各期前列腺癌治疗指南推荐

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目 录,第一章：前列腺危险分级,T,：原发肿瘤,N,：淋巴结,Tx,原发肿瘤不能评价,Nx,区域淋巴结不能评价,T0,无原发肿瘤的证据,N0,无区域淋巴结转移,T1,不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤,N1,区域淋巴结转移,T1a,偶发肿瘤体积,所切除组织体积的,5% M,：远处转移,T1c,穿刺活检发现的肿瘤（如,PSA,升高）,M0,无远处转移,T2,局限于前列腺内的肿瘤,M1,远处转移,T2a,肿瘤限于单叶的,1/2,（,1/2,）,M1a,区域淋巴结外转移,T2b,肿瘤超过单叶的,1/2,，但限于该单叶（,1/2-1,）,M1b,骨转移,T2c,肿瘤侵犯两叶,M1c,其他器官组织转移,T3,肿瘤突破前列腺包膜,T3a,肿瘤突破包膜（单侧或双侧）,T3b,肿瘤侵犯精囊,T4,肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，,如膀胱颈、 尿道外括约肌、和,/,或盆壁,前列腺癌,TNM,分期：,AJCC,，第七版，,2009,最常用病理学分级系统：,Gleason,分级系统,版本：,2005,年,ISUP,（国际泌尿病理学协会）修订版本,分值计算：根据腺体结构的分化程度分为,5,种结构，,I-V,，,级分化良好，,级分化差。分值为：主要分级区,+,次要分级区，,前列腺癌分级,注意事项：,高分级分化差，低分级分化好,某些,Pca,中除主要、次要结构外，还存在第三种结构，,Gleason,评分需要根据第三种结构的分级处理,PSA,：前列腺特异性抗原,低危,中危,高危,PSA,（,ng/ml,）,10,和,10,20,或,20,或,Gleason,评分,6,和,7,或,8,或,临床分期,T2a,T2b,T2c,前列腺癌危险分级,:,指导治疗和判断预后,第二章：前列腺癌的诊断,直肠指检,(DRE),前列腺特异性抗原检查（,PSA,）,经直肠超声检查,(TRUS),前列腺癌的其他影像学检查：,CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检,年龄,50,岁,(,有,PC,家族史,45,岁,),有排尿症状者*,PSA,检查后行,DRE,检查，避免影响,PSA,值,DRE,或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象,时机,:,前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作,48,小时后,射精,24,小时后,前列腺穿刺一个月后进行,PSA,检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,年龄,50,岁，有,PC,家族史,45,岁每年例行,PSA,检查,*AUA, ASCO,台湾指南，中国,2014,年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查（,PSA,）,PSA,正常值：,tPSA,4ng/ml,PSA,4ng/ml,：建议复查,如,tPSA 410 ng/ml,，参考以下指标：,fPSA/tPSA,为正常值，,，发生前列腺癌的可能性,56%,PSAD (PSA Density),= tPSA/PV (Prostate volume),为正常值,PSAV (PSA Velocity),= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2,，,PSAV,正常值,0.75 ng/ml(,两年内至少检测三次,PSA),中国,2014,年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查（,PSA,）,前列腺穿刺指征,:,直肠指检发现结节，任何,PSA,值,PSA,10ng/ml,，任何,f/t PSA,和,PSAD,值,PSA 410ng/ml,，,f/t PSA,或,PSAD,值异常,注,: PSA410ng/ml,如,f/t PSA,、,PSAD,、影象学正常，应严密随访,前列腺癌穿刺,中国,2014,年前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机,:,前列腺穿刺活检应在,MRI,之后,前列腺穿刺方法,:,直肠超声引导下进行,前列腺系统穿刺,阳性率,: 