呼吸系统常见疾病全科医生处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,呼吸系统常见疾病全科医生处理,学习目的,掌握,常见呼吸疾病的诊断与鉴别诊断；呼吸疾病的康复指导,熟悉,呼吸疾病三级预防的概念；转会诊的指征,呼吸系统疾病需要全科医疗服务,根据我国卫生部,2011,年统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第二位，在农村占第一位。,美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：,全科,/,家庭医疗中,前三位,最常见的就诊原因之一是呼吸系统疾病或症状,全科医学服务的范围,对呼吸疾病的诊治,(Treatment),对呼吸疾病的预防,(Prevention),对呼吸疾病的康复,(Rehabilitation),常见呼吸系统疾病的诊治,上呼吸道感染,定义,鼻腔、咽腔或喉部的急性炎症。,最常见的病原体：病毒,诊断,普通感冒：,急性的鼻部卡他症状（喷嚏、鼻塞、流清水样涕）伴有咽干、咽痒、咳嗽或发热，血中白细胞正常或降低。,流行性感冒：,流行季节，流行病学史，全身中毒症状明显而卡他症状轻微。外周血,WBC,正常或降低，淋巴细胞相对增加。,诊断,急性咽炎和喉炎：,急性咽痒和咽部灼热感，伴有声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛和咳嗽，咳嗽时咽痛加剧，体查可见咽喉部充血水肿，局部淋巴结肿大和触痛。,急性疱疹性咽峡炎：,咽痛、发热。体查可见软腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴有红晕，外周血,WBC,正常或降低。注意与化脓性扁桃体炎区别。,诊断,急性咽结膜炎：,发热、咽痛、畏光、流泪，咽和结膜明显充血，多发于夏季，游泳传播，儿童多见。,急性咽扁桃体炎：,急性咽痛伴有吞咽痛，伴有发热，咽部充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，肺部阴性。外周血,WBC,升高。,鉴别诊断,过敏性鼻炎：,也是鼻部卡他症状明显，但是喷嚏多为连续性喷嚏，或大量清涕，追问病史，病人常有反复类似症状发作。检查可发现鼻粘膜苍白，鼻部分泌物嗜酸性粒细胞增高。,传染性单核细胞增多症：,类似上感症状，往往伴有颈部淋巴结肿大，血中出现异常淋巴细胞增多，嗜异性凝集试验和,EB,病毒,IgM,阳性。,治疗原则,对症处理：,卡他症状明显者宜用新康泰克、发热头痛症状者宜用含有解热镇痛类药物的感冒药如泰诺，咳嗽症状明显的可选用含咖啡因的感冒药如感康等；多饮水、休息等。,抗菌治疗：,原则上不用，除非有白细胞升高、咽部脓苔或脓痰等细菌感染的依据时使用。不选用三代头孢。,治疗原则,抗病毒治疗：,普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒药物，对有免疫缺陷者需早期使用。可选用利巴韦林和奥斯他韦；流感患者需早期（,48h,）使用抗病毒药物奥斯他韦或扎那米韦。,中药治疗：,可选用清热解毒和抗病毒作用的中药。,急性气管,-,支气管炎,定义,急性的气管,-,支气管黏膜炎症。,常见病原体：病毒、非典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,诊断,上呼吸道感染病史；,咳嗽、咳痰症状为主而卡他症状较轻；,肺部体查可正常或有干湿啰音；,外周血,WBC,正常或升高；,胸片正常或支气管纹理增多,治疗原则,对症处理：,干咳者：右美沙芬、喷托维林、氯苯那敏、新泰诺其,咳痰困难者：可加用祛痰剂氨溴索、中成药等,发热：可加用解热镇痛类,抗菌治疗：,有细菌感染依据时，针对前述的常见病原体选择抗生素，抗生素疗程,5-14,天。,一般处理：,多饮水，多休息,肺 炎,定义,包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,常见病因：感染、理化因素所致肺炎,常见病原体：细菌、病毒、非典型病原体、真菌,按解剖分类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,按环境分类,社区获得性肺炎：,指在,医院外感染,的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体：病毒、非典型病原体、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,医院获得性肺炎：,指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院,48,小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：革兰氏阴性杆菌、金葡菌和多重耐药菌,诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。