呼吸疾病的全科医学处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病的全科医学处理,张 渊 医师,全科医学科,1,学习要点,掌握,常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指导,熟悉,呼吸疾病三级预防的概念,了解,常见,呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的,2,呼吸疾病,需要全科医学服务,3,一、流行病学调查,我国卫生部,2006,年统计，,在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第,四,位，在农村占第,一,位,4,慢性阻塞性肺病,-1,Chronic Obstructive Pulmonary Disease -,（,COPD）,COPD,是世界范围内的健康问题,高流行性,高患病率,高死亡率,高费用,5,慢性阻塞性肺病,-2,近年来我国北部和中部地区农村,102230,成年人调查，（,15,岁以上）患病率为3.17%,城市,7.98%,，农村,16.7%,上海地区，老年人,COPD,患病率,12.11%,，其中女性,6.47%,，男性,18.94%,6,慢性阻塞性肺病,-3,在美国，,COPD,死亡率从,1965,年至,1998,年,30,多年间增加了,163%,在世界，,COPD,居当前疾病死亡原因的第,四,位；,2000,年全球死于,COPD,患者达,270,万,世界银行,/,世界卫生组织，至,2020,年，,COPD,将成为世界疾病经济负担的第,五,位,7,支气管哮喘,我国，支气管哮喘患病率为,1%,4%,，估计全国患者为1000万2000万,美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年,5000,例以上患者死亡与哮喘有关,世界范围内，支气管哮喘患病率,5,10,8,呼吸道感染,上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等,美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的,20,下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎,9,肺结核,我国是世界上结核负担最重的22个国家之一,我国,2000,年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为,367/10,万人口，其中“菌阳”患病率为1,60/10,万人口,每年约有,13,万患者死亡,结核菌的耐药率高，初始耐药率,18.6%,，继发耐药率4,6.5%,10,肺癌,在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第,一,位,全世界每年有,138万,肺癌新病例，每年有,98.9万,人死于肺癌,我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口,11,其他,肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染,日趋增多,2002,2003,传染性非典型性肺炎,（,SARS),近年 高致病性禽流感病毒性肺炎,H1N1,甲型流行性感冒,12,呼吸道疾病的传染性,某些呼吸疾病有传染性,如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（,SARS,病毒、肺鼠疫、炭疽等）,大多数,呼吸疾病为,非,传染性,13,二、呼吸疾病的流行病学特征,人群分布,地区分布,季节分布,14,1. 人群分布,支气管哮喘患病率儿童高于成人,我国五大城市抽样调查，,13,14,岁的学生哮喘患病率为,3,5,慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年,气胸发病呈,20,40,岁（胸膜下肺大疱）及,40,岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）,15,2. 地区分布,肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）,肺癌的患病率城市高于农村,COPD,的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市,16,3. 季节分布,慢性支气管炎、,COPD,和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作,吸入型哮喘，春秋季好发；,感染型哮喘，冬季好发,17,三、呼吸疾病 需要全科医学服务,美、英、加拿大医疗门诊调查：,全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中,前三位,是呼吸系统疾病或症状,18,全科医学服务的范围,-1,对呼吸疾病的诊治,(Treatment),对呼吸疾病的预防,(Prevention),对呼吸疾病的康复,(Rehabilitation),19,全科医学服务的范围,-2,急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等,慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、,COPD,等,提供持续的,(continue),、综合性,(comprehensive),的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进,20,全科医学服务的范围,-3,提供预测性服务,预防、阻止疾病在社区的流行,21,tips,适时了解病人个人、家庭的背景情况：,职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等,全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响,Ex:,戒烟宣传、哮喘家谱调查,新医学模式,生物心理社会,22,全科医师在呼吸疾病预防中的作用,23,一、常见呼吸疾病的危险因素,1. 