10,针以上优于,10,针以下，并发症发生率相似,*,中国,2014,年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,PZ,右,TRUS,下,系统,的,前,列,腺,穿刺,前列腺癌穿刺,重复穿刺的指征,:,非典型性增生或高级别,PIN,PSA,持续升高,DRE,高度怀疑,目前对,2,次穿刺间隔多认为以,1-3,个月为宜,EAU 2014guideline,；中国,2014,年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,局限在前列腺包膜内,突破包膜,侵犯临近组织,小结：前列腺癌分期,前列腺癌进展过程,高分级,PIN,早期,PC,局部晚期,PC,转移性,PC,CRPC,T1-T2,T3-4,N1 or M1,晚期,PC,前列腺癌的临床分期,AUS,系统,A,期,=,隐蔽性,(,无症状偶然发现,),B,期,=,可触及，包容在前列腺被膜内,C,期,=,扩展到前列腺被膜以外的周围区域，无转移,D,期,=,已出现转移,第三章：前列腺癌的治疗,前列腺癌发病机制：雄性激素的作用,睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素,与睾酮结合后，雄激素受体被激活,配体,-,受体激活下游信号通路，细胞增殖,在癌细胞中，正常信号通路调控机制失调，癌细胞增殖,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,HPA =,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴；,FSH =,促卵胞激素；,DHEA =,双氢雄烯二酮；,A=,雄烯二酮；,T =,睾酮；,AR =,雄性激素受体,DHEAA, T,肾上腺,增殖,细胞内雄性激素合成,FSH,HPA,睾丸,雄激素,AR,T,AR,T,T,前列腺细胞,阿比特龙,GnRH,类似物,GnRH,拮抗剂,手术切除,阿比特龙,AR,拮抗剂,前列腺癌：,90%,为激素依赖性,前列腺癌的症状,在诊断时很少出现症状,局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显,排尿问题,性功能问题,其他症状可能会出现在疾病晚期,骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和臀部,疲劳或体重减轻,前列腺癌治疗,观察等待，主动监测 ；,根治性手术治疗；,前列腺癌放射治疗；,前列腺癌内分泌治疗,手术治疗,外照射,近距离照射,。,观察等待？主动监测？,观察等待,又称为,延迟治疗,或,症状指导性治疗,通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗。,201,4,年,EAU,前列腺癌指南,治疗,分期,备注,推荐等级,观察等待,T1a-T2c,Gleason,7,分且预期寿命,10,年的患者,Gleason 7,分且预期寿命,10,年的患者,A,B,T3-T4,无症状,T3,期，,Gleason,7,，预期寿命,10,年，不适合局部治疗的患者,.,C,N+,，,M0,无症状，患者要求（,PSA,20-50 ng/mL,）, PSA DT,12,。需要严密随访,B,M+,无标准选择，可能较即刻内分泌治疗有更差的生存和更多的并发症,B,各期前列腺癌限定条件下使用,观察等待？主动监测？,主动监测,指,主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义的进展阈值时（如,PSA,倍增时间）后进行治疗，为,治愈性治疗,。,适用于低风险患者：预期寿命,10,年、,cT1-2,、,PSA,10ng/mL,、,Gleason,6,分（至少,10,针）、阳性针数,2,、每针瘤组织,50%,。,201,4,年,EAU,前列腺癌指南,治疗,分期,备注,推荐等级,主动监测,T1a,预期寿命,10,年则推荐,TURS,重新分期和活检,B,T1b-T2b,cT1c-cT2a,，,PSA,10ng/mL,，,Gleason,6,，,2,活检阳性，活检标本瘤组织,50%,；,预期寿命,10,年但获得影响,10,年生存的疾病者；不能耐受治疗并发症者；,B,仅适用于早期局限性前列腺癌,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除。,2014 EAU guideline,RRP,LRP,RALP,T1a-T1b,：,RP,需在评估风险,/,受益后进行。对于预期寿命长或分化差的，必须,RP,。