周围神经损伤

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,周围神经损伤,概 论,应用解剖,周围神经：,脑神经、脊神经、自主神经,周围神经是神经元的细胞突起（神经纤维）,由轴索、髓鞘和施万（,Schwann),鞘组成,Ranvier node,神经内膜,神经损伤的分类,Seddon classification,神经传导功能障碍（,neuropraxia):,暂时失去传导功能，数日,数周恢复正常，不留后遗症,神经轴索断裂,(axonotmesis),：,轴索断裂,远端轴索和髓鞘变性。多可恢复，少数需松解,神经断裂,(neurotmesis),：,完全断裂，需手术治疗,神经损伤的分类,周围神经损伤,Sunderland,分型,型：神经传导中断,型：神经轴突断裂,型：神经轴突及内膜断裂，束膜完整,型：神经束膜断裂，但连续性存在,型：神经干断裂,损伤神经的变性和再生,华勒变性（,Wallerian degeneration),伤后数小时：轴索、髓鞘发生结构改变,2,3,天：分解为小段或碎片,5,6,天：吞噬细胞清除溶解的轴索、髓鞘,施万细胞增生（,3,天达高峰）,-,持续,2-3,周，形成中空的施万鞘,近端变性仅限于,1-2,个郎飞节,胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失,1,周：近端轴索长出支芽,向远端施万氏管中生长，,2-4mm/d,两端不连接,-,假性神经瘤,再生速度平均每天,1-2mm/d,Wallerian degeneration,(A) In the normal,(B),injury state,，,Schwann cells align along the length of the axon forming multiple layers of myelin. The characteristic spaces between neighboring Schwann cells are known as nodes of Ranvier.,(C)After injury,，,The axon and surrounding myelin break down. The round mast cells can be seen as can the phagocytic macrophages that interact with Schwann cells to remove the injured tissue debris.,(D)As the degradation of the distal nerve segment continues , connection with the target muscle is lost, leading to muscle atrophy and fibrosis.,(E)Once the degenerative events are complete , all that remains is a column of collapsed Schwann cells . Axon sprouts with a fingerlike growth cone advance using the Schwann cells as guides.,(F)After reinnervation , the newly connected axon matures and the preinjury cytoarchitecture and function are restored.,Nerve degeneration and regeneration,临床表现与诊断,运动功能障碍：,感觉功能障碍：触、温、痛、实体感觉,神经营养性改变,Tinel,征,神经电生理检查,0,级,：肌肉无收缩,I,级,：肌肉有收缩，但不能带动关节,II,级,：可水平活动关节，但不能抗地球引力,III,级,：能抗地球引力，但不能抗阻力,IV,级,：能抗阻力，但较正常弱,V,级,：正常,治疗,Treatment,原则,：尽可能早的恢复神经的连续性,闭合损伤,:,观察,3,个月,开放性损伤,切割伤、清洁伤、神经无缺损,一期缝合,碾压伤、撕脱伤,-,可二期修复,火器伤、高速震荡,二期处理,二期修复在伤口愈合后,3-4,周,感染伤口在愈合后,2-3,个月进行修复,手术方法,神经缝合（,neurrhaphy,neurosuture),神经移植术（,nerve