康复医学概论神经电生理评定

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,康复医学概论神经电生理评定,第三章 康复医学评定,第六节 神经电生理评定,一、概述,神经、肌肉为可兴奋组织在正常活动时,都伴随着生物电的变化，在神经、肌肉病,变、损伤中都可记录到特征性的电位改变,因此在临床上，常用神经电生理学方法,来诊断与评定疾病的程度乃至康复过程,二、肌电图检查,肌电图（EMG）是研究或检测肌肉生物电活,动，借以判断神经肌肉系统机能及形态学变,化，并有助于神经肌肉系统的研究或提供临床,诊断的工具,整个运动系统，包括上运动神经元、下运动,神经元、神经肌肉接头及肌肉各个环节的损害,均能导致肌电图的改变,肌电图主要是检查下运动单位的电生理状况,肌电的,观察记录方法：,记录肌电与神经传导的常用仪器是,肌电图仪，它主要有放大器、显示器、,记录仪、监听器、刺激器及各种附件,（电极等）组成,（一）肌电图的基本参数,1、时限,这是最有诊断价值的指标。测定方法是从电位偏离,基线起到恢复至基线的整个时间，一般为几毫秒至数,十毫秒。温度对时限的影响不明显，而不同年龄、不,同肌肉的时限数值差异较大,2、波幅,波幅是亚运动单位肌纤维兴奋时动作电位幅度的总,和，通常测定其峰峰值，单位为mV或V,波幅的大小受电极的类型、电极位置等因素影响，,与年龄有密切关系,肌肉平均波幅的大小对诊断有一定参考价值,3、波形与相数,位相测定是以电位从离开基线再回到基线的次数来计算的,峰指每次电位转向幅度超过20V为一峰，不论其是否过零线,正常运动单位电位通常为单相、双相、三相波，共占80左,右，五相以上称为多相电位，正常肌肉多相电位多在510,多相电位与多峰电位意义相同，均表示运动单位的时间分散,（二）肌电图检测的三个步骤,1、肌肉静息状态时检查,令患者放松，此时应无电位产生，显示器上,为一直线，插入针电极后可观察,插入电位（插入针电极时引起的电位变化）,观察其振幅、时限，有无继发性影响如纤颤,电位、正相电位等,静息电位,观察肌肉在不收缩时是否有异常自发电活动,电极要插入肌肉的不同方向，每个方向可分,三种不同深度进针，以更详细观察受检肌肉,的全貌,2、轻收缩状态时检查,令患者轻微收缩所要检查的肌肉，此时,主要测定运动单位电位的时限、波幅、波,形，通常每块肌肉测定20个电位，这就要,求经常变换电极的位置,3、大力收缩状态时检查,令患者大力收缩所要检查的肌肉，以观,察运动单位电位的数量、波幅及持续放电,能力,（三）正常肌电图,1、插入电位,针电极插入肌肉机械性刺激肌肉纤维，可产生一个电位爆发，,时限平均为,插入电位与神经支配无关，针极移动一旦停止，电位即消失,插入电位的诊断意义不大，在失神经和炎症情况下，插入电,位增大增宽，插入电位消失则为肌肉坏死的征象,2、终板电位,在终板区进行记录，正常肌肉可出现二种自发电活动，称终,板电位和终板噪声,终板电位呈单相或双相（先呈负相，这可与纤颤电位相鉴别），,波幅可达250V，时限15ms,终板噪声的特点是基线的不规则变动,终板电位是自然生理现象，可在完全正常的肌肉中见到，故,无诊断价值，重要的是要与纤颤电位相鉴别,3、正常运动单位电位,单个运动单位电位,正常肌肉作轻度,收缩时可出现单个,运动单位电位，它,记录的是一个前角,运动细胞及其所支,配的一组肌纤维产,生的电位总和,4、多个运动单位电位,骨胳肌作中度收缩，产生了不完全强直收缩,多个运动单位电位常呈混合相,如骨胳肌作最大收缩时，肌肉呈完全强直收,缩，此时全部运动单位收缩，肌电呈干扰电位,（四）异常肌电图,1、肌肉放松状态时异常肌电图,插入电位的异常：,插入电位延长：针电极插入时，可诱发各种,类型的较长时间的反复放电。