呼吸系统常见病用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统常见病用药,一、慢性支气管炎,二、慢性阻塞性肺炎,三、慢性肺源性心脏病,1,慢性支气管炎,体征：,早期无阳性体征。急性发作期时，可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。,后期合并肺气肿时有相应体征。,辅助检查：,1,、,X,线检查：,2,、呼吸功能检查,3,、血液检查,4,、痰液检查,2,诊断要点：,排除其它心、肺疾病。,临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。,如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（,X,线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。,鉴别诊断：,肺结核,支气管哮喘,支气管扩张症,3,治疗要点,急性发作期的治疗,1,、控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌苭敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素,G,、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐苭菌株。,2,、祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳苭物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用苭，以求消除症状。常用苭物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成苭止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。,4,3,、解痉、平喘常选用氨茶碱、特布他林,(terbutaline),等口服或用沙丁胺醇,(salbutamol),等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松,20-40mg/d,。,4,、气雾疗法气雾湿化吸入或加复方,安息香,酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。,缓解期治疗,加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。,5,慢性阻塞性肺炎,体征,早期不明显，随着疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，辅助肌参与呼吸运动，缩唇呼吸，前倾坐位，紫绀，肝大，水肿等。肺叩诊过清音，心浊音界缩小，肝界降低。双肺呼吸音减低、呼气延长，平静呼吸时可闻干罗，双肺底或其他肺野可闻湿罗，心音远，剑突部心音较清晰响亮。,辅助检查：,1,、肺功能检查,2,、胸部,X,线检查,3,、胸部,CT,检查,4,、血气检查,5,、其他化验检查：如血液检查和痰液检查,6,诊断要点,1,、根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。,2,、存在不完全可逆性气流受限是诊断,COPD,的必备条件。,3,、肺功能检查是诊断,COPD,的金标准。用支气管舒张剂后,FEV,1,80%,预计值及,FEV,1,/FVC,70%,可确定为不完全可逆性气流受限。,4,、,COPD,早期轻度气流受限时可有或无临床症状。,5,、胸部,X,线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,7,鉴别诊断：,慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病,(,通常在儿童期,),；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；,X,线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍,(,而非气流受限,),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,X,线胸片或,C T,示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；,X,线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、,C T,在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；,X,线胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8; GOLD guideline 2006,8,COPD,稳定期药物治疗,1,支气管舒张剂：,支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制,COPD,症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的,FEV1,都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。,9,COPD,稳定期药物治疗支气管舒张剂,：,主要的支气管舒张剂有,2,受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。,2,受体激动剂、抗胆碱药物和,(,或,),茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。,10,COPD,稳定期药物治疗支气管舒张剂：,(1) 2,受体激动剂：,主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟起效，,15-30,分钟达峰值，持续疗效,4-5,小时，每次剂量,100-200,ug,（,每喷,100,ug,），,24,小时不超过,8-12,喷；主要用于缓解症状，按需使用。,沙美特罗和福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续,12,小时以上。,福莫特罗吸入后,1,3 min,起效，常用剂量为,4.5,9g,，每日,2,次。,11,COPD,稳定期药物治疗支气管舒张剂,：,(2),抗胆碱药：主要品种有,异丙托溴铵,(ipratropium),气雾剂，可阻断,M,胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效,2,受体激动剂慢，但持续时间长，,30,90min,达最大效果。维持,6,8h,，剂量为,40,80g (,每喷,20g),，每天,3,4,次。该药不良反应小，长期吸入可改善,COPD,患者健康状况。,噻托溴铵,(tiotropium),选择性作用于,M3,和,M1,受体，为长效抗胆碱药，作用长达,24 h,以上，,吸入剂量为,18g,，每天,1,次。长期吸入可增加深吸气量,(IC),，减低呼气末肺容积,(EELV),，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。,12,COPD,稳定期药物治疗支气管舒张剂：,(3),茶碱类药物：,可解除气道平滑肌痉挛，广泛应用于,COPD,中。,缓释型或控释型茶碱每天,1,次或,2,次口服可达稳定的血浆浓度，对,COPD,有一定效果。,吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期。,13,COPD,稳定期药物治疗,2,糖皮质激素：,COPD,稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其,FEV1,的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于,FEV150,预计值,(,级和,级,),并且有临床症状以及反复加重的,COPD,患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和,2,受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。