,发热,肺实变体征或（和）湿性啰音,WBC,10,10,9,/L,或,4,10,9,/L,胸部,X,线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,以上,1-4,项任何一项加第,5,项并除外肺部其它疾病,评估严重程度,重症肺炎诊断标准：,次要标准：,1.,意识障碍；,2.,呼吸频率,30,次,/,分；,3. PaO,2,60mmHg. PaO,2,/FiO,2,250,；,4.,多肺叶受累或入院,48h,内病变扩大,50%,；,5.,低血压需要强力补液；,6.,氮质血症（,BUN 20mg/dl,）；,7.,白细胞减少；,8.,血小板减少；,9.,低体温,主要标准：,1.,需行有创机械通气；,2.,感染性休克需要升压药,1,项主要标准或,3,项以上次要标准者可诊断重症肺炎,鉴别诊断,肺结核,肺癌,肺脓肿,肺栓塞,治疗原则,抗感染治疗：最重要,对症支持治疗,并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：,根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。,抗病原体治疗：,根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,经验性治疗,大环内酯类,青霉素,第一代头孢类,喹诺酮类,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,肺炎链球菌,46%,流感嗜血杆菌,10%,肺炎支原体,25%,肺炎衣原体,14%,金黄色葡萄球菌,5%,Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,经验性治疗,第二代头孢类,内酰胺类酶抑制剂,喹诺酮类,或联合大环内酯类,老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：,流感嗜血杆菌,需氧,G,杆菌,60%,肺炎衣原体,5%,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,5%,15%,肺炎链球菌,15%,经验性治疗,第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类,内酰胺类酶抑制剂,新喹诺酮类,青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,需要住院的社区获得性肺炎：,经验性治疗,第二、三代头孢类,内酰胺类酶抑制剂,碳青霉烯类,必要时万古霉素,重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎：,绿脓杆菌,克雷伯杆菌,肠杆菌属,不动杆菌属,葡萄球菌,经验性治疗,第三代头孢类，联合大环内酯类,内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类,碳青霉烯类,必要时联合万古霉素,可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,重症肺炎：,重锤猛击,治疗后初评价,有效：,体温下降、呼吸道症状改善、,WBC,恢复，,X,线病灶吸收一般出现较迟。,维持原治疗方案。,无效：,症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。,需仔细分析原因，做必要检查，重新调整治疗方案。,治疗后,4872,小时对病情进行评价,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,概念,慢性支气管炎,指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征,概念,慢性阻塞性肺病,(COPD),是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,概念,COPD,与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关,支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于,COPD,一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于,COPD,诊断,慢性支气管炎,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。,诊断,有暴露于危险因子的历史（吸烟、大气污染等）,慢性咳嗽、咳痰、活动后气促和肺气肿征,肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限,有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,COPD,的诊断,正常者,COPD,患者,肺气肿影像学改变,COPD,严重程度分级,分级,特征,危险期,有患,COPD,的危险因素，,正常肺功能,慢性咳嗽、咳痰,I,：轻度,FEV1/FVC70%,，,FEV1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰,II,：中度,FEV1/FVC70%,，,50%,FEV180%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,III,：中度,FEV1/FVC70%,，,30%,FEV150%,预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促,：极重度,FEV1/FVC70%,，,FEV130%,预计值,或,50%,预计值加上 呼吸衰竭的临床征象,诊断,COPD,的病程分期,：,急性加重期,：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。