,T1c,患者很难鉴定肿瘤的侵袭性,T2a,：,RP,是标准治疗方法,低危：,cT1-T2a,且,Gleason,6,且,PSA,10ng/mL,前列腺癌根治术,T1 T2 T3 T4 N+,T1a,T1b,T1c,T2a,T2b,T2c,中危：,cT2b-T2c,或,Gleason,7,或,PSA10-20ng/mL,高危：,cT3a,或,Gleason,8-10,或,PSA,20ng/mL,极高危：,cT3b-T4,或,TanyN1,T3a,T3b,T4,对于预期寿命,10,年的，,RP,是标准治疗,对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约肌的小体积,Pca,，可行手术作为第一步治疗,可作为局部治疗。,中国指南：,T1-T2,：推荐,RP,中国指南：,T3a,：,RP,有重要意义,中国指南：,T3b-T4,：严格筛选的患者可,RP,中国指南：,N+,：可,RP,201,4,年,CUA/EAU,指南,术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术,201,4,年,EAU,前列腺癌指南,适应症：,证据等级,推荐等级,低中危局限性前列腺癌：,cT1a-T2b,，且,Gleason2-7,分且,PSA,20ng/mL,，预期寿命,10,年,1b,A,可选：,经选择的小体积、高危局限性前列腺癌：,cT3a,或,GS 8-10,或,PSA 20 ng/mL,，作为多种治疗方法其一,2b,B,经高度选择的极高危前列腺癌：,cT3b-T4 N0,或,T any N1,，作为多种治疗方法其一,3,C,前列腺癌根治术小结,三维适形放疗（,3D-CRT,）,调强适形放疗（,IMRT,）,前列腺癌放射治疗,局限性,PC,：,低危：根治性放疗，不需,ADT,中危：放疗,+4-6,个月,ADT,高危：放疗,+,长期,ADT,前列腺癌放射治疗,放疗,+,长期,ADT,局部晚期,PC,：放疗,+ADT,，优于单纯,ADT,或放疗,201,4,年,EAU,指南,T1-T2,T3-T4,N+,近距离照射治疗,适应症严格：早期风险较低的患者,cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL,前列腺体积, 50mL,无,TURP,且,IPSS,评分低,前列腺癌内分泌治疗,正常生理,治疗机制,治疗药物,临床应用,睾酮,LHRH,垂 体,皮质醇,肾上腺雄激素,前列腺,睾 丸,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,CRH,睾酮,男性雄激素正常生理来源,通路一：下丘脑,-,垂体,-,睾丸分泌,通路二：下丘脑,-,垂体,-,肾上腺分泌,前列腺癌内分泌治疗机制,DHEAA, T,肾上腺,增殖,细胞内雄性激素合成,FSH,HPA,睾丸,雄激素,AR,T,AR,T,T,前列腺细胞,阿比特龙,GnRH,类似物,手术切除,阿比特龙,AR,拮抗剂,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合,与,GnRH-R,结合，抑制垂体,Gn,分泌，从而使降低睾丸分泌睾酮,直接抑制睾丸分泌睾酮,抑制雄激素与雄激素受体的结合，如氟他胺、比卡鲁胺等，新药恩杂鲁胺（,MDV3100,）,雄激素生物合成抑制剂：抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶，如阿比特龙，,TAK700,等,前列腺癌内分泌治疗的方法,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗,去势治疗,药物去势：,LHRHa,类,手术去势：雄激素改变不可逆,抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺,MAB,：最大雄激素阻断，去势,+,抗雄,雌激素：心血管不良反应较高,辅助内分泌治疗 ，,新辅助内分泌治疗,CAD VS IAD,即刻,ADT VS,延迟,ADT,前列腺癌内分泌治疗常见概念,根治术前新辅助内分泌治疗,目的：,RP,前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率,方法：,MAB,或单用,LHRH-a,、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但,MAB,方法疗效更为可靠。时间为,3-9,月。,结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发率。