吸烟,2. 大气污染,3. 病原微生物,4. 过敏因素,5. 遗传,6. 药物,7. 基础疾病,8. 其他,24,吸烟（,1,）,烟雾中有3000多种化学物质,500多种有害物质,40多种致癌物,25,吸烟（,2,）,烟雾中主要有害物质,尼古丁,一氧化碳,致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺,刺激性化合物 氰化氢、甲醛等,有害金属 砷、汞等,26,吸烟（,3,）,与吸烟相关的呼吸疾病：,肺癌,男性,80,90,女性,19.3%,40,与吸烟有关,被动吸烟肺癌危险性增加,50,慢性支气管炎,肺气肿,慢性阻塞性肺病,27,大气污染,家庭环境,烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧,大气环境,汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等,28,病原微生物（,1,）,上呼吸道感染 病毒为主,下呼吸道感染 细菌为主,病原体变迁,耐药菌,29,病原微生物（,2,）,社区获得性肺炎,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等,医院获得性肺炎,多见,革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染,30,过敏因素,吸入性物质,尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等,非吸入性物质,鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂,31,遗传,支气管哮喘,肺癌,囊性纤维化 等,32,药物,药源性肺病,（,drug-induced lung diseases- DILD,）,药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、,胆碱酯酶抑制剂、,ACEI,类、胺碘,酮、一些抗代谢类药物如白消安、,环磷酰胺、博莱霉素等,33,基础疾病,糖尿病,心力衰竭,肿瘤化疗,器官移植,激素治疗,艾滋病,34,其它,饮食与营养,电离辐射,职业接触,原因不明,特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症,35,二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责,以预防为导向,36,呼吸疾病的一级预防,定义,致病因子存在，尚未造成病理损,害,又称,病因预防,健康教育,宣传戒烟,疫苗注射,预防呼吸道感染的,37,呼吸疾病的二级预防,定义,致病因子已对机体造成病理损害，,但尚未出现明显的临床表现。,又称,临床前期预防,需,早诊断 早治疗,呼吸系统需要,筛查,的主要疾病：,慢性阻塞性肺病,隐匿性支气管哮喘,肺结核,肺癌,38,呼吸疾病的三级预防,定义,诊断已明确，治疗目的在于减少合,并症和后遗症的发生,又称,临床预防或发病后预防,综合治疗,对象,慢性病患者，如,COPD,、哮喘、特发,性肺间质纤维化,问题,6,39,全科医师在呼吸疾病诊治中的作用,40,一、常见呼吸疾病症状的判断,慢性咳嗽,肺性胸痛,呼吸困难,咯血,41,1. 慢性咳嗽,定义,咳嗽持续,8,周以上,病因,感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等,42,1. 慢性咳嗽,识别咳嗽的不同特征,何时开始咳嗽？,日间重还是夜间重？,多痰或干咳？,痰液的性状？,43,1.,慢性咳嗽,体征意义：,咽充血,两肺弥漫性吸气性湿罗音,呼气性哮鸣音,散在湿罗音咳嗽后改变,固定的局限性湿罗音,44,2. 肺性胸痛,病史询问,胸痛,疼痛的性质,疼痛的部位，是否向他处放射,疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发,疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等,45,2. 肺性胸痛,病史询问：,疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等,伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难,46,2. 肺性胸痛,体检,细致、全面,血压、呼吸、心率、脉搏,局部触诊,皮肤检查,腹部检查,47,2. 肺性胸痛,胸痛的常见原因：,胸膜炎、肺炎、肿瘤、,肺栓塞,、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、,心肌梗死,、心包炎、,主动脉夹层分离,、肥厚性心肌病、带状疱疹等等,48,3 .呼吸困难,一种呼吸费力或呼吸不适的感觉,感觉,情感,认知,多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难,49,3. 呼吸困难,呼吸困难的常见疾病：,哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症,50,3 .呼吸困难,病史询问：,突起还是渐起？,年龄,缓解和恶化的特点,发生于休息时抑或活动时？,活动程度,51,3 .呼吸困难,体检,细致、全面,呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度,气管有无偏移，呼吸运动是否对称,有无呼吸音的减弱、消失及啰音,血压和心脏检查,肢体水肿,52,呼吸困难程度,-,美国医学研究改革委员会,级别,程度,临床特征,0,无,除了激烈运动，日常活动无呼吸困难,1,轻,平地急走，或上小坡时出现呼吸困难,2,中,平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息,3,重,平地行走100码或几分钟必须停下休息,4,极重,不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难,53,问题10,咯血的定义？