,稳定期,：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,肺结核,支气管哮喘：,需要注意的是,COPD,可以合并哮喘,支气管扩张,支气管肺癌,矽肺及其他尘肺,治疗,-,稳定期治疗,治疗目标,防治病因,缓解症状,减慢肺功能衰退,减少急性发作和医院就诊,改善生活质量,COPD,稳定期治疗,疾病教育：戒烟、脱离污染环境,药物治疗,非药物治疗,COPD,稳定期治疗,-,药物治疗,支气管舒张剂：,稳定期的主要用药，贯穿整个病程,2,受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗,抗胆碱能药：异丙托溴铵、噻托溴铵,茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱,ICS+LABA,：,适用于重度和极重度的,COPD,患者,祛痰药：,氨溴索等,其他药物：,流感疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂,COPD,稳定期治疗,-,非药物治疗,长期家庭氧疗：提高生活质量和生存率,康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等,手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术,治疗,急性加重期的治疗,1.,去除诱因,2.,支气管舒张剂：同稳定期,3.,控制性低浓度吸氧：氧浓度,28%30%,4.,抗感染,5.,糖皮质激素：强的松,30-40mg/d,7-14,天，,或静注甲基强的松龙,40-80mg/d,，,3-5,天后改口服并逐步停用。,6.,并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节。,支气管哮喘,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,强调早期治疗,哮喘的诊断,哮喘的确定诊断,哮喘的分期,哮喘严重程度分级和控制分级,典型哮喘的诊断,1,、喘息症状呈,发作性,（季节性、日轻夜重）,2,、发作时的哮鸣音呈,弥散性,3,、症状和体征呈,可逆性,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,，,CVA,）,以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。,1,、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）,2,、实验室检查（过敏原、,IgE,、痰嗜酸细胞等）,3,、肺功能测定（支气管激发试验、,PEF,的监测）,4,、试验治疗,临床分期,急性发作期：,指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。,慢性持续期：,没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。,缓解期：,指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,4,周以上。,未规律用药前,哮喘严重度分级标准,预计值的,80%,PEF,正常,变异率,20%, 2,次,/,月,无症状,2,次,/,月,1,次,/,周,但,预计值的,60%,30%,1,次,/,周,每日有症状,每日应用,2,激动剂,三级,中度持续,预计值的,60%,变异率,30%,频繁,连续有症状,体力活动受限,四级,严重持续,PEF/FEV1,夜间症状,白天症状,治疗中,哮喘控制分级,Characteristic,控制,(,满足下列条件,),部分控制,(,在任一周出现,),未控制,日间症状,无,(,每周,2,次以下,),多于每周,2,次,任意一周出现部分控制表现,3,项以上,行动受限,无,有,夜间症状,/,唤醒,无,有,需要使用,急救药物,无,(,每周,2,次以下,),多于每周,2,次,肺功能,(PEF or FEV,1,),正常,在任一天, 1000 ,g, 800 ,g, 500 ,g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议,(GINA 2007,年,),长期治疗方案的确定,长期治疗方案的确定,长期治疗方案的确定,哮喘急性发作期的治疗,严密观察病情与治疗后的反应,积极使用支气管扩张剂,有指征时，及时使用全身皮质激素,必要时吸氧,做好人工通气的准备,急性期的有效处理的好处：,（,1,）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；,（,2,）避免近期内复发；（,3,）有利于长期的治疗。,慢性肺源性心脏病,诊断,有慢支、肺气肿、等,基础肺胸疾病或者肺血管病变,，并已引起,肺动脉高压,、,右心室肥大或右心功能不全,表现，并有前述心电图、,X,线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,临床表现,代偿期：主要是慢阻肺的表现,失代偿期：呼衰、右心衰和并发症,呼衰是肺心病失代偿主要表现（呼吸困难、紫绀和精神神经症状）；,右心衰主要表现为体循环淤血征象（呼吸困难、消化道症状、颈静脉充盈、水肿和浆膜腔积液、肝大、肝颈静脉回流征阳性、,P2,亢进、剑突下心脏搏动、三尖瓣区杂音等）；,并发症中肺性脑病和上消化道大出血是主要的死因。