,适应症：,T2,，,T3a,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 EAU,指南：,T1-T2,期前列腺癌不推荐术前进行,3-9,个月的内分泌新辅助治疗,方式：,CAB,或,LHRHa,或抗雄,适应症：,切缘阳性,术后,pN+,术后,pT3,或伴高危因素的,T2,伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后,治疗时机：多主张术后即刻开始，时间最少,18,个月,根治术后辅助内分泌治疗,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,IAD vs CAD,适应证：局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（,T3-T4,）；转移性前列腺癌；根治术后病例切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。,IHT,停止治疗的标准，国内推荐标准为后，持续,3-6,个月。,间隙性治疗后重新开始治疗的标准：国内推荐,PSA4ng/ml,时，重新开始新一轮治疗。,诱导期：,6-9,个月,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗的具体适应症,转移性,PCa,局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性治疗,根治性治疗前新辅助内分泌治疗,配合放射治疗的辅助内分泌治疗,根治性治疗后远处转移,根治性治疗后局部复发,去势抵抗期的雄激素持续抑制,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 AUA CRPC guideline,分期,/,H&P/,影像学,无转移,CRPC,推荐维持去势，观察,对于不接受观察的患者可选第一代抗雄（如氟他胺、,比卡鲁胺、尼鲁米特）或第一代雄激素合成抑制剂（如酮,康唑,+,类固醇）治疗,不推荐临床试验外的系统性化疗或免疫治疗,转移性,CRPC,：,无多西他赛史：,多西他赛史：,体能状态好：,体能状态差：,体能状态好：,体能状态差：,I,类患者,II,类患者,III,类患者,IV,类患者,V,类患者,VI,类患者,无症状或轻微症状：,有症状：,CRPC,的治疗,患者类型,推荐治疗,I,类,如前述,II,类,标准治疗：阿比特龙,+,强的松（,A,级）,/,多西他赛（,B,级）,/Sipuleucel-T,（,B,级）,对于不能或不愿接受标准治疗者：第一代抗雄药物治疗：酮康唑,+,类固醇或观察,III,类,标准治疗：多西他赛；,对于骨转移、无内脏转移的,III,类患者镭,-233,是标准治疗。,推荐：阿比特龙,+,强的松,可选：对于不愿接受标准治疗的患者：酮康唑,+,类固醇（,C,级）,/,咪托蒽醌（,B,级）,/,放射性核素（,C,级）, 不推荐雌氮芥,/Sipuleucel-T,治疗,IV,类,可选：阿比特龙,+,强的松,对于不愿接受治疗的患者：酮康唑,+,类固醇抗雄药物,/,核素治疗,专家意见：,对于特殊病例，尤其,PS,状态与肿瘤相关的患者：多西他赛,/,米托蒽醌；,对于骨转移无内脏转移的患者，可选镭,-233, 不推荐,Sipulencel-T,治疗,2014 AUA CRPC guideline,CRPC,治疗的指南推荐,V,类,标准治疗：阿比特龙,+,强的松,/,卡巴他赛,/,蒽杂鲁胺：对于在多西他赛治疗前应用阿比特龙,+,强的松的患者，推荐用卡巴他赛,/,蒽杂鲁胺,对于骨转移无内脏转移的患者，镭,-233,是标准治疗,可选：对于类方案禁忌症的患者：酮康唑,+,类固醇抗雄治疗,对于由于多西他赛副作用停止治疗的患者：可重新应用多西他赛治疗,VI,类,专家意见：,姑息治疗，部分患者可接受阿比特龙,+,强的松,/,米托蒽醌,/,酮康唑,+,类固醇抗雄药物,/,放射性核素治疗,不推荐全身性化疗,/,免疫治疗,CRPC,治疗的指南推荐,患者类型,推荐治疗,骨并发症的治疗：,应使用相应的治疗以阻止骨相关事件的发生，如钙，,VitD,狄诺单,抗,/,唑来膦酸：治疗转移性,CRPC,骨相关事件,2014 AUA CRPC guideline,各期前列腺癌治疗总结,高分级,PIN,早期,PC,局部晚期,PC,转移性,PC,CRPC,T1-T2N0M0,T3-4N0M0,N1,，,M1,根治术,观察等待,/,主动监测,外放疗,/,粒子植入,内分泌治疗,观察等待,RP,放疗,内分泌,联合治疗,化疗,内分泌治疗,镭,-233,免疫治疗,观察等待,RP,放疗,内分泌,根治性治疗后生化复发的治疗,根治术后生化复发,放疗后生化复发,定义,RP,术后连续,2,次,PSA,升高,0.2ng/mL,RT,后,PSA,较治疗后的最低阈值升高,2ng/mL,以上,治疗,局部复发可能性大：选择挽救性放疗或观察,远处转移可能性大：选择内分泌治疗,挽救性,RP,挽救性近距离放疗,挽救性其他局部治疗,内分泌治疗,观察等待,2014,中国前列腺癌诊断治疗指南,谢 谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,45,