咯血临床思维及诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咯血临床思维及诊断治疗,一、咯血的定义,喉及喉以下,呼吸道,或,肺组织,出血，经口腔咳出称为咯血。,大多为呼吸和循环系统疾病所致,咯血量与病变的严重程度并不完全一致,病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现,咯血量：,小量：,100ml/次；500ml/24小时,；,持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。,急性致死性,大咯血：,急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在,200ml以上者。,大,咯血的病死率：,50%100%,属内科急重症,二、,鉴别诊断,1. 与喉以上呼吸道出血鉴别,2,.,与呕血的鉴别,具有鉴别诊断价值的病史信息,脓性痰,感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）,咯血无脓性痰,结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病,粉红色泡抹痰,左心衰竭、弥慢性肺泡出血,伴发热,感染、血管炎,伴多部位出血,血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流,行性出血热、免疫性疾病,伴胸痛,创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜,咯血和呕血的鉴别要点,咯血 呕血,病史,呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史,症状,咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适,伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰,出血方式,咯出 呕出，可为喷射状,血液性质,呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色,，,常混有食物,有痰液混合，呈碱性,呈酸性,粪便颜色,一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便,有便,三、,咯血的常见病因,（一）呼吸系统疾病：,1,.,气管、支气管疾病,多见： 少见,气管、支气管肿瘤,支气管异物,（良性或恶性）,支气管扩张,支气管结石,支气管内膜结核,支气管腺瘤,急、慢性支气管炎,支气管囊肿,2.肺部疾病：,常见：,原发性或转移性肺癌,、,肺炎,、,肺结核,、,肺脓肿,少见：,肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘,常见病因,（二）循环系统疾病：,急性左心功能衰竭,二尖瓣狭窄,高血压,三、,全身性疾病,1、,血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血),2、,某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热),3、其他如,结缔组织疾病、白塞病、肺出血,-,肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等,常见病因,年龄：, 青年人：,肺结核、支气管扩张、,肺脓肿、风心病。, 老年人：,多考虑支气管肺癌。,四、,咯血的,发病,机制：,支气管疾病：,结核 支气管扩张 支气管癌,炎症病变,侵蚀大血管壁,邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤,咯血,发病,机制,肺部疾病：,肺结核 肺脓肿 肺癌,侵蚀、破坏血管（小动脉）,空洞内假性动脉瘤,咯血,发病,机制,心血管疾病：,二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞,肺静脉压力升高,肺动脉高压,静脉曲张破裂,支气管动脉扩张、破裂,咯血,五、咯血的病因诊断,1,、病史 、症状,（伴随症状）,：,2,、体检：,3,、辅助检查：,咯血需要进行的基本实验室检查,外周血细胞计数、分类计数、血小板计,凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、,国际标准化比值,尿常规,痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测,PPD,血气分析,胸部,X,线、,胸部,CT,纤维支气管镜,（1）胸部,X,线,为诊断咯血的第一步，大约,50%,的病人胸片可呈非特异性的表现。,（,2,）胸部,CT,检查技术：,1,. 常规螺旋,CT,扫描,2. 高分辨率,CT,扫描（,HRCT）,常规螺旋,CT,扫描：,适应症：,常规,X,线已发现病变，需进一步定位、定性诊断,常规,X,线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者, 有助于选择活检部位，引导穿刺活检,增强,扫描：,静脉注射造影剂，增加对比度，有利于,血管和非血管组织或病变的鉴别。,高分辨率,CT(HRCT),扫描：,为薄层扫描（1,.,5-2,mm,），显示肺的微细结构,常用于,咯血的病因诊断,，可代替支气管造影,可确定,COPD,肺气肿的类型、程度,对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性,对肺内孤立结节优于,CT,用于特殊罕见的肺疾病,（,3,）纤维支气管镜：,明确出血的部位和出血的原因,在咯血减少或少量咯血可随时实行，大,量咯血时一般不宜进行检查。