,肺动脉高压和右室肥大,-,影像学,右下肺动脉干增宽，其横径,15mm,右下肺动脉干横径与气管横径之比,1.07,肺动脉段明显突出或其高度,3mm,右心室肥大征,肺动脉高压和右室肥大,-,心电图,电轴右偏,肺动脉高压和右室肥大,-,超声检查,右室内径,20mm,右室流出道,30mm,治疗,急性加重期,原 则,积极控制感染,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,积极处理并发症,治疗,缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,呼吸衰竭,诊断呼衰的标准：,在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下。,动脉血氧分压,PaO,2,60mmHg,（,6.65KPa),治疗原则,通畅气道、改善通气,支气管扩张剂、人工气道、机械通气等,抗感染,氧气治疗,呼吸兴奋剂应用,其它支持对症,纠正电解质紊乱、防治消化道出血、营养支持等,全科医学服务的范围,对呼吸疾病的诊治,(Treatment),对呼吸疾病的预防,(Prevention),对呼吸疾病的康复,(Rehabilitation),呼吸疾病的一级预防,定义：,致病因子存在，尚未造成病理损害。,又称,病因预防,例,:,戒烟的宣传、呼吸道感染的预防,.,呼吸疾病的二级预防,定义：,致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现。,又称,临床前期预防,需,早诊断 早治疗,呼吸系统需要筛查的疾病有：,慢性阻塞性肺疾病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌,呼吸疾病的三级预防,定义：,诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生。,又称,临床预防或发病后预防,对象：,慢性病患者，如,COPD,、哮喘、尘肺、特发性肺间质纤维化,全科医学服务的范围,对呼吸疾病的诊治,(Treatment),对呼吸疾病的预防,(Prevention),对呼吸疾病的康复,(Rehabilitation),一、生活方面的指导,饮食指导,戒烟指导,心理指导,旅行指导,饮食指导,每日保证充足的热量供给,每日摄入足够量的蛋白质,多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物,适当补充抗氧化药物：维生素,E,、维生素,C,、,N,乙酰半胱氨酸等,哮喘患者，严禁摄入过敏食物,戒烟指导,吸烟的危害需长时间才能显现,吸烟对机体的损害是不可逆的,被动吸烟的危害可能更大,吸烟对机体损害的个体差异,方法：,代替方法、戒烟口香糖、耳穴法等,心理指导,慢性呼吸疾病病人多有情感障碍：抑郁、,恐惧、焦虑,心理疏导,药物治疗,建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去,旅行指导,有肺大疱者不宜乘飞机旅行,哮喘病人外出应随身携带平喘药,二、病人教育,药物的选择,正确掌握药物的使用方法，尤其是吸入装置的使用,认识所患的疾病,了解相应的治疗措施,了解所用药物的毒副作用,了解随访的内容,学会紧急状况下的简单处理,三、康复指导（,1,）,氧疗,改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间,慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴,CO2,潴留，,故应,低,浓度,(,13-15,个小时,),康复指导（,2,）,家庭氧疗的指征：,（,1,） 呼吸室内空气时,PaO,2,55mmHg,或,SaO288%,（,2,） 肺心病或红细胞增多症，且,PaO,2,：,5659mmHg,或,SaO289%,；运动时,SaO285%,（,3,） 睡眠呼吸暂停综合征,康复指导（,3,）,家庭雾化吸入,运动训练,1,）,全身运动：有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳等,靶心率,=,（,220-,年龄）,x 70%85%,2,）,呼吸肌锻炼,腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练,行为疗法,会诊和转诊的指征,呼吸系统需要会诊或转诊者（,1,）,特殊检查,诊断不明的患者,疗效不佳的患者,危重患者,呼吸系统需要会诊或转诊者（,2,）,对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者,原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸系统需要会诊或转诊者（,3,）,不明原因的呼吸困难,除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价,请查阅,呼吸系统常见疾病的防治指南,查阅的网络地址：丁香园中的呼吸与胸部疾病讨论版 资源,thanks!,让我们的呼吸更自由,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,