呼吸支持-机械通气

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机 械 通 气,1,常用通气模式,控制通气,辅助通气,辅助-控制通气,间歇指令通气,压力支持通气,2,控 制 通 气,（controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。,适用于,自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者,需要抑制患者较强的自主呼吸,3,控 制 通 气,容量控制通气,（volume control ventilation, VCV）,呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。,压力控制通气（,pressure control ventilation, PCV）,呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,通气模式,4,辅 助 通 气,（assisted ventilation, AV）,是在有自主呼吸的患者吸气时，,呼吸机提供部分通气支持。,呼吸机的送气过程是通过病人自,主吸气时，导致气道压的降低来,触发的。,5,辅助-控制通气,（assist-control ventilation, A-CV）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,6,间歇指令通气,（intermittent mandatory ventilation, IMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。,通气模式,7,压力支持通气,（pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,8,指令每分钟通气,（mandatory minute ventilation, MMV）,呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,通气模式,9,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发灵敏度,呼气末正压（PEEP）,报警界限,10,潮气量（Tidal volume, V,T,）,V,T,的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，V,T,多设为58ml/kg体重,V,T,过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。,V,T,过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,11,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。,呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。,呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧,血症、增加呼吸功。,12,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）,（1）吸呼比一般选择1：1.52。,（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：,22.5。,（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：,11.5。,（4）必要时，可应用反比通气12：1。,13,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。,吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,14,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在,30-,60L/min,高流速，可减少吸气功，使患者感,觉舒服，减少内源性,PEEP,，,但是增加,吸气峰压。,低流速，可减少吸气峰压，减少气,压伤的危险，但是减少呼气时间，,可能导致残存气体增加，患者不舒服。,15,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮,气量的大小。,根据患者的实际潮气量大小和气道压力,情况来调节吸气压力水平，应尽可能保,持低水平，开始可设定在,20cmH,2,O,左右。,16,压力支持水平 （pressure support, PS）,压力支持水平一般设置在1020cmH,2,O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH,2,O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-Pel最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速（L/m）,17,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO,2,）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。,以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO,2,低于60%。,18,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH,2,O。,流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,灵敏度太高，可导致自动切换。,灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,19,呼气末正压,(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO,2,60%，PaO,2,60mmHg为应用PEEP的指征。,应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,20,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。,改善肺顺应性和气道阻力。,减少呼吸功。,在病理情况下，可以改善V,D,/V,T,，从而改善通气功能。,可以改善V/Q。,改善QS/QT，减少分流。,可以改善弥散功能。,21,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。,增加气压伤的危险（大于15cmH,2,O）,可以明显升高颅内压。,减少肾、门脉的血流量。,肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,22,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。,气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,23,机械通气期间的监测,吸气峰压,平台压或吸气末静态压,平均气道压,顺应性,24,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，,当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。,PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流,速有关。,PIP不宜过高，最好限制在40cmH,2,O以内，以减少气压伤。,25,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。,Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。,Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH,2,O，以减少气压伤。,26,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。,吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。,平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH,2,O。,27,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换,2 增加平均气道压，改善通气血流比,3 FRC增加，产生AUTO-PEEP,28,机械通气新策略(保证自主呼吸),1 减少心血管抑制,2 减少肝、肾、内分泌影响,3 减少气道压、容量伤,4 减少人机对抗,29,机械通气新策略-,允许性高碳酸血症（permissive hypercarbia）,允许CO,2,逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。,30,机械通气,患者院内运输现状,1 人多手杂、分工不明,2 手工通气替代机械通气,3 转运途中监测设施利用不够,4 应急措施欠缺,31,机械通气,患者院内运输的并发症,气管导管方面,1 脱出,2 阻塞（扭结或痰堵）,3 滑入右主支气管,4 导管周围胃内容物误吸,32,机械通气,患者院内运输的并发症,手工通气方面,1 过度通气呼吸性碱中毒,2 通气不足呼吸性酸中毒,3 气压伤,33,机械通气,患者院内运输的并发症,血液动力学方面,1 心律失常,2 低血压,3 高血压,4 心肌缺血,34,避免,运输并发症的措施,1 转运者技术熟练、应急能力强,2 注意固定、保护气管导管,3 以运输型通气机替代手工通气,4 充分利用监护设备,5 备有相应的抢救设备,35,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫,气道压力升高,每分通气量不足,氧饱和度较前明显下降,36,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧,气道冲洗吸痰,更换气管插管,37,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量,保证气道湿化,雾化吸入祛痰药,气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,38,如何评价静脉血气的价值,pH值比动脉血低0.030.05,CO,2,分压比动脉血高56mmHg,O,2,分压约为3040mmHg,血氧饱和度约为60%80%,实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,39,结束语,谢谢,40,