如纤颤电位、正,相电位、束颤电位或肌强直电位组成，有时单,独，有时为几种同时出现,插入电位可减弱或消失：重症进行性脊肌萎,缩症、废用性肌萎缩、肌肉纤维化以及肌纤维,兴奋性降低时,纤颤电位：,纤颤电位为失神经支配下单肌纤维的动作电位,波形可为单相、双相或三相，以双相多见,起始第一相常为正相，随后是一负相，时限范,围在15ms左右，波幅一般为20200V,纤颤电位的临床意义：凡下运动神经元损伤、,肌纤维失神经支配均可产生纤颤电位，如前角病,变、神经丛、神经根、周围神经病变等,肌原性病变亦可出现纤颤电位，此时须结合病,史及肌电图其它指标方可作出诊断,正相电位：,正相电位常与纤颤电位伴发，波形特点为双,相，呈“V”字形，起始为一正相，之后为一,时限较宽、波幅较低的负向，时限10100ms,正相电位的临床意义同纤颤电位，为失神经,支配的肌纤维变性的指标，纤颤电位出现往往,较正相电位为早，肌原性疾病也偶见正相电位,束颤电位：,束颤时肉眼可见，束颤电位是一组运动单位,电位的自发放电，可为各种位相,波幅一般2mV，时限210ms，部分达20ms,束颤电位起源可能与脊髓前角细胞兴奋性升,高或因病变刺激周围神经根、丛、干时的轴突,反射有关,束颤电位可见于正常人，但多在前角细胞病,变、神经根病变、嵌压性神经病等下运动神经,元病变时出现,肌强直电位：,强直电位是插入或移动电极后出现的节律,性放电，持续相当一段时间，波形可由正相,电位、纤颤电位等组成,肌强直电位发生原理尚不明确,肌强直电位见于先天性肌强直、萎缩性肌,强直、副肌强直患者，也可见于高钾型周期,性麻痹、多发性肌炎等症等,2、异常运动单位电位,时限的异常：,运动单位电位时限小于正常值的20时，即,表示运动单位电位的时限缩短。主要见于肌原,性损害，其原因系患者运动单元不同程度的肌,纤维丧失所致,时限大于正常值的20，即表示运动单位电,位时限增宽。主要见于下运动神经元病变,波幅的异常：,运动单位电位的波幅的诊断意义不如时限，,常结合时限的改变作出诊断，波幅增高提示神,经原性受损，波幅降低提示肌原性受损，但在神经损伤早期，神经再生初期波幅也可降低,在神经损伤或神经吻合术后至少一个月以,上，可出现再生电位。其表现为波幅达4mv以,上，时程稍宽，表示肌肉重新获得神经支配，,预后良好,波形的异常：,主要为多相电位增多，位相超过5相以上甚,至达数十相,多相电位增多可见于神经原性受损和肌源性,受损,其产生原因为当神经或肌纤维损伤后末梢神,经或肌纤维的兴奋及传导呈现时间差异，参加,收缩的肌纤维不同步所致,多相电位的增多要结合时限和波幅改变方可,作出正确诊断,3、大力收缩时异常改变,下运动神经元病变，大力收缩时运动单位电位,数量可减少，根据病变程度不同，可表现为混合,相或单纯相、波幅增高,上运动神经元病变，大力收缩也可引起运动单,位电位数量减少，这需结合肌电图其它改变（如,自发电位、运动单位电位时限）才能作出诊断,肌原性受损者，大力收缩时运动单位电位数量,常呈反常增加，可为干扰相，电位数量有时甚至,较正常人为多，故又被称为“病理干扰相”,（五）,肌电图在康复医学中的应用,1、,