graft,）,神经松解术（,neurolysis),神经移位术（,nerve transfer),神经植入术（,nerve implantation),神经缝合术,神经移植术,腓肠神经,颈丛感觉支,桡神经浅支,前臂内侧皮神经,神经松解术,神经连续性存在，但有瘢痕粘连、压迫,有一定传导性的神经瘤,神经移位术,顾玉东院士世界首创,膈神经移位,健侧颈,7,移位,同侧颈,7,移位,肋间神经移位（,Seddon1963,）,其他神经移位方法,副神经移位,-,肩胛上神经,胸前内侧神经移位,远端神经丛间移位 ：,1994,年,Oberlin,等首先描述了将部分尺神经移位于肱二头肌神经,上肢神经损伤,Peripheral Nerve Injuries of the Upper Limb,臂丛分支,:,起点,主干行程,分支支配,臂丛外侧束发出,肱二头肌与肱肌之间下行,穿喙肱肌,前臂外侧皮下,前臂外侧皮肤,肌皮神经,臂肌前 群,肘关节外上方浅出,前臂外侧皮神经,臂丛后束分支：,腋神经,伴旋肱后动脉穿四边孔三角肌深面,三角肌和小圆肌,三角肌后缘中点浅出,肩部，,臂外侧,(,上,1/3),皮肤,臂丛的终末支,腋神经,来自后束（喙突水平发出，经四边孔，支配小圆肌、三角肌,Axillary,Distribution: Deltoid and teres minor muscle; skin over deltoid and upper posterior aspect of arm,Injury: result in deltoid and teres minor paralysis (loss of shoulser abdution and weel external rotation) with loss of sensation over the deltoid,三角肌,小圆肌,臂丛的终末支,肌皮神经,Musculocutaneous nerve,从外侧束发出，支配喙肱肌、肱二头肌,Distribution: Biceps brachii, brachalis and coracobrachialis,BBC nerve,; skin on anterior aspect of forearm,臂丛的终末支,臂内侧皮神经,发自内侧束，但臂内侧皮肤尚接受胸,2,的肋臂神经支配，即使臂丛完全损伤，仍有感觉存在,前臂内侧皮神经,内侧束，诊断,TOS,有重要价值,Dermatomes of the Arm,臂丛神经损伤,Brachial plexus injury,牵拉伤,压砸伤,切割伤,枪弹伤,产伤,医源性损伤（手术、放射性损伤,),分类,神经根损伤,上臂丛神经损伤（,C5-C7,）,即,Erb-Duchenne,瘫,下臂丛神经损伤（,C8,、,T1,）,又称,Klumpke,瘫,全臂丛神经损伤,神经干损伤,上干损伤,中干损伤,下干损伤,神经束损,臂丛神经损伤的诊断,有无臂丛损伤,：上肢两个以上,N,损伤；手部三大,N,之一或以上损伤合并肩、肘主动功能障碍或合并前臂内侧皮,N,非切割伤,臂丛损伤定位诊断,：胸大肌锁骨部萎缩,-,（胸前外侧神经，外侧束）上、中干或,C5,、,C6,根损伤；肋骨部萎缩,-,（胸前内侧神经，内侧束）下干或,C8,、,T1,损伤，且为锁骨上损伤；背阔肌萎缩,-,（胸背神经,后束,C6,8,）中干或,C7,根损伤,Horner,征（,+,）,-C8,、,T1,根性损,成人臂丛损伤（非产伤）的治疗,保守治疗,：,3,个月左右，理疗、电刺激、功能锻炼、应用神经药物。,手术治疗,：适应证（,1,）臂丛开放损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤应早期探查；（,2,）牵拉伤、压砸伤，若明确为节前损伤，应及早探查；（,3,）闭合性节后损伤，保守治疗,3,个月无效，应手术探查。