,止血后,1,周内进行，时间太长不利于确定,出血部位。,纤维支气管镜检查的作用：,可确定,病灶及出血部位,。,对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。,对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片,或,CT,定位后经支气管肺活检也能明确诊断。,对一些少见病有重要价值，如支气管异物、,支气管内血管瘤等。,治疗。,纤维支气管镜检查：,高度怀疑有肺癌可能的及早行检查,男性,年龄大于,40,岁,胸片或,CT,上有异常,有,40,年以上的吸烟史,每日咯血量大于,30ml,或咯血已持续,1,周以上,六、,咯血的治疗:,一般治疗,药物治疗,非药物治疗,大,咯血并发症的治疗,一般治疗,1,.,卧床休息,：,大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加,重出血，引起窒息。,2,.镇静：,可给予小剂量镇静剂,如安定510mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。,3.镇咳：,原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。,4.饮食：,以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。,5,.吸氧、心电监护,药物治疗：,1,.,垂体后叶素,2,. 血管扩张剂,3. 促凝血,(,止血,),及抗纤溶药,垂体后叶素：,是大咯血的,首选药物,，疗效迅速而显著，故有“,内科,止血钳”之称。,作用机理,:,垂体后叶素,直接兴奋,1,、,血管平滑肌,2,、血小板凝集,肺小动脉收缩 形成血栓,肺循环血量,血流减慢 凝血,止血,（出血处） （破裂处血管区）,用法：,大咯血,：,25%,葡萄糖液,20,40ml,垂体后叶素,6,12U,缓慢静注,咯血持续,: 5%,葡萄糖液,200,500m1,反复咯血,:,垂体后叶素,12,24U,缓慢静滴,用药的,速度,根据,临床情况,适当的调整,副作用,:,头痛、面色苍白、心悸、恶心、,腹痛、排便感觉和血压升高,。,禁忌症：,对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。,血管扩张剂：,普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。,普鲁卡因：,用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。,机理：,扩张血管，降低肺循环压力,用前做皮试,具体用法：,5%,葡萄糖液,500m1,普鲁卡因,150,300mg,持续缓慢静滴,5%,萄萄糖液,40ml,普鲁卡因,50mg,缓慢静推,Q.d.,或,酚妥拉明,(Regitine),：,机理：,肾上腺素能受体阻滞剂(,受体),直接扩张血管,肺动脉压 血液分流,肺毛细血管锲压,肺静脉压 周围血管血容,肺淤血,适应症：,）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、,控制心衰的作用,）合并高血压的咯血患者,用法,:,5%葡萄糖液500m1 静滴,酚妥拉明10-20mg,5-8ml,/,min用,5-7天,注意：用药前后监测血压,若血压偏低应先补充血容量,抗胆碱药：,机理：,抗胆碱药,松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张,肺血管扩张 毛细血管血容量,肺循环压力 回心血量,肺血容量,用法,:,1-2mg,皮下注射，,3,5,分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用,3,次。好转后若仍有血痰，可每日,1,次，持续至血痰停止。,注意：,阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。,促凝血,(,止血,),及抗纤溶药,:,血凝酶 酚磺乙胺,维生素,K,1,氨基己酸,中药,(,三七、云南白药,),等。,血凝酶,:,一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。,用法:,静脉注射 1,k + 0.9%N.S. 10ml,肌肉,注射 1,k 2,3次天,机理,:,转化 加速,纤维蛋白原 纤维蛋白 血液凝固,直接作用血液中,血凝酶,诱发,血小板聚集,止血,能产生,剂量依赖性,纤维蛋白原凝固效应,，,缩短出血及凝血时间,，,不受血浆凝血酶抑制剂的影响,无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血,维生素,K,1,:,作用特点,:,肝功能正常时经口服、静注,4-12,小时血,浆中凝血因子,、,、,、,可超正常。,适应证,：,用于低凝血酶原血症，维生素,K,1,缺乏,症,用法：,口服、肌注、静注、静滴，,10mg Q.d. B.i.d.,酚磺乙胺,：,机理：,减少毛细血管通透性，增加血小板,数量与功能，增加血小板粘附性，,缩短出血时间。,特点,:,止血作用迅速,维持时间,4-6,小时,用法,:,或,0.9%N.S.200ml-500ml,静滴,酚磺乙胺,1-2g B.i.d.,氨基己酸：,机理,：,能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑,制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。,适应证,:,纤维蛋白溶解亢进，,DIC,用法：,5%,葡萄糖液,200ml,氨基己酸,4-6g,持续静滴,维持剂量为每小时,1g,，维持时间视病情而定。