吸入麻醉李辉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,吸入麻醉李辉,吸入麻醉概述,吸入全身麻醉作用机制,理解吸入麻醉相关几个重要概念,吸入麻醉药代动力学,概述,吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸入，抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的麻醉方法,使用最早的全身麻醉方法，,1846,年,10,月,16,日，乙醚麻醉,可控、安全、有效、体内代谢分解少,方式多样：开放吸入、,低流量麻醉,、循环紧闭麻醉,理想的吸入麻醉药,麻醉作用可逆，无蓄积,安全范围广,麻醉作用强，可使用低浓度,诱导及清醒迅速、舒适、平稳,化学性质稳定，与其他药物接触不产生毒性物质,体内代谢率低，代谢产物无毒性,无燃烧爆炸性,产生良好的肌肉松弛,能抑制不良的自主神经反射,有松弛支气管作用,无臭味，对呼吸道无刺激作用,对呼吸、循环抑制轻,不增加心肌对儿茶酚胺的应激性,对肝肾无毒性,无依赖性及成瘾性,无致癌及致畸性,理想的吸入麻醉药,吸入全麻的作用机制,目前假说较多，确切机制尚未完全阐明,吸入麻醉药结构的多样性，说明麻醉药并非作用于单一特定的受体部位（中枢、脊髓、外周神经）,吸入麻醉剂与静脉麻醉剂、局麻药之间可能存在重叠,吸入麻醉药最终作用部位，可能是特定神经元的膜蛋白,印象：吸入麻醉药抑制神经系统的兴奋性，强化神经系统的抑制性,最小肺泡气有效浓度,(MAC),定义：在一个大气压下，,50,的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。,当吸入麻醉药达以上时就具有很好的意识消失和遗忘作用，因此建议临床应用时应达到以上,半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50),半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50)是指50%患者对简单指令能睁眼时的肺泡气吸入麻醉药浓度，可视为患者苏醒时脑内麻醉药分压，大约为1/4-1/3MAC。,MACBAR,MACBAR是指阻滞自主神经反应时的肺泡气吸入麻醉药浓度，相当于。七氟烷的MACBAR为。,MAC特点,为效价强度，,镇痛,ED,50,可反复、频繁、精确测定，,反映脑内分压,量效曲线陡，,1.3 MAC,ED,95,，常用,各吸入全麻药入,MAC,“,相加”,种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及,PaCO,2,和,PaO,2,的轻度变化,均不影响,MAC,而年龄、妊娠、体温、联合用药等影响之,MAC用途,1.,反映脑内全麻药分压,2.,比较吸入全麻药的强度,3.,了解药物相互作用,4.,可定出,“,清醒,MAC,”,、,“,气管插管,MAC,”,5.,计算药物的安全界限,：,通过测定呼吸、循环抑制的,MAC,，除以镇痛,MAC,即得,MAC的影响因素,种属、刺激种类、酸碱状态、麻醉时程，性别，,PH,等对,MAC,无明显影响；,使,MAC,上升的因素：,体温高,(,不大于,42),； 