呼吸衰竭 护理查房ICU

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LHMC,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭 护理查房ICU,学习目标,一、呼吸机相关知识,1、呼吸机的定义,呼吸机是一种能,代替、控制或改变,人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,一,CPU,F,P,肺,2,、呼吸机原理,3,、机械通气的目的,1,、纠正急性呼吸性酸中毒,2,、纠正低氧血症,3,、降低呼吸功消耗,4,、预防和治疗肺不张,5,、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障,6,、稳定胸壁,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学,呼吸频率,35,次,/min,每分通气量,20L/min,最大吸气压, 20cmH,2,O(,绝对值,),肺活量,0.6) 5060mmHg,PaO,2,/FiO,2,350450mmHg,4、机械通气的禁忌症,气胸,肺内大出血,急性心肌梗死,休克,肺大泡,能用呼吸机吗？,5,、机械通气并发症,没有绝对，只有相对禁忌证,6,、人机连接,无创,1,、面罩,2,、鼻罩,3,、口鼻罩,1,、气管插管,2,、气管切开,有创,开始通气时,身材,(H,W),疾病和病情,通气需要,动脉血气,心肺监测结果,临床病情,参数设置,参数调整,治疗终点,发展趋势和变化速度,撤 机,通气疗效监测,7.,呼吸机的模式,(,常用,),A/C,（,IPPV,）,定容,型和,定压,型两种形式。,SIMV,CPAP,（,SPONT,、,PSV,）,自主呼吸,定 义,A/C,：,由单纯的控制通气（,CV,）和单纯的辅助通气（,AV,）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做,触发,功 。,定 义,SIMV,：,为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。,CPAP,：在,自主呼吸,的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。,呼吸机的参数,Vt (,潮气量,),：,400,500ml (6-8ml/kg),PI/PC :,根据情况调节,PS/PASB,：根据情况调节,f,（频率）：,12,20,次,/min,Ti,（吸气时间）：,FiO,2,（吸氧浓度）：,21,100%,PEEP,（呼吸末正压）：,3-5cmH,2,O,开始，根据情况调节,I,：,E,（吸呼比）：,1,：,1.5,2,触发灵敏度：,1-3L/min,峰流速：,40,100L/min,根据病情正确选择与调节,8、呼吸机并发症,1,、呼吸机相关性肺损伤,2,、呼吸机相关肺炎（,VAP,）,3,、氧中毒,4,、通气过度或呼吸性碱中毒,5,、血流动力学紊乱,6,、胃内胀气、胃内容物反流、误吸,7,、气管-食管瘘,8,、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等,9,、与人工气道的并发症,（,1,）气管插管脱出和管道脱开,（,2,）气管插管滑入右主支气管,重视呼吸机报警,（,3,）人工气道堵塞,（,4,）呼吸机管道堵塞,（,5,）气道狭窄,一、病例,二、呼吸衰竭,外呼吸,呼吸过程,1,、呼吸衰竭的概念,呼吸衰竭,：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。,在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（,PaO2,）,60mmHg,伴或不伴,PaCO2,50mmHg,，并,排除,心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。,2,、呼吸衰竭的分类,3,、呼吸衰竭的发病机制,4,、临床表现,1.,呼吸困难,2.,发绀,3.,精神、神经症状,4.,血液循环系统,5.,消化和泌尿系统症状,6.,酸碱失衡和电解质紊乱,26,6,、治疗原则,保持呼吸道通畅,迅速纠正缺,O,2,和,CO,2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病、消除诱因,预防和治疗并发症,一、病例,三、病例介绍,基本资料,床号：,11,姓名：徐泉根,性别：男,出生年月,:1930-12-07,年龄：,85,岁,住院号：,11332815,文盲,已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺,有医疗保险,简要病史,患者于,2016-05-07 16,点无明显诱因突发呼吸困难、气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量白痰，急送我院就诊。,在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度,70%,，予以无创呼吸机辅助呼吸 ，氧饱和度可回升到,90%,，急诊以“呼吸衰竭”于,18:35,收入我科。,既往史,平素健康情况较差。,2011,年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。,两年前频发心衰（,1,次,/2,月），多次在我院心内科治疗好转出院，近,2,年来未再发作心衰，有完全性左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。,无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史,吸烟,60,余年，平均,10,支,/,天。,无饮酒嗜好。,入院查体,T,：，,P,：,134,次,/,分，,R,：,42,次,/,分，,BP:140/70mmHg,，,SpO,2,：,69,。,体格检查：患者,意识模糊,，,GCS,评分,10,分，面色晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，,呼吸急促，口唇紫绀,，桶状胸，,双肺呼吸音低,，可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。