在何种情况下需要把咯血病人立即转诊或安排住院？,54,4. 咯血,定义,喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出,病因,炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等,55,4. 咯血,病史询问,咯血的病程,咯血量,发病年龄,伴随症状,tips,24,小时咯血,50ml,急诊或住院,56,4. 咯血,体检,细致、全面,肺部检查,心脏检查,浅表淋巴结,全身皮肤粘膜,注意血压、脉搏、呼吸和心率,57,掌握扎实的临床基本功,详细采集病史细致体格检查,避免撒网式检查,58,二、转诊或住院的考虑,健康的“守门人”,59,呼吸疾病需要会诊或转诊者（,1,）,特殊检查,诊断不明的患者,疗效不佳的患者,危重患者,60,呼吸疾病需要会诊或转诊者（,2,）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者,原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,61,呼吸疾病需要会诊或转诊者（,3,）,不明原因的呼吸困难,除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,62,三、随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督,治疗方案,观察病情发展的情况，如肺功能的定期检查,评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性,63,全科医师在呼吸疾病康复中的作用,64,一、生活方面的指导,饮食指导,戒烟指导,心理指导,旅行指导,65,饮食指导,保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物,多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物,适当补充抗氧化药物：维生素,E,、维生素,C,、,N,乙酰半胱氨酸等,哮喘患者，严禁摄入过敏食物,66,戒烟指导,吸烟对机体损害的个体差异,吸烟的危害需长时间才能显现,吸烟对机体的损害是不可逆的,被动吸烟的危害可能更大,方法：,伐尼克兰,、,尼古丁,替代方法、戒烟口香糖、耳穴法等,67,心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、,焦虑、恐惧,心理疏导,药物治疗,建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,68,旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行,哮喘病人外出应随身携带平喘药,69,二、病人教育,药物的选择,认识所患的疾病,了解相应的治疗措施,了解所用药物的主要毒副作用,了解随访的内容,学会紧急状况下的简单处理,70,三、康复治疗指导,-1,呼吸生理治疗 咳嗽咳痰训练,氧疗,改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促、改善精神症状，延长生存时间,慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留,故,低,浓度,(13,15,个小时,),71,家庭氧疗的指征,（1） 呼吸室内空气时,PaO,2,55mmHg,或,SaO288%,（2）,肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积,55%,），且,PaO,2,：5659mmHg,或,SaO289%,；运动时,SaO285%,（3）,睡眠呼吸暂停综合征,72,三、康复治疗指导,-2,家庭雾化吸入,适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难者,行为疗法,放松技巧、静坐，有助于缓解精神紧张,73,三、康复治疗指导,-3,运动训练,1,）,全身运动,有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳,等,靶心率,=,（,220-,年龄）, 70%85%,每次,30,分钟，每周,150,分钟,2,）,呼吸肌锻炼,腹式呼吸、缩唇呼吸,74,腹式呼吸,取半卧位（最适合）或坐位、卧位，两膝半屈（或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。,每天进行,2,3,次练习，每次,5,20,分钟（具体视病人情况而定）。,注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯。,75,缩唇呼吸,以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为,1,：,2,或,1,：,3,。,要尽量做到深吸慢呼，每次,5,20,分钟，每天,2,3,次（具体视病人情况而定）。,76,小 结,77,小结-1,呼吸疾病是常见病和多发病，严重威胁人们的健康和生命,呼吸疾病的诱发因素很多，只有我们了解并避免或去除相关的危险因素，才可能预防其发生或改善预后,呼吸疾病的预防应按疾病或病期的特点开展,要对常见呼吸系统相关的症状和体征作出正确的判断需要细致、全面有重点的询问病史和体格检查,78,小结-2,要做好健康的“守门人”，全科医生必须熟悉并掌握常见呼吸疾病的转,/,会诊指征,呼吸疾病的康复指导不仅包括对病人的具体康复治疗指导，还包括了病人教育及对其生活方面的指导,79,谢谢！,80,