呼吸机临床操作培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机临床操作培训,快速顺序性气管插管,气道评估,困难气道备选方案,插管准备,药物选择,实施流程,插管后确认,困难气道评估,既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾,既往气管插管发生气道损伤,面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性）,上呼吸道解剖学异常（占位、声门下）,上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）,LEMON,原则,(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility),Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26,常用困难插管评估,困难气管插管,困难球囊通气,B,Beards,O,Obesity,O,Older patients,T,Toothlessness,S,S,nores or stridor,困难气管插管备选,双人加压面罩通气,有经验医师再尝试,1,次,更换小,1,号插管尝试,喉罩通气,纤支镜引导,环甲膜穿刺,插管准备器械,SOAP-ME,Suction-,吸引,Oxygen-,氧气,Airway equipments-,气道管理设备,Pharmacology-,药物,Monitor equipments-,监护仪,起效,持续,脑保护,心血管,气管,其它,依托咪酯,快,短,好,好,中,肌阵挛，,肾上腺抑制,硫喷妥钠,快,短,好,抑制,痉挛,咪达唑仑,较快,短,中,中,中,药物剂量个体化,氯胺酮,快,短,差,好,扩张,颅内压增高，精神反应，分泌物增加,芬太尼,较快,短,中,中,痉挛,抽搐,胸壁僵直,异丙酚,较快,短,好,抑制,扩张,输注综合征,各镇静镇痛药物,镇静药物选择策略,头部外伤,禁用氯胺酮，首选依托咪酯,休克,禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯,首选氯胺酮,哮喘,禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮,Curr Opin Pediatr 17:355362,常规,RSI,插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉,监护，体位,100%,氧,，高流量面罩,/,加压面罩（,Pre-oxygen),0min,辅助药物,(Premedication),2min,利多卡因,1-2mg/kg,阿托品,0.01-0.02mg/kg(,推荐,1,岁应用，最小，最大,1mg),芬太尼,1-2ug/kg,（可选）,镇静剂,4min,环状软骨压迫 （,PALS,不推荐，临床可考虑）,肌松剂,4min30s,评估颌部肌肉松弛度，实施插管,确认插管位置,气管插管位置确认,可视喉镜直视下进入声门（可靠）,气管插管位置确认,呼气末,CO,2,波形确认（可靠）,六次正压通气后可显示,CO,2,波形,气管插管位置确认,临床判断：看气管插管内水蒸气,看两侧胸廓起伏对称,听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）,气管插管位置确认,胸片辅助法,食道探测仪,喉与隆突之间,保护性肺通气策略,低吸气峰压,(,防止肺泡过膨,),：, 30-35,cmH2O,通气模式：,PCV,、,PRVC,、,APRV,病人触发通气（,PTV,）： 流量，压力,小潮气量 ：,4,8,ml/kg,允许性高碳酸血症（,permissive hypercapnia PHC,）：,50,80,mmHg,适当,PEEP,：维持肺泡开放,5,24,cmH2O,ARDS,协作网治疗方案,保护性肺通气策略,I:E,比目标：,1,：,1,1,：,3,，,必要时可延长吸气时间至反比通气；,体位：必要时采取,俯卧位（,P/F100,）,；,维持,pH,：,，,PaO2,：,50,80,mmHg,；,SPO2,：,88,95,左右；,ARDSNet. NEJM 2004;351:327,ARDSNet. NEJM 2000;342:1301,肺开放+PEEP设定,PEEP递增法开放肺,具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继续每30s递增PEEP5cmH2O，至PEEP达35；高PEEP持续保持30s，然后降低到合适水平；,持续性肺充气,SI,CPAP模式：将CPAP增大至30-45cmH2O维持30-40s；,将Insp Hold按住维持15-20秒,最佳,PEEP,的选择,.,最佳氧合法确定最佳,PEEP,PEEP,递增法肺复张后逐步下降,PEEP,从,25cmH,2,O,开始，每,4min,降低,2cmH,2,O,，测定,不同时段的动脉,血气,当,PaO,2,比前一次,PEEP,值时下降,10%,以上时，提示前次,PEEP,为肺泡萎陷临界值,再次进行肺复张操作，选定此前,PEEP+2cmH,2,O,为最佳,PEEP,静态,P-V,曲线绘制,-,伽利略,P/-V Tool 2,Start/Stop,Cursor 2,Cursor 1,Actual Settings,P-start cmH2O,P-top,cmH2O end PEEP,cmH2O Ramp speed cmH2O/s T-pause s,T-total s,Settings,Close,3.78,30,15,492,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,P,V,2000-/12-12,15:33:34,Plot,5,35,10,3,23,1,History,1 / 5,Cursor 1,Cursor 2,C cursor,Insp. limb,100 / 5,900 / 22,37.5,Exp. limb,155 / 5,1120 / 22,36.5,3.78,30,15,492,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,Xxxxxxxxx,erttrert,V,2000-/12-12,15:33:34,0,cmH2O,P