合理应用抗菌药物防治细菌性感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理应用抗菌药物防治细菌性感染,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染，才有指征使用抗菌药物,病毒性感染，无指征使用抗菌药物,病原菌未明的急性、亚急性细菌感染，可根据感染部位和病情，推测最可能的致病菌，并接合当地细菌耐药情况，先给予抗菌药物经验治疗,及时采集病材作细菌培养及药敏试验，获得结果后尽快过渡到目标性抗菌治疗,根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）及药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄的过程）特点选择药物,根据病情、病原菌、抗菌药物特点制定用药方案，包括用药途径、剂量、次数、疗程等,能用单一药物有效治疗者，不需联合用药,能用普通药有效治疗者，不用贵重药,联合用药指征,病原菌未明的严重感染,单一药物不能控制的多种病原菌感染,单一药物不能控制的重症感染，如严重脓毒症、感染性心内膜炎,需长期治疗，病原菌易对某些药物产生耐药性，如结核病、深部真菌感染,利用药物的协同作用，增强疗效（如,-内酰胺类氨基糖苷类），或减少毒副作用大的药物的剂量（如两性霉素B氟胞嘧啶）,细菌性感染常见病原菌,金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占了50%以上,其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属,总体上G,-,杆菌占60%,65%，G,+,球菌占30%,35%，其余是真菌,不同种类感染的常见病原菌,感染种类,常见病原菌,社区获得性肺炎,肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团菌，G,-,杆菌，金葡菌,医院获得性肺炎,肠杆菌科细菌，金葡菌，肺炎链球菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌,细菌性痢疾,志贺菌属,沙门菌属胃肠炎,沙门菌属,伪膜性肠炎,艰难梭菌,细菌性脑膜炎（1mon),B族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌,感染种类,常见病原菌,脑膜炎（1mon50y),流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌,脑膜炎（50y),肺炎链球菌，李斯特菌，G,-,杆菌,脑膜炎（手术、创伤后）,金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌,急性膀胱炎,大肠埃希菌，肠球菌,急性肾盂肾炎,肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，腐生葡萄球菌,细菌性心内膜炎,（自身瓣膜）,草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌,细菌性心内膜炎,（人工瓣膜）,表葡菌，金葡菌，肠球菌，G,-,杆菌,感染种类,常见病原菌,疖、痈、蜂窝织炎,葡萄球菌,丹毒,溶血性链球菌,烧伤创面感染,葡萄球菌，铜绿假单胞菌,创伤、手术伤口感染,葡萄球菌，,G,肠道杆菌,骨髓炎（血行性）,葡萄球菌，链球菌,骨折复位及内固定后,肠道杆菌，葡萄球菌，绿脓,化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）,葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓,感染种类,常见病原菌,胸、腹、盆腔感染,G,-,肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动），厌氧菌，肠球菌,自发性细菌性腹膜炎,肠道杆菌，链球菌,肝脓肿（血行性）,金葡菌,肝脓肿（胆源性）,肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓,胆道感染，胰腺感染,肠道杆菌，绿脓，不动杆菌，厌氧类杆菌,静脉导管感染,葡菌，大肠，绿脓，真菌,细菌耐药现状,在,G+,球菌中,化脓性链球菌对常用抗菌药物大都很敏感,部份肺炎链球菌对青霉素、红霉素、四环素或氯霉素耐药,葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）的耐药率高得多,肠球菌广泛耐药，尤其是屎肠球菌,MSSA,耐药率,青霉素、氨苄西林,84%,94%,一代头孢,二代头孢,MIC),延长输注时间至3h-对于铜绿假单胞菌等，延长某些抗生素的输注时间至3h，能收到更好的疗效，已获得证明的有美罗培南、头孢吡肟和哌拉西林-三唑巴坦,一日1,2次给药-浓度依赖性、半衰期长、抗菌后效应长的药物一日给药1次（如氨基糖苷类，头孢曲松，莫西沙星）或12次（如环丙沙星，左氧氟沙星）,设定疗程的依据,一般疗程-抗菌药物宜用到体温正常、感染症状体征消退后7296h,下列情况需要较长的疗程-脓毒症，感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎，器官移植后深部感染，伪膜性肠炎，骨髓炎，骨关节植入物感染，深部真菌感染，结核病，非结核分支杆菌软组织感染,经 验 性 用 药 选 