高钠；,CA,上升；长期嗜酒；,使,MAC,下降的因素,：体温低；低钠；妊娠；低,O2,；低,Bp,；老年人；,CA,下降；术前服镇静药；术前大量饮酒；某些药物；,0.65MAC,1.0MAC,MAC,awake,ED,95,2MAC,恩氟烷,1.09,1.68,0.67,2.20,3.36,异氟烷,0.75,1.16,0.46,1.51,2.32,氧化亚氮,65.0,101.0,41.0,131.0,202.0,七氟烷,1.11,1.71,0.68,2.22,3.42,常用麻醉药的,MAC,、,ED,95,、及,MAC,awake,值,麻醉环路,麻醉环路：环路的容积一般为,7L,，包括,3L,的气囊，,2L,的二氧化碳吸收装置，,2L,的螺旋管及其附件,吸入麻醉药转运,新,鲜,气,血,挥,发,器,环,路,肺,组,织,脑,病人,呼气枝,吸气枝,排出气,MV,6L/min,Fi,1%,F1,1L/min,VD,6%,新鲜气,RF,5L/min,FA,0%,供应,：,挥发器浓度,新鲜气流量,呼出气浓度,稀释,：,环路内容积,运离,：,吸呼浓度差,通气量,漏气和泄气,呼出气浓度,影响吸入浓度的因素,吸入气麻醉药浓度（,FINS,）在上升过程中接近吸入浓度（,FINF,）的速度取决于气体流量和环路容积,吸入气麻醉药浓度影响因素,影响吸入气麻醉药浓度的因素,忽略呼吸回路的漏气，钠石灰对吸入麻醉药的吸收和降解，以及呼吸死腔等因素后影响,Fi,的主要因素有：,1),挥发罐的开启刻度,2),新鲜气流量；,3) FA,的大小；,4),每分钟通气量。,吸入气浓度简化模型公式,新鲜气流量,挥发罐开启浓度 重吸入流量,呼气浓度,吸入气浓度,= -,每分通气量,重吸入流量,=,（每分通气量 新鲜气流量 ）,新鲜气流量,每分通气量时，新鲜气流量按每分通气量计算,注：挥发罐开启浓度并不等同于吸入气浓度！,方程是个简化模型，有助于理解。,吸入气体浓度的实际过程较复杂，主要的误差来源应该为。,1.,麻醉机风箱的类型，,2.,实际排出的气体为新鲜气体与重吸入气体的混合物，,3.,氧气被消耗，呼出的,CO2,被钠石灰吸收。,4.,以分钟做为计时单位，忽略了吸气与呼气的区别，即排气阀吸气时是关闭的。,5.,新鲜气流量,每分通气量时，还有重复吸入。比如吸呼比为,1,：,2,时，新鲜气流量至少要为每分通气量的,3,倍，且风箱内不发生气体混合的情况下，重吸入量才有可能为零。,加深麻醉,1,、加深麻醉（使,Fi FA,）,（,1,）将吸入麻醉药挥发罐刻度开大；,（,2,）将新鲜气流量,/,每分通气量之比加大,例,1,1,：男，,50kg,，,VT,，,R,12,次,/min,MV,6.0 L/min,，开始吸入异氟烷，,FGF,1 L/min,，,VD,。,异氟烷,Fi =,（,显然，低流量和低刻度对加深麻醉没有什么作用,。,例,1,2,：同一病,人，,假如一开始就将挥发罐开至,5,，而其他参数不变。则：,异氟烷,Fi =,（,1 x 5 + 5 x 0,）,加大挥发罐开启刻度能增加,Fi,，加深麻醉。但使用低流量时，即使将挥发罐开启到最大，加深麻醉的效果仍不显著。,例,1,3,：同一病人,，,如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟,6L,或更大，挥发罐开启至,5,：,异氟烷,Fi =,（,6 x 5 + 0 x 0 / 6 = 5,可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。,例,2,：男，,10Kg,，,VT,，,R,20/min,，,MV,，,FL,，,VD,。,异氟烷,Fi =,（,1 x 5 + 1 x 0,）,通过比较例,1,2,和例,2,，可见通过调节新鲜气流量来调控,Fi,的实质是要调节新鲜气流量,/,每分通气量之比值。,减浅麻醉,与加深麻醉相似（但方向相反），减浅麻醉可通过下列两个方法实现：（1）将挥发罐关小或关闭；（2）将挥发罐关闭，同时将新鲜气流量加大。,例31：50kg，VT，R12次/分，MV6.0 L/分，吸5异氟烷已三小时，现FL，。再经10分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则：异氟烷Fi = （，可见关闭挥发罐可使麻醉减浅（Fi 1,，平衡时麻醉药在脂肪中的浓度,血液，,组织血分配系数,越大,，组织内分压上升,越慢,。