start,45,cmH2O,Confirm / Close,3.0,s,0,cmH2O,T-total s,48,P/V Tool 2 settings,Ramp speed,P top,T pause,End PEEP,!,End PEEP defines new PEEP after the next maneuver,.,You need re-confirm by pressing M knob if,- P top is greater than 40,- T pause is greater than 5,3.0,cmH2O/s,Setting window,Main window,P-V,曲线呼气支拐点,VAP,系统性预防,器械相关预防措施,与操作相关预防措施,药物预防,集束性方案,VAP系统性预防-器械,呼吸机清洁与消毒,呼吸机回路无需定时更换,1A,MV,时采用,HMEs,或,含加热导丝,HHs,作为湿化装置,2B,HMEs,每,5-7d,更换,1,次，受污或气道阻力增加时及时更换,1B,MV,不常规使用细菌过滤器,2C,吸痰方式不影响,VAP,方式，密闭吸痰无需每日更换,1B,ICU,纤支镜操作是,VAP,发生独立危险因素,密闭吸痰装置,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system,。结论,:,闭合痰液吸引系统不能降低,VAP,发病率，包括外源性肺炎。,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2024/9/10,26,VAP系统性预防-操作,经鼻插管患者出现难以解释发热需,影像学评估,是否患有鼻窦炎并及时治疗（,2B,），药物可预防鼻窦炎但不降低,VAP,建议人工气道患者行,声门下吸引,1B,早期气管切开不降低,VAP,发生率 （,13d,）,2B,应用动力治疗床可降低,VAP,发生率,2B,MV,应抬高床头以降低,VAP,发生率,1C,使用气囊上方带侧孔的气管插管，有利于积存声门下气囊上方分泌物的引流,VAP,预防措施,-,声门下吸引,28,VAP系统性预防-操作,MV,患者选择经鼻肠管营养支持可降低,VAP,2B,持续控制气管内导管套囊压力,20-25cmH2O,可降低,VAP 2B,加强医护人员手卫生可降低,VAP 1C,MV,患者使用洗必泰进行口腔护理降低,VAP 1C,治疗,VAT,可有效降低,VAP 2C,早期康复治疗,-,活动治疗、胸壁高频震荡、呼吸功能康复,物理治疗,上叶尖段、前段及后段（右）引流,口腔卫生用具,33,VAP预防-药物,MV,患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防,VAP,（头孢他啶研究不降低发生率）,不常规使用静脉抗菌药物预防,(,不降低病死率,),选择性消化道去污染,2B,-PTA,凝胶口腔护理及,PTA,悬液口服,不建议常规使用益生菌预防,2B,预防,MV,应激性溃疡选用硫糖铝降低,VAP,，但需评价消化道出血风险,VAP,预防,bundle,床头抬高至少,30,度,Head of bed - 30 ,每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机,Sedation Holiday/weaning,预防应激性溃疡,Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis,口腔护理：用洗必泰冲洗每,2,6,小时,Oral care,深静脉血栓预防,Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,35,呼吸机撤离预测指标,浅快呼吸指数,=RR/Vt,（,L,）,预测敏感性,97%,，特异性,22,64%,RR/Vt ,105,撤,机困难,Baumerster,等,儿童,阈值,: f/(Vt/kg),11,bpm/(ml/kg),自主呼吸试验结束后测定,SBT前后RSBI变化率(儿童),RSBI=(RSBI,2,-RSBI,1,)/RSBI,1,被认为预测撤机价值优于,RSBI,RSBI,阈值，敏感度,75%,，特异度,82.2%,，敏感度,75%,，特异度,75.6%,撤离的,综合性指标,秒末闭合气压,( P0.1 ),吸气开始后,秒在气管插管口测得的压力下降值,反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性,24 h后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具备撤机条件,每日评估达,SBT,准备标准后直接进行,30min,2hSBT,，成功考虑撤机,有创通气21 d)，SBT判断能否脱机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完全脱离呼吸机,实施：SBT除外,需除外以下情况：,急性惊厥发作接受镇静治疗；,试验前因持续躁动增大镇静药物剂量；,应用肌松剂；,SAT,前,24,小时内有急性心肌缺血证据；,颅内压增高证据,实施：停用镇静镇痛不出现,a）进行性烦躁或疼痛加剧；,b）呼吸频率增快持续5min（年龄5岁大于35次/分）；,c）SPO294%,，,24,小时以内无通气参数上调；,b.,自主呼吸运动持续,5,分钟；,c.,无明显躁动；,d.,血液动力学稳定（多巴胺及多巴酚丁胺剂量小于等于,5ug/kg/min,，应用任何剂量的米力农、肾上腺素及去甲肾上腺素予以除外）；,e.,患儿意识状况能接受拔管，吸痰时有咳嗽反射及正常的吞咽功能；,f.,中心体温,SBT通过标准,以,T,管呼吸或低支持通气（,PS7cmH2O,或,CPAP5cmH2O,）维持,30-120min,，不出现下列任一情况：,a,）呼吸增快或减慢持续,5min,（,5,岁，,10,35,次,/min,）,;,b),出现呼吸窘迫（辅助呼吸机运动，大汗，矛盾呼吸等）,;,c),心律失常，心率增快或减慢持续,5min,（,6,岁，,65,120,次,/min,）,;,d,）意识改变；,e,）,SPO290%,持续,5min,；,f,）收缩压持续下降或增高大于,5min,（低血压标准,1,岁，收缩压,70mmHg;2,10,岁，收缩压,10,岁，收缩压,90mmHg,；血压增高标准大于基础值,20,）,谢谢,