择,感染种类,常见病原菌,可选药物,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团菌，G,-,杆菌，金葡菌,肠道杆菌科细菌，金葡菌，肺链，流感杆菌，厌氧菌,青霉素，氨苄（阿莫）西林，大环内酯类，头孢1、2、3代，氟喹诺酮类,头孢2、3代氨基糖苷类；苯唑西林，氯唑西林；氟喹诺酮类；阿莫西林-克拉维酸，哌拉西林-三唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦；甲硝唑,感染种类,常见病原菌,可选药物,细菌性痢疾,志贺菌属,氟喹诺酮类，阿莫西林，复方新诺明，头孢1、2代,沙门菌属胃肠炎,沙门菌属,氟喹诺酮类，复方新诺明，氨苄西林,伪膜性肠炎,艰难梭菌,甲硝唑，万古霉素,细菌性脑膜炎（1mon),B族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌,青霉素，氨苄西林，头孢噻肟,细菌性脑膜炎（1mon50y),流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌,头孢噻肟，头孢曲松，万古霉素,感染种类,常见病原菌,可选药物,脑膜炎（1mon50y),流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌,头孢曲松或头孢噻肟,脑膜炎（50y),肺炎链球菌，李斯特菌，G,-,杆菌,氨苄西林（头孢曲松或头孢噻肟）,脑膜炎（手术、创伤后）,金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌,万古霉素（头孢他啶或头孢吡肟）,急性膀胱炎,大肠埃希菌，肠球菌,头孢氨苄，氟喹诺酮，复方新诺明,急性肾盂肾炎,肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，腐生葡萄球菌,氨苄-舒巴坦，阿莫-克拉维酸，氟喹诺酮，头孢2、3代,感染种类,常见病原菌,可选药物,细菌性心内膜炎,（自身瓣膜）,草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌,（青霉素或氨苄西林）苯唑西林氨基糖苷,细菌性心内膜炎,（人工瓣膜）,表葡菌，金葡菌，G,-,杆菌，肠球菌,头孢一代氨基糖苷，必要时利福平,一般软组织感染,金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌,青霉素，苯唑西林，氯唑西林，头孢一代,软组织创伤后感染,金葡菌，化脓性链球菌，G,-,杆菌,广谱青霉素，头孢1、2代,感染种类,常见病原菌,可选药物,梭菌性肌肉坏死气性坏疽,厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌,青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑,破伤风,破伤风梭状芽胞杆菌,青霉素，甲硝唑，替硝唑,骨髓炎（血行性）,葡萄球菌，链球菌,苯唑西林，头孢一代，万古霉素,骨折复位及内固定后感染,葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓,（头孢1代或万古霉素）头孢他啶,化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）,葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓,万古霉素（头孢3代或环丙沙星）,种类,常见病原菌,可选药物,腹腔感染,大肠杆菌，克雷伯杆菌,哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，奈替米星),第二、三代头孢菌素,绿脓杆菌,头孢他啶氨基糖苷，哌酮-舒巴坦，环丙沙星,肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌),加酶抑制剂的,-内酰胺类，头孢吡肟, 阿米卡星,喹诺酮类,亚胺培南,肠球菌,青霉素，氨苄，万古霉素,厌氧类杆菌,甲硝唑,种类,常见病原菌,可选药物,肝胆系感染,肠道杆菌,哌拉西林，头孢哌酮，曲松，,他啶，氨曲南，,必要时加用,氨基糖苷类,绿脓杆菌,头孢哌酮-舒巴坦，环丙沙星,厌氧类杆菌,甲硝唑，克林霉素,感染种类,常见病原菌,可选药物,胰腺感染,肠道杆菌,第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南,肠球菌,美洛西林，亚胺培南,厌氧类杆菌,甲硝唑,危 重 感 染 经 验 治 疗,“,重拳出击，一步到位,”-,有足够大的抗菌力度,初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一,应贯彻“,全面覆盖,”的方针,覆盖范围是头3种最常见的细菌（如葡萄球菌，肠道杆菌科细菌和铜绿假单胞菌）,所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大,对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南,4代头孢：头孢吡肟,3代头孢：头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶,青霉素类：哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦,氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星,细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于经验治疗,可用于危重感染的经验治疗方案举例，其共同特点是,能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,抗菌力度大，较少耐药,-内酰胺类分34次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴,方案1,哌拉西林,(8,12g/d，广谱，主要针对G,-,杆菌)+,氯唑西林,(3,5g/d，针对G,+,球菌)+,阿米卡星,0.8g/d，广谱，有协同作用),方案2,第三、四代头孢如,头孢他啶,(4,6g/d),或,头孢吡肟,(4,6g/d)+,阿米卡星,0.8g/d),方案3,氨曲南,(3,6g/d，针对G,-,杆菌),+万