确定神经肌肉有无损伤及损伤部位,2、,作为临床康复评定的指标,3、用于肌肉的协调与疲劳程度的分析,三、神经传导速度检查,神经传导速度测定是用于研究与判断周,围神经的运动或感觉兴奋传导功能,常用表面电极刺激与引导,方便无创，易为患者接受,（一）运动神经传导速度（MCV）测定,1、,运动神经传导速度测定原理,如图中分别在A与B点刺激，在肌肉中记录，以,两点之间的距离除以两点刺激的潜伏期之差，即,为两点之间的传导速度,2、电极,记录电极可用两种电极，皮肤表面电极或同,心针电极,接地线可用金属片或金属条，浸以盐水，固,定于刺激电极和记录电极之间,刺激电极为两个相隔23cm的特制圆盘，分,别为正负极用于刺激周围神经，正极置神经近,端，负极置于神经远端（靠近记录电极）,3、测定和分析方法,患者取卧位（测定上肢可取坐位），安置地,线，记录电极放在所测定神经支配的肌肉上，,准确选择刺激电极的位置，然后给予电刺激,首先用较小刺激量，然后逐渐加大刺激量至,超强刺激（引起最大肌肉动作电位的强度再增,加2030量）可得到正负两相的肌肉动作,电位,（二）感觉神经传导速度（SCV）测定,1、电极,刺激电极为环形皮肤电极，套在手指,或脚趾未端,记录电极可采用皮肤电极或针电极,2、测定和分析方法,顺向法：刺激感觉神经远端，在神经干近端,记录,逆向法：此法与运动神经传导速度测定方法,相同，即刺激神经干，在肢体远端记录,目前多采用顺向法,检查时，将环形电极套在手指或脚趾未端，,阴极应放在阳极的近体侧，两环间距20mm，用,超强刺激，在神经干记录波形，可用平均叠加,技术使波形更加清晰,3、,神经传导速度检查结果分析,无论是运动或感觉神经损伤，髓鞘损伤的病,变主要表现为神经传导速度减慢，快纤维比慢,纤维更明显,轴突损伤的病变主要表现为反应波的波幅降,低，也可通过反应波的面积计算加以区别,另外，神经传导速度受被试者年龄、性别以,及不同的神经、节段的影响,因温度对神经传导速度影响较大，故肢体温,度低时应先予以升温,四、神经反射检查,（一）H 反射,H反射的名称来自其发现者的名字,Hoffmann，故也称Hoffmann反射,1、原理,电刺激胫后神经引起其支配腓肠肌的诱发电位称为M,波（是直接刺激传出运动神经纤维的反应），此后经,过一定的潜伏期又出现第二个诱发电位称H波（是通过,刺激I,A,类传入纤维，冲动进入脊髓后产生的反射性肌,肉收缩）,H反射为低阈值反射，由于I,A,类传入纤维是最粗且兴,奋性最高的纤维，故用弱电流刺激胫后神经，I,A,类传,入纤维先兴奋出现H波，随刺激量逐渐增强H波波幅也,逐渐增大，达一定水平后再增加刺激量，使传出运动,神经纤维兴奋诱发M波，M波随增加的刺激量逐渐增,大，此时H 波波幅开始减低，达超强刺激时H波消失M,波波幅达最高,2、检测方法,刺激电极置腘部胫后神经上，记录电极置腓肠肌内侧,头肌腹，无关电极置于肌腱，地线置刺激电极与记录电,极之间,患者取俯卧位，足踝下放一枕头使腓肠肌轻度牵张，,H波易出现,电刺激时限为lms，每次刺激间隔3s,3、临床意义,H反射是脊髓的单突触反射，它可代表脊,髓前角运动神经元的兴奋性,上运动神经元病变时，H 反射亢进，潜,伏期缩短、波幅增高，H/M 比值升高，这,是上运动神经元病变时诊断的重要的电生,理指标之一,酒精中毒、糖尿病等周围神经病变潜伏,期会延长,（二）,F,反应,(,或,F,波,),F,波最初是由足部小肌肉,(the