呼吸系统障碍的监测与支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,呼吸系统障碍的监测与支持,1,1重症患者的氧代谢障碍及监测,1 氧摄入障碍低氧血症,细胞缺氧与坏死是所有疾病进入死亡的最终和共同途径,酸血症、高碳酸血症、发热、红细胞2,3-DPG含量增加将导致Hb与O,2,亲和力下降，利于氧的释放，但欲使流经肺的血液SaO,2,90%，则需60mmHg的PaO,2,肺脏损害导致的低氧血症主要归结为肺泡通气不足（P,aCO,2,升高）和换气功能障碍（V/Q失调，如ARDS、PTE、NO/SNP/PEEP）,肺外因素亦可导致低氧血症：SmvO,2,过低、空气氧分压过低,2,1重症患者的氧代谢障碍及监测,1 低氧血症的监测,动脉血气和脉搏氧饱和度：在低心排、使用全身血管收缩药时，SpO,2,与SaO,2,的差异将加大，故需以ABG进行对照，鉴别呼吸和循环原因；另外，高铁血红蛋白可致假性低SpO,2,，HbCO则致假性高SpO,2,氧合指数OI=PaO,2,/FiO,2,，降低原因可能为通气不足或氧合障碍,肺泡-动脉氧分压梯度（A-aDO,2,）：21%吸氧时，梯度正常范围30%预后较好，10%预后不良。,pHi/Pr-aCO,2,/Psl-aCO,2,5,1重症患者的氧代谢障碍及监测,3 细胞氧利用障碍细胞病性缺氧,目前，导致细胞病性缺氧的原因尚不十分清楚，但普遍归咎于线粒体功能障碍导致氧利用障碍,目前临床上尚未针对性监测方法，对于病人氧耗进行性下降（如ScvO,2,进行性升高），同时伴有不断恶化的缺氧表现（代酸、高乳酸血症），除了考虑外周血流紊乱导致的氧弥散障碍外，还应高度怀疑细胞病性缺氧,6,1重症患者的氧代谢障碍及监测,4 氧代谢障碍的治疗,纠正呼衰、贫血、低血容量、低心排,判断氧代谢障碍的类型，改善呼吸功能、提高氧输送,纠正低氧血症：改善严重分流所致低氧血症的主要方法是PEEP，但最终需要增加CO共同参与所决定的DO,2,，而不仅仅是SaO,2,纠正贫血和提高CO：Hb（7090）g/L，扩容、增强心肌收缩力和增加HR,纠正低血压和外周循环紊乱：脓毒症推荐多巴胺、NE、加压素，输注新鲜RBC、适当抗凝、在pH,7.2时,宁酸勿碱,纠正细胞病性缺氧：抗炎及抗氧化治疗,降低全身代谢率：烦躁者适当镇静、高热者适当降温，ARDS者机械通气,7,2 酸碱平衡与血气分析,1 酸碱平衡的调节,血液缓冲系统（HCO,3,-,/H,2,CO,3,）20:1，调节快但短暂,呼吸系统：PaCO,2,升高（降低）或pH降低（升高），使呼吸中枢兴奋（抑制），调节强，30min达高峰，但仅对H,2,CO,3,有效,肾脏系统：H+的分泌与重吸收；肾小管腔内缓冲盐的酸化；NH4+的分泌慢（1224）h才能发挥作用，但效率高，作用久,8,2 酸碱平衡与血气分析,2 酸碱平衡的实验室指标,pH7.357.45,PaCO,2,3545mmHg,BE：,3mmol/L,AG=Na,+,-Cl,-,-HCO,3,-,，12,4mmol/L，,只要AG16判断有代酸,9,2 酸碱平衡与血气分析,3 酸碱平衡紊乱,单纯性代酸：AG增高（血Cl-正常）固定酸产生过多（乳酸、DKA、酒精性酮症酸中毒）、固定酸摄入过多（水杨酸制剂、甲醇、乙二醇、副醛、甲苯）、肾衰晚期,单纯性代酸：AG正常（血Cl-升高常）胃肠道丢失HCO,3,-,、肾脏丢失HCO,3,-,、肾功能损害引起排酸功能障碍、含Cl-酸性药物摄入过多,代谢性碱中毒：生理盐水治疗有效胃液丢失、利尿，有效循环血容量减少、缺钾、缺氯,代谢性碱中毒：生理盐水治疗无效ALD增多症、全身水肿、严重低血钾、碱摄入过多（如库血柠檬酸钠）,10,2 酸碱平衡与血气分析,3 酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒,急性：气道梗阻、呼吸中枢抑制、循环衰竭、神经源性（颈髓损伤、GBS、肌无力危象）、限制性障碍（ARDS、血气胸、连枷胸）,慢性：COPD、肥胖、脑肿瘤、多发性硬化、肌肉营养不良、肌萎缩侧索硬化、膈神经损伤、胸腔积液、肺纤维化、腹水,呼吸性碱中毒,缺氧：肺炎、哮喘、肺水肿、肺纤维化、发绀性心脏病、高海拔、贫血,非缺氧性呼吸中枢刺激：脑肿瘤、脑炎、脑血管意外、脑外伤、发热、加快、水杨酸中毒、癔病、肝硬化、妊娠、代酸纠正过后、过度机械通气,11,2 酸碱平衡与血气分析,3 酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,代酸+呼酸：呼吸心搏骤停、COPD伴心力衰竭或休克、DKA合并肺部感染引起呼衰,代碱+呼碱：妊娠期严重呕吐、肝硬化患者使用利尿剂或合并呕吐,代酸+呼碱：水杨酸过量、败血症、肝肾功能不全、近期大量酗酒,代碱+呼酸：COPD患者使用利尿剂或类固醇类药物,代酸+代碱：严重腹泻伴剧烈呕吐、乳酸/酮症酸中毒合并呕吐、纠酸时NaHCO,3,应用过多,呼酸+代酸+代碱：呼衰、肾衰同时应用大剂量利尿剂后,呼碱+代酸+代碱：肾衰、过度换气及因纠酸而大量应用NaHCO,3,12,2 酸碱平衡与血气分析,4 ABG报告解读（氧合、通气、酸碱平衡）,氧合：SaO,2,95%；SvO,2,60%88%；PaO,2,/FiO,2,20cmH,2,O或平台压30cmH,2,O。对接受HFOV者应加强循环系统的监测和气压伤的监测。,DSGE（死腔内气体置换技术）：包括气管内吹气（TGI）、死腔内气体吸出（ASPIDS）,负压通气（NPV）：主要用于3种疾病：新生儿呼吸窘迫综合征；神经肌肉疾病导致的慢性呼吸功能不全；COPD导致的急性和慢性呼衰,吸入、肺内灌注全氟化碳（PFC）,吸入NO：用于ARDS的安全性尚需观察,吸入氦-氧混合气体,29,10 肺外呼吸支持技术,1 ECMO：,适应证：心脏移植过渡、心脏手术后低心排、急性心肌炎、ARDS,禁忌证：胎龄不足的新生儿、机械通气时间过长、有明显出血倾向、不可逆的肺疾病、MODS、脓毒血症,循环支持指征：CI-5达3h以上；MAP60mmHg；UO0.5ml/（kg.h）,呼吸支持指征：肺氧合障碍，PaO,2,620；机械通气3h后，PaO,2,55mmHg，pH7.3；机械通气期间出现严重气道损伤,V-A ECMO可同时支持呼吸和循环；V-V ECMO适于仅需呼吸支持者,并发症：脑出血、低新排综合征、肾功能不全、感染、神经功能不全、血栓形成、溶血剂技术问题,30,10 肺外呼吸支持技术,2 体外CO,2,去除：是V-V ECMO技术的改进，常与低频正压通气（VT25ml/kg，F34次/min）配合,静脉内氧合,适应证：呼吸机机械通气不能维持满意的气体交换；不适合机械通气的急性可逆性气道梗阻；气管插管失败；使用高限机械通气才能刚好或不能维持气体交换；,禁忌证：患者需要辅助支持的时间大于3W、未控制的脓毒症、DVT、存在MODS、存在低心排,无泵体外肺辅助，对患者要求较高,全人工肺,31,11 NPPV,禁忌证：心脏或呼吸骤停，SR微弱、昏迷，误吸危险性高，不能有效清除气道分泌物、气道保护能力差，合并其他器官功能衰竭，严重低氧血症（PaO,2,200，所需PEEP58，FiO,2,0.4；pH7.25；HR140，无心肌缺血表现，无需或仅需5ug/（kg.min）DA；T38；Hb80100；神志基本清醒，有自主呼吸及咳嗽,SBT有3种方法：T管试验、低水平CPAP（5cmH,2,O）或PSV（57cmH,2,O）。COPD和左心功能不全患者选择CPAP为宜。SBT持续30120min，成功指标：SpO,2,85%90%，PaO,2,5060，pH7.32，PaCO,2,增加10gmmHg；HR120140或改变20%；90SBP180200或改变20%；RR3035或改变45gmmH又具有以下情况之一可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而至呼吸停止曾气管插管；以往有哮喘持续状态，在使用GCS情况下，此次又再发严重哮喘持续状态,NPPV：BMVBiPAP：CPAP05，PSV10渐增至VT,7ml/kg，RR25,IPPV：插管主要指征是经积极治疗后病情和呼吸肌疲劳仍进行性加重，并伴有意识水平的改变；机械通气的主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气；镇静镇痛肌松剂的应用；湿化吸入气体；撤机,非常规治疗硫酸镁；氦氧混合物,41,16 AECOPD的机械通气,NPPV,条件：意识、咳痰能力、血流动力学状态、患者主观和客观配合能力。,价值：缩短留置气管内导管时间，减少人工气道相关并发症；提供正压通气支持，避免再插管。,问题：对pH,250，PEEP,58，PaCO,2,达到缓解期水平；血流动力学稳定。,NPPV辅助撤机：病情评估；IPPV与NPPV切换点的把握；NPPV的规范操作,42,