古霉素,(2g/d，针对G,+,球菌),+氨基糖苷类,方案4,亚胺培南,(2g/d)，必要时加,氨基糖苷类,也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如,环丙沙星,0.2g,0.4g,1/12h,左氧氟沙星,0.4g,0.6g,1/d,莫西沙星,0.4g,1/d,加替沙星,0.4g,1/d,抗菌药物目标治疗,获得细菌培养及药敏试验结果后进行,要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座”,MRSA、MRCNS：,不要再用青霉素类或头孢类，包括亚胺培南,万古霉素最好；可试用多西环素，夫西地酸，利福平，磷霉素,肠球菌：,不用头孢类(头孢硫咪除外)，,可用青霉素，氨苄-舒巴坦,万古霉素效果最好，但要限制使用,耐万古肠球菌：,可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍； 或亚胺培南与喹诺酮类配伍,新药有synercid、利奈唑胺（linezolid）,产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌,避免再使用3代头孢,可用：加,-酶抑制剂的混合制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林-克拉维酸）,头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）,新一代氟喹诺酮类（莫西沙星，加替沙星）,碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）,产Amp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：,放弃青霉素类和2、3代头孢类,也不用-酶抑制剂或头霉素类,可用4代头孢（吡肟）阿米卡星,碳青霉烯类效果最好,不动杆菌：,可用头孢哌酮-舒巴坦、,碳青霉烯类,嗜麦芽窄食单胞菌：,用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、复方新诺明,不用碳青霉烯类,不同细菌的抗生素选择（1）,细 菌,首 选,二线或次选,其 他,MSSA和MSCNS,苯唑西林，氯唑西林,头孢一代,MRSA,万古霉素,替考拉宁,夫西地酸，利福平,MRCNS,万古霉素,加用利福霉素,化脓性链球菌,青霉素,苯唑西林，氯唑西林，一代头孢,消化链球菌,青霉素,克林霉素，,红霉素类,多西环素，万古,不同细菌的抗生素选择（2）,细 菌,首 选,二线或次选,其 他,粪肠球菌,青霉素，氨苄，可加氨基糖苷类,万古，可加氨基糖苷类,利奈唑胺,屎肠球菌,同上,大剂量氨苄,（300mg/kg/d），,替考拉宁,Synercid， 利奈唑胺，替考拉宁+庆大,大肠埃希菌,广谱青霉素,头孢二、三代,氨基糖苷类，加-抑制剂的混合制剂,氨曲南，碳青霉烯类,肺炎克雷伯菌,三代头孢,氟喹诺酮类,氨基糖苷类，加-抑制剂的混合制剂，头孢四代,氨曲南，碳青霉烯类,不同细菌的抗生素选择（3）,细 菌,首 选,二线或次选,其 他,肠杆菌,(产气、阴沟),抗绿脓,-内酰胺类+氨,基糖苷类,加抑制剂的混合制剂，环丙沙星,四代头孢，碳青霉烯类,枸橼酸杆菌,氟喹诺酮类,抗绿脓氨基糖苷类,碳青霉烯类,不动杆菌,头孢哌酮-舒巴坦，,氨苄西林-舒巴坦,碳青霉烯类,沙雷菌,三代头孢，氟喹诺酮,氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类,替卡-克拉维酸,哌拉-三唑巴坦,绿脓杆菌,抗绿脓青霉素和头孢,三代,替卡-克拉维酸,或氨曲南,米诺环素,不同细菌的抗生素选择（4）,细 菌,首 选,二线或次选,其 他,嗜麦芽假食单胞菌,头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星,复方新诺明,米诺环素,脆弱类杆菌,甲硝唑,克林霉素,头孢西丁、美唑，加,-,酶抑制剂青霉素类，碳青霉烯类,产气荚膜梭菌,青霉素，,克林霉素,一代头孢，,头孢西丁,碳青霉烯类,大环内酯类,米诺环素,细 菌,首 选,二线或次选,其 他,难辨梭菌,甲硝唑po,万古po,杆菌肽po,念珠菌,氟康唑（iv或po）,伏立康唑，,卡泊芬净,两性霉素B，两性霉素B脂质体或胶质分散体,曲霉菌,依曲康唑,伏立康唑，,卡泊芬净,两性霉素B，两性霉素脂质体或胶质分散体,毛霉菌,两性霉素B,不同细菌的抗生素选择（5）,疗效的评价与方案调整,方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更,疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整,治疗无效的原因和对策,药物未能覆盖病原菌,在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大 抗菌谱,力度不够,使用单一,-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类,原已使用两类抗菌药者，可增加,-内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量,原有药物不能有效进入感染组织,根据感染组织特点另选抗生素,病原菌特别耐药,根据耐药特点另定方案,存在特殊病原微生物（如真菌）,根据病原微生物调整用药方案,存在需要引流的感染灶,有下述线索之一可进行抗真菌治疗,口咽部或痰中、尿中找到真菌,口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜,明显免疫机能低下,使用皮质激素或免疫抑制剂,长时间使用多种抗生素,出现原因不明的意识障碍,长时间置管静脉营养,抗真菌经验治疗,首选氟康唑，首次400mg，以后200,400mg/d，分2次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑非白色念珠菌或其他真菌，宜选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,0.25mg/(kg.d)开始，渐增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至浓度为10mg/100ml，4,6h缓慢静滴，总量视病情而定,原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用,围手术期抗菌药物的预防性应用,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection, SSI,)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI约占全部医院感染的15%,约占外科病人医院感染的35%,40%,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口浅层有脓性分泌物,2切口浅层分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物,2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿,4.外科医师诊断为器官腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅脊柱：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染,血管：,静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3,SSI病人死亡，77%与感染有关,其中90%是器官/腔隙严重感染,Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,需要进行抗生素预防的指征,易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或严重污染的手术切口,手术持续时间长,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（严重污染-感,有失活组织的陈旧创伤手术；已有,染）切口,临床感染或脏器穿孔的手术,注：类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,严重污染-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防,。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,应,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,一般骨科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术(包,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、,革兰阴性杆菌,金属关节置换),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢哌酮；,(如脆弱类杆菌）,头孢呋辛,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢呋辛或,(如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌污染,（内源性，外源性）：早期容易清除,定植,：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前,，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应静脉给药，30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,抗生素要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药1天者，感染率为0.84%（3/358）,用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h,器官移植病人，术后需用药数天(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian,对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%,）,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）,表明，用药5天并不 比单次用药好,抗生素,用药期限,感染发生率,头孢尼西,单次,14%,头孢尼西,5天,14%,头孢孟多,5天,11%,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48,72 h,数小时,从数小时,到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性，,如,整形手术用3代头孢）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,尤其,不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）,抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率,毛发稀疏部位无须剃毛,用电推子去毛比用剃刀剃毛好,毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流尽早拔除,长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,谢谢！,