对,COPD,患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,病情加重者，,口服强的松,30-40mg/,日，连续,10-14,天；也可静脉给予甲强龙；廷长给药时间不能增加疗效，而且使副作用增加。,14,COPD,稳定期药物治疗,3,其他药物：,祛痰药（粘液溶解剂）：盐酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等。,抗氧化剂：,N-,乙酰半胱氨酸，缺乏长期、多中心临床研究结果。,免疫调节剂：降低急性加重严重程度可能有一定作用，但未得到确证，不推荐常规使用。,疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。,中医治疗：中药有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用。,15,COPD,稳定期治疗,五、氧疗,COPD,稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在,级即极重度,COPD,患者应用，具体指征是：,(1)PaO255 mm Hg,或动脉血氧饱和度,(SaO2)88,，有或没有高碳酸血症。,(2)PaO255,60 mm Hg,，或,SaO255,),。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量,1.0,2.0 L,min,，吸氧持续时间,15 h,d,。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到,PaO260 mm Hg,和,(,或,),使,SaO2,升至,90,，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,16,慢性肺源性心脏病,体征,：,1,、发绀,2,、肺气肿体征，可伴有干、湿罗音,3,、,P,2,A,2,4,、三尖瓣区可出现收缩期杂音及剑突下心脏搏动增,强右心室肥厚,5,、颈静脉充盈,6,、因肺气肿使膈肌下降出现肝界下移,辅助检查：,1,、,X,线检查-肺动脉高压征,2,、心电图检查-右心肥大,3,、超声心动图,4,、其他，如血气分析、肺功能检查、,右心导管检查、血液检查,17,诊断要点,1,、反复咳嗽，咳喘、水肿、发绀；,2,、,X,线胸片提示除肺、胸原有疾病特征外，尚有右下肺动脉干扩张、右心室增大等肺动脉高压征；,3,、心电图主要为右心室肥大改变及肺性,P,波，超声心电图呈三尖瓣返流及右室收缩压增高；,4,、血气分析为不同程度的低氧血症及高碳酸血症。临床上根据病史，结合以上四个方面进行诊断,。,18,治 疗,一、抗感染治疗：,90%感染为诱因，且易继发感染。,病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（,MRSA）、,厌氧菌等，应作痰培养+药敏。,常用抗菌药物：抗假单胞菌,内酰胺类（如头孢他啶、,哌拉西林）、,内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、,哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星）、万古霉素（疑为,MRSA）。,19,治 疗,二、保持呼吸道通畅：,（1）解除气道痉挛：,2,受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。,（2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。,20,治 疗,三、氧疗（,oxygen therapy）：,吸氧方法：双腔鼻管、鼻导管、鼻塞、面罩。,吸氧浓度：,FiO,2,=21+4,吸氧流量（,L/min）,I,型呼衰：吸氧浓度35%45%或更高；,II,型呼衰：持续低流量吸氧，吸氧浓度25% 33%（13,L/,分）。,理想水平：,PaO,2,60mmHg，PaCO,2,和,pH,在适合范围。,21,治 疗,持续低流量吸氧：,（1）,II,型呼衰时，呼吸中枢化学感受器对,CO,2,反应性差，主要靠低氧血症对外周化学感受器的刺激（低氧对中枢的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通气量下降；,（2）吸入高氧，低氧性肺血管收缩解除，使高,V/Q,的肺单位中的血流向低,V/Q,肺单位，加重,V/Q,比例失调，有效肺泡通气量减少；,（3）根据氧解离曲线特性，,PaO,2,60mmHg,时，,PaO,2,稍增高，,SaO,2,增加，低流量吸氧可改善严重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化学感受器。,22,治 疗,四、机械通气（,mechanical ventilation）：,应用指征：（1）意识障碍，出现肺性脑病；（2）呼吸频率,35次/分，,呼吸不规则，或呼吸停止；（3）严重呼衰：,PaO,2,50mmHg，PaCO,2,7080 mmHg，pH,7.2。,人工气道的选择：面罩（口或鼻）、气管插管（经口或鼻）、气管切开。,通气方式：,（1）,无创机械通气：经面（鼻）罩机械通气，如,BiPAP，,适用于未昏迷病人；（2） 有创机械通气：,IPPB、PSV、SIMV。,23,治 疗,五、呼吸兴奋剂(,respiratory stimulant)：,通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和,CO,2,的产生，应注意减轻气道负荷。,有神经精神症状即肺性脑病，或,PaCO,2,758,0 mmHg,时可应用。,常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。,24,治 疗,六、皮质激素的应用：,减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注意并发症。,七、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：,（1）治疗原发病和纠正呼衰；（2）补液与脱水处理；（3）呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，,pH,7.2,可适当补5%,NaCO,3,；（4）,补钾、补氯。,25,治 疗,八、心力衰竭的治疗：,1、利尿剂：,抑制肾脏水、钠重吸收，减少循环血容量，减轻右心前负荷,宜选用作用轻、剂量小、短疗程的利尿剂。,常用药物有呋喃苯胺酸（速尿）、双氢氯噻嗪（双克）、螺内酯（安体舒通）,26,治 疗,2、 强心剂：,因缺氧与感染对洋地黄耐受性低，剂量宜小（常规剂量1/22/3），选用作用快、排泄快制剂，用药前注意纠正缺氧，防治低钾血症，避免药物毒性反应。,应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰者；合并室上性快速心律失常者；出现急性左心衰竭者；,以右心衰竭为主而无明显急性感染者。,低氧血症、感染等均可使心率增快，不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。,27,治 疗,3、,血管扩张剂：降低心脏前、后负荷，减低心脏氧耗，改善心功能，可用硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯吡啶、卡托普利等，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，对降低肺动脉压力仍有不同看法（可引起体循环血压下降）。,4、抗心律失常药：一般感染、缺氧后可自行消失，持续存在者可根据心律失常的类型选用药物。,28,治 疗,九、消化道出血的防治：,纠正缺氧与,CO,2,潴留、慎用对胃刺激性药物、制酸剂、补充血容量。,十、营养支持：,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多种维生素，热能每日不低于30,kcal/kg。,29,THANK you,30,