,手术方法,（,1,）臂丛松解术；（,2,）神经吻合术；（,3,）神经移植术；（,4,）神经移位术；（,5,）功能重建术,产瘫的手术治疗,上臂丛,3,个月、下臂丛或全臂丛损伤,6,个月无恢复,臂丛神经松解术,：臂丛部分损伤，神经连续性存在，肌电刺激有传导功能,神经瘤切除端端吻合或神经移植,（腓肠神经、颈丛、前臂内侧皮神经）：臂丛完全损伤，神经中断，巨大神经瘤,神经移位术,:,根性撕脱，,Horner,征（,+,）,膈神经,（顾玉东,1970,）,肋间神经,（,Seddon1963,）,副神经,（,Kotani1972,）,健侧颈,7,神经根,（顾玉东,1986,）,右侧产瘫术后,1,年,左侧产瘫术后半年,右侧产瘫术后,1,年,正中神经损伤,正中神经,由,内侧头,（发自内侧束，以运动为主）、,外侧头,（发自外侧束，以感觉为主）组成。内侧头支配掌长肌、屈指肌、,3,块半大鱼肌、桡侧两块蚓状肌，外侧头支配旋前圆肌、桡侧屈腕肌及手部感觉,臂丛分支,:,正中神经,起点,主干行程,分支支配,由臂丛内、外侧束合成,伴肱动脉,沿肱二头肌,内侧缘下行,穿旋前圆肌,指浅、深屈肌之间,穿腕管进入手掌,前臂前群,6,块半,(,除外肱桡肌,;,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,),鱼际肌,(,除外拇收肌,),1,、,2,蚓状肌,桡侧手掌,2/3,和,3,个半指,正中神经返支,指掌侧总神经,高位损伤（肘上）,拇指、食指、中指屈曲功能障碍，,大鱼际肌、第,1,、,2,蚓状肌麻痹，拇指不能对掌，手桡侧半掌侧感觉障碍（食指、中指末节为著）。,低位损伤（腕部）：,（,黄字内容,）,尺神经损伤,尺神经,Ulnar nerve,发自内侧束，支配尺侧屈腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼肌、全部骨间肌、尺侧两块蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌尺侧半。,臂丛分支,:,起点,主干行程,分支支配,臂丛内侧束发出,经尺神经沟,向后穿臂内侧肌间隔,经腕管表面进入手掌,尺侧手掌,1/3,和,1,个半指,尺神经,尺侧腕屈肌 和指深屈肌尺侧半,尺侧腕屈肌掩盖下,除正中神经支配外的全部手肌,拇收肌蚓状肌,骨间肌,小鱼际肌,手背尺侧半 和尺侧,2,个半指,尺神经深支,浅支,手背支,尺神经腕部损伤,骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹,-,环、小指爪状畸形（,claw deformity),手指内收、外展障碍,Froment,征（,+,）,手部尺侧半和一个半手指感觉障碍（特别小指）,-,腕背侧支已分出,肘上损伤,：,以上,+,环指、小指末节屈曲无力,桡神经损伤,桡神经,从后束发出，支配伸肘、腕、指,(MPJ),、拇,肱桡肌、旋后肌等,臂丛后束分支：,主干行程,分支支配,穿旋后肌,沿桡神经沟下行,肱桡肌覆盖下,桡神经 浅支,桡神经,肱三头肌,绕至手背桡侧,手背桡侧半和,3,个半指,桡神经浅支,前臂伸肌,+,肱桡肌,桡神经 深支,肱肌和肱二头肌,之间进入肘窝,桡神经 深支,起始,好发部位：,肱骨干中、下,1/3,交界处,伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍,手背桡侧半及,3,个半手指皮肤感觉麻木或消失（虎口区为著）,垂腕畸形（,wrist drop deformity),前臂近侧损伤（,骨间背侧神经损伤,）,桡骨小头脱位、前臂近侧损伤,伸腕基本正常,伸拇、伸指功能障碍,无手部感觉障碍,下肢神经损伤,Peripheral nerve injury of lower extremity,股神经损伤,起于腰丛,支配缝匠肌、股四头肌，皮支支配股前，终末神经隐神经支配小腿内侧皮肤,原因,：外伤 手术损伤（医源性）,临床表现,膝关节伸直功能障碍,股前及小腿内侧感觉障碍,EMG,异常,治疗,：尽早手术,坐骨神经损伤,sciatic nerve injury,起于,L4,、,5,，,S1-3,前后股,腘窝尖端,分为,胫神经,(tibial