,实验室检查,WBC,：,9.0 10,9,/L,NEUT,：,6.85 10,9,/L,NEUT %,：,76.24%,PCT,：,BNP: 1840 pg/ml,TNI,、,CKMB,（,-,）,血淀粉酶：,220u/L,血气分析：,PH,：,7.067,PaO,2,：,79.4,PaCO,2,：,SO,2,%,：,86.5,PO2/FIO2,：,电解质,:,正常,辅助检查,05-07,胸片,:,1,、右上肺型肺结核,(,钙化,/,纤维化,),2,、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查,CT,）,心电图：,1,、心房感知、心室起搏心律,2,、完全性左束支传导阻滞,入院诊断,1,、肺部感染,2,、呼吸衰竭,3,、肺性脑病？,4,、心功能不全，心力衰竭,级,治 疗,入科时,（,18:35,）紧急气管插管、机械通气。,呼吸机模式：,CPAP,参数：,FIO2 100%70% ; PS 8cmH,2,O ; PEEP 2cmH,2,O,气囊压力,28cmH,2,O,吸痰，吸出大量白粘痰,留置胃管、尿管,行右足背动脉置管，持续动脉血压监测,19:00,患者躁动，予以镇静。,22:00,患者呼吸减弱，调节呼吸机模式,呼吸机模式：,SIMV,参数：,FIO2 70% f 12,次,/,分,PS/PI 8cmH,2,O PEEP 2cmH,2,O,2016-05-07,治 疗 (第2天),呼吸机参数,:,FIO2 : 70% 60 %,f : 12,次,/,分,(,不变,),PS/PI : 8cmH,2,O 6cmH,2,O,PEEP : 2cmH,2,O 5cmH,2,O,WBC,：,10.9 10,9,/L, ,NEUT,：,9.55 10,9,/L, ,NEUT %,：,94.61%, ,痰涂片：可见,G+,链球菌,鼻饲肠内营养剂,500ml,(80ml/h,8:00-15:00),17:00 BP87/47mmHg,HR92,次,/,分,R12,次,/,分，,SPO,2,92%,停止镇静剂。,17:38 BP79/51mmHg,HR96,次,/,分,R16,次,/,分，,SPO,2,95%,给与多巴胺维持血压。,18:40-21:37,患者呕吐胃内容物,3,次,共,450ml,，予以胃肠减压、禁食。,2016-05-08,治 疗 (第3天),09:30,呼吸机,试脱机,10:00,机械通气,呼吸机参数,:,FIO2 : 70% ,50 %, 70%,f : 12,次,/,分, 14,次,/,分,PS/PI : 8cmH,2,O 10cmH,2,O,PEEP : 5cmH,2,O ,3cmH2O, 6cmH,2,O,08:00,停止多巴胺,09:00,停止镇静药,HR 106,次,/,分，,R 16,次,/,分,BP139/53mmHg,，,SPO,2,100,%,09:30,HR 92,次,/,分，,R 26,次,/,分,BP130/51mmHg,，,SPO,2,98,%,10:00,患者躁动,HR109,次,/,分，,R,27,次,/,分,BP121/51mmHg,，,SPO,2,88,%,患者躁动，给于镇静。,2016-05-09,治 疗 (第4天),呼吸机参数,:,FIO2 : 70% 40 %,f : 14,次,/,分 ,15,次,/,分,PS/PI : 10cmH2O 8cmH2O,PEEP : 6cmH2O 3cmH2O,14:59,停用镇静剂,15:40,胃管引流出红色胃内容物，,OB,（,+,）,之后到次日,02:00,胃内容物颜色逐渐转为黄褐色。,2016-05-10,治 疗 (第5天),09:31,患者神志清楚，,呼吸机试脱机,气管插管处接人工鼻给氧,3L/min,2016-05-11,治 疗 (第6天),09:30,生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧,复查,BNP: 2130pg/ml, ,18:00,停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以半流质饮食。,2016-05-12,治 疗 (第7天),10:30 转出ICU,2016-05-13,药物治疗,血气分析,05-07,05-08,05-09,05-10,05-11,05-12,05-13,正常值,PH,7.067,7.387,7.387,7.416,7.423,7.418,7.432,7.35-7.45,PO2,(mmHg),76.4,76.2,81,64.7,66.8,75.2,58.9,80-100,PCO2,(mmHg),79.4,34.8,33.3,33.4,31.4,33.9,37.4,35-45,SO2,86.5,94.6,95.5,92.1,93,94.9,90.1,91.9-99,FIO2,100,50,50,40,33,33,33,PO2/,FIO2,76.4,152.4,162.0,161.7,202.5,227.8,178.6,400-500,疾病相关护理,四、护理问题和措施,护理评估,05-07,05-09,05-12,自理能力,0,5,25 70,跌倒,/,坠床,6,6,6,导管滑脱,10,13,9,压疮,12,14,17,疼痛,0,0,0,营养,4,护理问题,1、气体交换受损,护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。,护理措施：,评估呼吸困难的类型及严重程度。,监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。,吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。,保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。,协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利于呼吸和排痰。,遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予保护性约束。