,Aortic incompetence, AI）,40,一、病因和病理,（一）慢性,1. 瓣膜损害：,风心病：最常见,感染性心内膜炎,先天性畸形：二叶主动脉瓣,室间隔缺损伴一叶瓣脱垂,主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性,强直性脊柱炎,2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、,Marfan,综合征、升主动脉粥样硬化,41,一、病因和病理,（二）急性,1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎,主动脉瓣术后裂开,外伤,2. 升主动脉急性扩张：,升主动脉夹层分离,Marfan,综合征、,升主动脉粥样硬化,42,二、病理生理,43,二、病理生理,（,DM）,舒张期血液返流到左心室,LVEDV,LVEDP,舒张压,脉压,左室肥大,LA,压,肺毛压,肺静脉压,肺水肿（左心衰）,周围血管征：,水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音,Duroziez,征,De-Musset,征,44,三、临床表现,（一）症状,1. 胸痛（心绞痛60%）,2.,心悸、气促,3,.,其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕,4,.,晚期左心功能不全,45,三、临床表现,（二）体征,1.,心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，,靴型心,2. 主动脉瓣区舒张期杂音,3,.,Austin Flint,杂音,4,. 周围血管征（慢性）：,水冲脉、毛细血管搏动征,枪击音、,Duroziez,征,De-Musset,征,5,.,急性者脉压常不大,46,四、辅助检查,（一）超声心动图,确诊和判断病因，判断返流程度,47,四、辅助检查,（二）心电图,（三）胸部,X,线,慢性：主动脉型心,急性：心界正常或肺淤血,（四）放射性核素心室造影,（五）主动脉造影,（六）核磁共振显像,48,五、诊断和鉴别,1. 主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征,2. 超声心动图,多谱勒超声意义大,3. 应与,Graham Steell,杂音鉴别,49,六、并发症,（一）感染性心内膜炎较常见,（二）心力衰竭,（三）心律失常：室性,七、预后,取决于病因、返流程度、并发症,50,八、治疗,内科治疗, 避免过劳和紧张，预防感染,预防链球菌感染、感染性心内膜炎, 血管扩张剂, 利尿剂, 洋地黄类, 抗凝,外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）,51,主动脉瓣狭窄,（,Aortic Stenosis, AS）,52,一、病因和病理,（一）风心病： 无单纯性,瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限,主动脉瓣狭窄,53,一、病因和病理,（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，,二叶瓣占半数，继发增厚、钙化,常见原因,（三）老年人退行性主动脉瓣钙化,常见于65岁老年人,常伴二尖瓣环钙化,54,二、病理生理,55,二、病理生理,瓣口狭窄 左室收缩加强,阻力,提高跨瓣压力阶差,LVEDP,左室肥大，,LA,代偿收缩,维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4,心输出量,心肌缺氧症,心肌耗氧,心肌供氧,56,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难,2. 心绞痛 60%,3,.,晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，,多发生于直立、运动中或运动后即刻,4,.,其他：急性肺水肿、猝死,57,三、临床表现,（二）体征,1.,心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动,2. 主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤,3,.,主动脉瓣区,S2，,反常分裂,4,.,收缩压,，脉压,58,四、辅助检查,（一）超声心动图,确诊病因和判断狭窄程度,59,四、辅助检查,（二）心电图,（三）胸部,X,线,（四）心导管检查,左室与主,A,的压力阶差,可准确鉴别狭窄程度,平均压差, 50mmHg,为重度狭窄,60,五、诊断和鉴别,（一）主动脉瓣区典型收缩期杂音,（二）收缩期震颤,（三）超声心动图可确诊和鉴别病因,（四）病因诊断,1.,风心,2. 先心,3. 老年人退行性主,A,瓣钙化,61,六、并发症,（一）心力衰竭,（二）感染性心内膜炎 较常见,（三）心律失常 房颤，传导阻滞等,（四）心脏性猝死,（五）体循环栓塞,（六）胃肠道出血,62,七、预后,取决于：狭窄程度,发展速度,有无冠心病,有无心绞痛晕厥,心力衰竭,63,八、治疗,内科治疗,无症状者，保守治疗,心绞痛可对症治疗,外科治疗,有症状者，如心绞痛、晕厥或黑蒙、,心力衰竭均为手术适应证,64,多瓣膜病,一、病因：一种疾病或不同疾病损害几个瓣,膜；由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。,二、常见组合：,MS+AI,MS+AS,AS+MI,AI+MI,MS+TI,或,PI,65,多瓣膜病,三、病理生理：使病情加重,四、对体征上的影响：,较严重病变的瓣膜体征更为明显，,严重损害掩盖轻损害，导致漏诊,五、诊断和鉴别诊断：听诊+超声,六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理,66,THANK YOU,67,谢谢大家！,