nerve),、腓总神经,(common peroneal nerve,支配,股二头肌、半腱肌、半膜肌,原因,：髋关节后脱位、臀部刀伤、手术、肌肉注射,高位损伤,-,股后部肌肉、膝以下所有肌肉瘫痪,膝关节不能屈曲,踝关节及足趾运动功能完全丧失,足下垂,小腿外侧、全足感觉丧失,尽早手术,胫神经损伤,走行,：在腘窝部位置表浅，伴行腘动、静脉,小腿上,2/3,位于三头肌和胫后肌之间,支配,：小腿后侧屈肌、足底感觉,损伤原因,：股骨髁上骨折、膝关节脱位,表现,：,足跖曲、内收、内翻障碍,足趾跖曲、外展、内收障碍,小腿后侧、足背外侧、足跟外侧、足底感觉障碍,治疗,：观察,2-3,月，如无恢复即手术,腓总神经损伤,在腓骨颈处分为腓浅神经、腓深神经,腓浅神经于腓骨长、短肌之间下行，小腿下,1/3,穿出至足背内侧及中间,走行,：腓深神经,趾长伸肌和胫前肌之间，贴骨间膜下降,-,与胫前动静脉伴行,-,由拇、趾长伸肌之间穿出至足背,腓总神经在腘窝、腓骨颈处容易受损,表现,：足背伸、外翻功能障碍，足下垂内翻畸形，伸拇、伸趾功能障碍（屈曲状），小腿前外侧、足背前内侧感觉障碍,治疗,：尽早手术探查，后期可行功能重建,一、患者，男，,24,岁，车祸致左上肢活动丧失,2,周，伤后短暂昏迷。体格检查：左上肢所有肌肉肌力,0,级，,Horner,征阳性，右上肢、双下肢感觉、肌力、反射正常。,可能的诊断是什么？,可做什么检查帮助诊断？,鉴别诊断的有哪些？,Horner,征有哪些表现？,在该损伤中有何意义？,ABCDE,各代表什么神经？,霍纳氏综合症,，指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。,单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状,二、患者，女，,47,岁，下车时右上臂被车撞伤，致右上臂畸形、疼痛、肿胀、活动障碍。急到附近医院拍片发现右肱骨干中下段骨折，检查右腕关节不能主动背伸，呈垂腕畸形。,请给出你的确切诊断；,还可能有哪些有关临床表现？,你的治疗方案是什么？,三、桡骨小头、桡骨颈骨折容易损伤哪个神经？有什么临床表现,?,下面哪些不是该神经损伤的表现：,拇指不能对掌 （ ）,掌指关节不能主动伸直 （ ）,手背麻木 （ ）,虎口区麻木 （ ）,1,3,指全部及第,4,指桡侧半背侧麻木 （ ）,垂腕畸形 （ ）,四、患者，男，,55,岁，醉酒驾驶发生车祸致左髋疼痛、活动受限,3,小时入院。入院体检：因患者醉酒状态查体不合作，无昏迷，左下肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形。拍骨盆,X,光片发现左髋关节后脱位，髋臼后缘骨折。入院诊断：左髋关节后脱位并髋臼骨折。急诊在全麻下行髋关节切开复位髋臼骨折内固定术。术后第二天，患者诉左足麻木、活动受限，呈足下垂畸形。,患者还有什么诊断需要补充？,患者及家属认为是医生手术造成的损伤，如何防范类似医患纠纷发生？,其临床表现有哪些？,目前如何治疗,?,五、患者，男，,32,岁，,“,右肘内侧切割伤后局部出血、右小指麻木,1,小时,”,为主诉入院，入院体检：右肘内侧有一横行伤口，长约,3cm,深约,1cm,桡动脉、尺动脉搏动良好。右小指及环指尺侧痛觉消失。,请给出你的入院诊断。,还应有哪些临床表现？,如何治疗该损伤？,六、,Match the nerve most likely to be injured with the fractures:,(a) radial N,(b) axillary N,(c) ulnar N,(d) median N,(e) medial brachial cutaneous N,( ) -Fracture of the medial epicondyle of the humerus,( ) -Fracture of the surgical neck of the humerus,( ) -Mid-shaft humeral fracture,( ) -Anterior dislocation of the lunate,谢谢观赏,