,严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。,保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。,清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。,评价,：,05-11 09:31,停止机械通气，给氧；,05-12 09:30,拔除气管插管。,2,、低效型呼吸形态,护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，,SPO2,维持大于,90%,以上。,护理措施：,评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化,给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。,给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。,保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。,妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。,注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。,遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束,保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。,清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。,评价,：,05-11 09:31,停止机械通气，给氧；,05-12 09:30,拔除气管插管。,3、意识障碍,护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，,SPO2,维持大于,90%,以上。,护理措施：,评估呼吸困难的类型和严重程度。,监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。,给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。,给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。,保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。,妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。,注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。,遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束,保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。,清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。,评价,：,05-11,神志转为清楚。,4,、清理呼吸道无效,护理目标：,1,、呼吸道通畅，痰液能有效排除。,2,、紫绀、呼吸困难等表现减轻。,护理措施：,保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜，维持室温,24,左右、湿度,60%-70%,，避免空气干燥。,保持呼吸道通畅，注意肺部啰音及痰鸣音的变化，按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予,2,分钟的纯氧吸入，每次吸痰不超过,15,秒。,观察痰液的颜色、性质及量，痰液粘稠者做好气道湿化，必要时雾化吸入。,定时翻身拍背，行肺部物理治疗。,取合适的体位，抬高床头大于,30,，有利于呼吸和排痰。,严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。,遵医嘱使用抗生素控制感染，减少痰液的产生。,做好气管插管或气管切开的护理，妥善固定导管，保持人工气道通畅，预防并发症。,评价,：,05-12,拔除气管插管后能够自行咳嗽咳痰。,5,、心输出量减少,护理目标：维持患者有效循环稳定，心输出量趋于正常或正常。,护理措施：,取合适体位，如半坐卧位、端坐卧位。,严密监测患者生命体征及神志改变，发现异常及时报告医生并处理。,持续有创血压监测，必要时协助医生行,PiCCO,监测，观察穿刺部位渗血情况和肢体循环，预防并发症的发生。,建立中心静脉输液通道，密切监测中心静脉压的变化，根据血压及中心静脉压正确调节输液的速度及量。,根据血压合理调节去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量。,正确、及时给与强心、利尿、血管扩张药物，并观察用药效果。,准确记录,24,小时出入量。,做好心理护理及健康宣教；保持病室安静舒适，避免外界刺激，保证充足的休息及睡眠时间。,给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。,评价,：,05-07,和,05-12 BNP,结果提示心衰，现在仍存在心输出量减少,6,、营养失调：低于机体需要量,护理目标：病人维持最佳的营养状况：体重增加或下降很少,护理措施：,评估病人的营养状况，和医生、营养师共同制定营养计划，合理配餐。,遵医嘱给予肠内,/,肠外营养，准确记录,24,小时出入量。,加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。,监测病人体重、血红蛋白、白蛋白、血糖等指标的变化情况，及时调整营养计划。,做好肠内营养护理：营养液持续匀速输注，注意控制营养液的浓度、温度、速度，保持床头抬高,30-45,；,q6h,观察胃残留量情况，若残留量,200ml,，需减慢速度或停止输注，防止反流误吸。