哮喘诊断与分级修改

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘诊断与分级修改,内容,哮喘现状,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘严重度分级,病例讨论,AIRIAP研究 2001年,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,慢性疾病，累及各年龄组,病情严重者可致命,全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘,患病率在不断增加尤其在青少年,哮喘诊断不足是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题,在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,(GINA2002),哮喘的诊断,家族史及症状特征,体格检查,肺功能检查,过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。,2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性；,（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML,（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断依据(一),一、典型的临床表现,喘鸣呼气相出现高调HI-HI声,有以下病史,夜间咳嗽,反复喘鸣,反复呼吸困难,（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）,症状常在夜间出现，病人被唤醒。,二、平喘药物治疗有效,三、除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧,上呼吸道病毒感染,屋尘螨,动物毛【包括羽毛】,运动,花粉,气候变化,情绪变化【大笑，大哭】,化学气体,诊断依据(三),呼吸生理性改变,有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）,气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）,气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,不同人群PEF的改变特征,PEF(LPM),0,时间,600,500,400,300,200,100,0,4,8,12,16,20,24,夜间哮喘发作,正常人,COPD,重症哮喘,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触刺激性因素有关。,症状可缓解,有节律性波动规律,不典型,体检,异常,哮鸣音,呼气相延长,无异常,发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,支气管哮喘,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,哮喘的鉴别诊断,哮喘鉴别诊断,心源性哮喘,（左心衰）,高冠二病症 强心效果佳,肺底湿罗音 难分用氨茶,喘且心脏大,喘息型慢性支气管炎,实际上为慢支合并病哮喘,“长咳并喘，咳重于喘”,支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。,1.,咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮,喘呼吸困难。,2.,痰中可找到癌细胞,3.,胸部,X,线、,CT,及支气管,纤维镜检查，明确诊断,。,哮 喘 鉴 别 诊 断,哮喘鉴别诊断,肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10%,Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：,可能与寄生虫与,药物变态反应。,急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP）,慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP）,热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：,与丝虫感染有关,变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:,咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶,。,Churg-Strauss综合征（CSS）:,肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累,。,哮喘鉴别诊断,外源性过敏性肺泡炎,：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。,弥漫性毛细支气管炎（,DPB,）,囊性肺纤维化,：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，,支气管结核,支气管哮喘,性别,男：女,=5,：,1,男：女,=11,既往病史,鼻窦炎,鼻息肉,气喘、咳嗽,常有,发作时有,紫绀,常有,发作时有,杵状指,有,无,捻发音,有,无,肺部病灶,小结节,无,肺功能,轻度限制,+,重度阻塞,阻塞性,PO2,下降,PCO2,升高,常有,重度发作,病变部位,呼吸性细支气管,各级气道,肺部感染,后期并发绿脓杆菌感染,重度发作时有,平喘效果,差,好,抗生素疗效,红霉素好,多无效,预后,不良,好,哮喘鉴别诊断,DPB,哮喘分期分级,哮喘分期,急性发作期：,慢性持续期：,症状反复出现,缓解期：,症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药,分级治疗：指导用药,分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,分级指南：GINA，BTS，China,哮喘严重度分级（GINA),急性发作期分级：,分轻、中、重、危重,危重哮喘特征,：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。,非急性发作期分级：,分间歇发作、轻度、中度、重度,BTS指南与 GINA 指南的比较,BTS,GINA(98),GINA(02),分级5级,基于用药+症状,基于症状,基于用药+症状,GINA(02),5级,4级,4级,未,用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),已用药哮喘病人严重度分级(GINA2002),目前治疗用药级别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前,治疗的肺功能,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),Liard, ERJ, 2000,间歇发作人数,400,600,800,1,000,仅根据症状和FEV1,间歇发作,60%,轻度持续,22%,中度持续,15%,重度持续,3%,200,400,600,200,同一组病人根据症 状 FEV,1,及 使用药物,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,未将用药情况考虑在内,许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重,病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,Neville,et al,1999,按BTS 分级的病人分布,(,仅按被处方药的种类来分级,),STEP 1,2,-agonist,prn,STEP 2,2,-agonist,prn,+,Low Dose,ICS,STEP 3a/b,2,-agonist,prn,+,High Dose,ICS,or,Low Dose,ICS + LAB,STEP 4,2,-agonist,prn,+,High Dose,ICS,+,LAB,STEP 5,2,-agonist,prn,+,High Dose,ICS,+,LAB,+,Regular,Steroid,Tablets,30.2%,51.8%,11.9%,5.3%,0.8%,n = 15,649,Neville et al. Eur Respir J 1999,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J 1999,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTS guidelines step,未得到控制需要升级治疗的%,*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS, British Thoracic Society,(每日使用 短效,2,-激动剂2次表示病情未得到控制),白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗,一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,询问病人使用短效,2,激动剂的次数可帮助正确分级,肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的注意事项,病例,XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。,该患者哮喘的分级？,轻度持续的,治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,