small,muscles of the feet),测得，故而得名,F,波几乎可在任何神经上诱发,1、原理,F,反应是运动神经纤维兴奋的逆向冲动,传入相应的脊髓前角细胞, 再直接或间接,地经过中间神经元或树突网而兴奋其他前,角细胞，然后冲动再经其运动纤维传出，,到达所支配的肌肉，而后出现的第二次反,应（即 F 反应）,F反应并非节段性反射，是一种多突触,反射,2、检测方法,全身各部肌肉均可检测 F 反应,表面刺激电极的阴极置于受检神经干的近端，,阳极旁离神经干或在远端，以避免“回返放电”,发生阳极阻断,剌激需超强剌激，因为低强刺激只能兴奋I,A,类传入纤维，而不能引出 F 波,记录电极置于所检测肌肉的肌腹上，参考电,极置于该肌的肌腱附近，地线置于剌激与记录,电极之间,3、,临床应用,主要有助于对多种周围神经病损(如遗传性或遗传代,谢性、营养代谢性、感染过敏性等周围神经病变)的定,位，F 反应与 H 反射配合还可以分辨周围神经病损侵,犯哪一类(感觉或运动) 纤维，以及其中哪一型纤维更,多受累,与 SCV 和MCV 结合可进一步分辩周围神经近段或远,段病损,可用于嵌压综合征的诊断，以及颈部和腰椎神经根受,压时，刺激相应神经检测F 反应，配合神经传导速度测,定可协助病变定位,F 波还可作为衡量脊髓前角运动细胞兴奋性的指标,五、诱发电位检查,广义的诱发电位定义为：凡是外加一特,定的刺激，作用于感觉系统或脑与脊髓的,某一部位，在给于刺激或除去刺激时引发,的可测出的任何电位变化,随着电子计算机的应用对诱发电位研究,非常深入，现已普遍应用于临床诊断与实,验室研究,（一）诱发电位的分类,诱发电位有多种分类方法, 为临床实用起,见, 一般将诱发电位分为两大类:,外源性的与感觉或运动功能有关的剌激相,关电位,内源性的与认知功能有关的事件相关电位,1、外源性剌激相关诱发电位,感觉诱发电位,如躯体感觉诱发电位、听觉诱发电位、,视觉诱发电位、嗅觉诱发电位、味觉诱发,电位等,运动诱发电位,根据采用的剌激器的不同分为电剌激运,动诱发电位和磁剌激运动诱发电位,2、内源性事件相关电位,指受试者在接受刺激（包括：声、光、电），,以至缺失刺激产生的有主观活动参与辨认某类事,物或准备某种行动而伴有的脑电位变化,它包括N1、N2、P3（P300）、P4、等成分的一,群电位与人的认知有关,一般认为内源性事件相关电位与注意、识别、,期待、比较、判断、记忆和决断等较高级认知功,能有关,（二）,诱发电位在康复,医学中的应用,1、,作为诊断手段,可以诊断相应神经通路及其中枢部位的功能,是否正常，确定病变部位。也可大致分辨出是,以髓鞘病变为主还是以轴索病变为主的神经功,能障碍，前者主要表现为传导时间延长，而后,者主要表现为振幅下降,2、作为预后的依据,昏迷而有脑干听觉诱发电位消失者表示脑干,损害，预后不良,3、,作为疗效评定的参考,诱发电位的指标是定量的，且相对比较,恒定，尤其是潜伏期,它与病理和临床的轻重程度相平行，因,此可以作为临床用药、康复治疗效果评定,的比较可靠的定量指标,4、,作为手术中的监护手段,在手术治疗中经常测定相应的诱发电位，,及时纠正与改变,手术方案，以免造成不可逆,的损害,临床常用于脑与脊髓等神经系统手术过程,的监护,5、,可作为判断婴幼儿智力发育，老年性痴呆,诊断的客观参考指标,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,