,浅冬眠疗法：,作用机制：,扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，,降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止,血的目的。,用法：,哌替啶,50mg,异丙嗪,25mg,0.9%N.S.9ml 2m1,肌肉注射,氢化麦角碱,0.3mg 2,4,小时重复用,咯血停止后维持用,3,天,禁忌症：,肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。,非药物治疗：,经,纤维支气管镜行局部止血,治疗,选择性支气管动脉栓塞术,萎陷疗法,外科治疗,应用纤维支气管镜行局部止血,尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。,经支气管镜局部止血可采用,：,肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4生理盐水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等,。,选择性支气管动脉栓塞,术(,BAE),适应证：,1,）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血,2,）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。,3,）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。,4,）无血管造影禁忌症。,选择性支气管动脉栓塞术（,BAE,）,机制：,大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的,6,倍。,方法：,导管 股静脉 支气管动脉,注入造影剂,病变血管处造影剂 渗出,肺组织间隙 支气管管腔 血管增粗、分枝增生,血管扩张变形、,分布紊乱,注入栓塞剂,出血部位,止血,萎陷疗法：,人工气胸,人工气腹,人工气胸,在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于,出血部位确定,首次注气量为,500-600ml,。,人工气腹,在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容,积减少，使病变部位受压。,此法适用于,肺部病变多,，出血部位不肯定，,或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。,首次注气量为1000 1500ml,，视个体不同，,注气量不同，腹腔压力达到正压15,cmH,2,O,才能保证止血效果。,手术,治疗：,对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应考虑急诊手术止血。,手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确,出血部位。,大咯血并发症的治疗,：,咯血,窒息,的抢救,咯血并,休克,的抢救,咯血后,肺不张,的抢救,咯血窒息的抢救：,这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。,排除积血、保持呼吸道通畅,1、,可迅速抱起患者,使其头朝下,躯干与床面呈4590,清除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞的血块咯出;,2、,用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块) ,并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液(块),；,3、,如有必要可气管插管,通过吸引和冲洗,迅速恢复呼吸道通畅,。,咯血并休克的抢救：,应按照失血性休克的救治原则抢救,1、迅速,建立静脉通路,2、,补充血容量,，输血治疗，,辅助应用升压药物,3、,大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗,4、,对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。,咯血后肺不张的抢救：,由于血块堵塞支气管而造成肺不张。,1、,首先是注意加强血液(血块)的引流,并鼓励和帮助患者咳嗽,尽可咯咳出堵塞物,可用雾化方式湿化气道,有利于堵塞物的排出。,2、,较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。,胸部,DR片：,显示纵隔延伸到右中叶肺区,的,一个圆形,肿块,增强,CT,：,显示,一个大小约,（877厘米）的不均匀强化,的,右后纵隔的圆形肿块。有坏死和结节内钙化灶，,肿块前方有,支气管环绕,肿瘤完整手术切除,病例1：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血患者，女，65岁，咳嗽、咳痰、胸痛1年，咯血1天。,纤维支气管镜：左肺上叶支气管近端局部粘膜粗糙，表面充血水肿。活检病理示：鳞癌,病例2：放射性支气管炎并大咯血患者，男，67岁，咳嗽、痰中带血1月，吸烟40年，冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊支气管鳞癌。,上图是左肺上叶支气管，下图是左主支气管。在放疗34周(AD)出现放射性支气管炎，59周（CF）支气管粘膜逐渐出现坏死、溃疡。患者在支气管腔内放疗15个月后因并发大咯血死亡。,病例2：放射性支气管炎并大咯血,谢谢观赏,