,做好肠外营养护理：全营养混合液由配液中心配置，根据输液计划，,24,小时内按时按量均速输入；输液通路尽量选择中心静脉导管，注意保持管道通畅，定时给予脉冲冲管；监测血糖变化，及时调整胰岛素的泵速。,评价,：,05-12 18:00,进食，但问题仍存在。,7,、导管滑脱的危险,护理目标：,1,、未发生管道滑脱。,2,、能及时发现管道滑脱并及时处理,护理措施：,妥善固定导管。,保持管道通畅，定时行管道维护并记录。,观察并记录置管类型、长度、深度及局部情况。,定时评估患者意识状态及合作态度，必要时给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物。,告知病人，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。,检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助护理。,评价,：,05-13,患者未发生管道滑脱。,8,、自理能力缺陷,护理目标：患者能够生活自理。,护理措施：,评估患者自理能力受限程度变化。,做好各项基础护理。,保持患者衣、被、床单清洁、干燥，定时更换。,定时翻身，卧位舒适，肢体功能位置，被动活动肢体。,及时给予患者生活上的帮助，满足患者要求。在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动。,观察患者自理能力恢复状况，及时给予帮助、指导，由护士、家属及患者共同讨论制定恢复自理能力计划。,评价,：患者由重度依赖轻度依赖。,9,、潜在并发症：电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血,护理目标：,1,、病人机体电解质保持平衡状态,2,、无出血发生。,护理措施：,遵医嘱准确记录,24,小时出入量。,及时采集血标本，及时纠正酸、碱中毒，保持酸碱平衡。,定期监测凝血功能的变化。,遵医嘱给予静脉补液。,密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，注意有无尿少，发现异常及时通知医生进行处理。,严密观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、注射部位渗血或血肿、口腔粘膜出血、牙龈出血、血丝痰或咯血、呕血、便血或黑便、血尿等。,根据病情及时调整患者饮食及治疗方案。,保持大便通畅，避免用力排便。,评价,：,05-10,出现短期的上消化 道出血。,10,、排尿异常：少尿或无尿,护理目标：维持水、电解质、酸碱平衡。,护理措施：,严密观察生命体征变化，准确记录,24,小时出入量。,观察四肢末端有无水肿情况，做好相应的皮肤护理。,保持导尿管通畅，注意观察尿液引流情况及腹部体征，及时发现导尿管堵塞情况。,评价,：,05-07 12h,尿量,450ml,（,+800ml,），呋塞米,20mg iv qd,，尿量在,1500-2000ml(05-08 +800ml,，以后出入量基本平衡,),。,11,、组织灌注异常,护理目标：病人血压回升，生命体征平稳。,护理措施：,严密观察神志、生命体征、尿量、肢端温度及末梢血运情况。,迅速建立静脉通路，或配合医生行中心静脉置管，输液速度及量根据中心静脉压与治疗反应加以调整。,必要时使用升压药物，根据血压调节速度，注意观察穿刺部位有无肿胀，防止输液渗漏。,遵医嘱给予抗生素，控制和预防感染。,注意给病人保暖。,评价,：,05-09 08:00,停止多巴胺。,12,、有误吸的危险,护理目标：患者未发生误吸,护理措施：,意识障碍者，抬高床头,30,以上，头偏向一侧。,及时解除因舌后坠导致的呼吸道阻塞现象，如置入口咽或鼻咽通气导管。,保持呼吸道通畅，按需及时吸痰。,做好人工气道的气囊压力管理，保持气囊压力在,2228cmH2O,。,鼻饲前检查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于,200ml,应暂时停止进食，鼻饲时匀速缓慢注入，抬高床头,40-45,。,患者进食或鼻饲后，保持半卧位至少,30,分钟以上，尽量减少吸痰、翻身等操作。,患者呕吐或呛咳时，立即头偏向一侧或取侧卧位，及时抽吸出潴留在口腔、鼻腔、气道的呕吐物。,如有胃肠减压，注意保持通畅，防止堵塞。,评价,：,05-08,患者出现呕吐，未发生误吸。,13,、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎,(VAP),护理目标：患者氧合改善，肺部炎症控制，未出现,VAP,等并发症。,护理措施：,无禁忌症，抬高床头,3045,。,严格执行手卫生规范。,严格执行消毒管理：保持病室空气洁净、温湿度适宜，维持室温,24,左右、湿度,60%-70%,；每天用,75%,酒精擦拭呼吸机面板及机身，每周清洗过滤网，每周更换呼吸机管路。,实施浅镇静或每日唤醒计划，评估是否可以撤机拔管。,保持口腔清洁湿润，口腔护理至少每日,2,次，如有条件，选用洗必泰口腔护理液。,做好人工气道气囊压力的管理，至少每,8h,监测气囊压力，保持气囊压力在,2228cmH2O,之间。,保持气道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作，有条件进行声门下吸引。,预防下肢深静脉血栓的发生：给患者穿弹力袜和下肢气压治疗。,评价,：,05-11,停止机械通气,05-12,拔除气管插管，,患者未发生,VAP,14,、有皮肤完整性受损的危险,护理目标：病人皮肤保持完整，不发生压疮,护理措施：,评估病人皮肤状况。,定时翻身，避免局部长期受压，翻身时避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。,避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥。,合理使用气垫床及减压工具。,保持肢体功能位。,加强营养。,评价,：病人皮肤保持完整，未发生压疮,区 别,气体交换受损：,个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。,低效型呼吸形态：,个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。,Thank you for attention!,谢谢！,