,2,、组织的局部血流量,影响甚大,血流量越大，组织摄取越快，分压上升越快。脑血管丰富，麻醉药进入脑组织非常迅速。,3,、动脉血与组织内麻醉药的分压差,弥散到组织内的速度与分压差成正比,影响吸入麻醉深度调节的因素小结,脑,挥发器浓度,新鲜气流,环路容积,通气量,功能残气量,第二气体,肺血流,-,心排,/,分流,/,低容,血气分配系数,脑血流,麻醉效能,(MAC),脑功能,(,年龄,/,脑抑制药,),麻醉时间,(,组织蓄积,),影响从肺消除的因素,肺通气量,组织血流量,全麻药的血,/,气、组织,/,血分配系数,以,肺通气量,最重要,组织群,根据组织的灌注和溶解度特性（即维持动,-,静脉血麻醉药分压差时间的特性）将全身组织分为,4,个组织群,VRG,（脑，心，肝，肾）,MG,（肌肉）,FG,（脂肪）,VPG(,肌腱、软骨）,占体重（,%,）,10,50,20,20,占心排量（,%,）,75,19,6,0,血流量,70 mL/100 mL/min,8min,脑,、心、肝、肾,肺泡,血管,血管,血管,肌肉,脂肪,血流量,3mL/100mL/min,4h,血流量极少,30h,七氟烷或氟烷,吸入麻醉的苏醒,新鲜气流量和通气量,关闭挥发罐，还需要加大新鲜气流量,麻醉药种类,吸入麻醉维持时间,其他药物,/,麻醉方法作用,体温,疼痛刺激,病人,呼气枝,吸气枝,排出气,MV,6L/min,Fi,1.7%,F1,1L/min,VD,0%,新鲜气,RF,5L/min,FA,2%,关闭挥发器，新鲜气,1 L/min,病人,呼气枝,吸气枝,排出气,MV,6L/min,Fi,0.34%,F1,5L/min,VD,0%,新鲜气,RF,5L/min,FA,2%,关闭挥发器，新鲜气,5 L/min,麻醉机及通气系统,麻醉机是集实施吸入全身麻醉、供氧、进行辅助或控制呼吸，提供相关监测为一体的仪器设备，是麻醉科必备的基础设备,全能型、普及型、轻便型,高流量麻醉机、低流量麻醉机,成人型、小儿型、兼用型,麻醉机及通气系统,吸入方法,大气吸入,吸气通向大气,呼气再吸入,储气囊,CO,2,吸收罐,导管活瓣,开放式,+,+,，,无再吸入式,+,+,2,个,半开放式,+,+,2,个,半紧闭式,+,+,+,2,个,密闭式,+,+,+,2,个,麻醉通气系统,麦氏（,Mapleson),通气系统,按照新鲜气流量、管道、面罩、储气囊及排气阀的安装位置不同，分为六型,贝因（,Bain,）系统,为麦氏,D,型改良而来，自主呼吸时， 新鲜气流量大于,1.52,倍分钟通气量，可避免,CO,2,重吸收。控制呼吸时，成人使用的新鲜气流量可维持,CO,2,分压再正常范围,循环回路系统,麻醉机及通气系统,吸入全麻技术,与回路外空气的关系,与呼出气,的关系,钠石,灰罐,气体,实际应用,吸气,呼气,开放法,空气进入,排向空气,无重复吸入,无,氧气,麻醉面罩,半开放法,部分空气进入,全部排向空气,无重复吸入,无,氧气,Mapleson,系统,半紧闭法,无空气进入,部分排向空气,部分重复吸入,有,O,2,/N,2,O,循环,/,来回式系统,紧闭法,无接触,无接触,全部重复吸入,有,O,2,/N,2,O,循环,/,来回式系统,吸入麻醉按通气系统分类,中、高流量：新鲜气流量,1L/min,低流量：新鲜气流量,1L/min,低流量麻醉：新鲜气流量,=1L/min,最低流量麻醉：新鲜气流量,紧闭回路麻醉：新鲜气流量与机体的摄取量和需要量相等，为,吸入全麻技术,低流量吸入麻醉,麻醉药的消耗与麻醉方式、新鲜气流量、麻醉持续时间有关，现代吸入麻醉基本以低流量重复吸入麻醉为主,技术设备要求,供气系统,气体流量计,挥发罐,麻醉系统,CO,2,吸收装置,呼吸器,吸入全麻的实施,麻醉前处理,诱导,维持,苏醒及恢复,具体实施规范参照,吸入麻醉操作规范专家共识,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,