小儿液体疗法儿科廖若莎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小 儿 液 体 疗 法,儿科 廖若莎,1,（一）小儿正常体液平衡,1.,体液的总量和分布,2.,体液的电解质成分,3.,水的需要量和交换,4.,生理需要量,5.,酸碱平衡,2,体液的总量和分布,年龄越小，体液相对越多。,80%,70%,65%,60%,。,脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。,体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。,3,小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的,%,）,细胞外液 细胞内液,年 龄 总 量 血浆 间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70 5 25 40,2,14,岁,65 5 20 40,成人,55,60,5,10,15,40,45,4,体液的电解质组成,细胞内液：,K,+,、,Mg,+,、,HPO,4,2-,、乳酸,-,细胞外液：,Na,+,、,Cl,-,、,CO,-,3,水代谢特点,需水量,相对较大,50150ml/kg/,日；成人,3040ml/kg/,日。,水交换率,快 婴儿为细胞外液量的,1/2,，成人仅为,1/7,体液调节功能,不成熟,5,生理需要量,水的生理需要量（,基础代谢的需要,）：,1,岁左右,60,80ml/kg/,日；,7,岁左右,50,60ml/kg/,日；,12,岁左右,40,50ml/kg/,日；,钠需要量,：生理盐水,10ml/kg/,日；,钾需要量：,10%KCL1ml/kg/,日。,6,（二）水和电解质代谢紊乱,（,1,） 脱水的程度、性质,（,2,） 钾代谢紊乱,（,3,） 酸碱平衡紊乱,7,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水,轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗,脱水的临床分度,程度,失水占体重,口干 眼眶 前囟 眼泪 尿量 皮肤 周围,凹陷 凹陷 弹性 循环,轻,5%,稍干,稍凹 稍凹 有 有 好 正常,中,5,10%,较明显 较明显 明显 少,少 较差,肢冷,重,10%,明显 明显 明显 无,无,极差,血压,低或休克,8,脱水的性质,等渗性脱水,水和电解质（主要是,Na,+,）,成比例,地损失。,血清,Na,+,浓度,为,130,150mmol/L,。,细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是,损失,血浆区,和,间质区,的液体。,9,低渗性脱水,电解质损失量相对地比水份多,血清钠浓度,150mmol/L,以上。,病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；,病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患,儿吃奶较多而喝水少；,重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；,11,中、重脱水的结果与体征,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,细胞,外液,容量,明显减少,极度减少,减 少,细胞,内液,容量 不 变 增 加,减 少,12,低钾血症,（血清钾,3.5mmol/L),原因：,摄入,胃肠丢失、尿中排出,脱水酸中毒纠正后,K,+,细胞内,糖原合成（合成,1g,需,K,+,0.36mmol,）,症状：,见于,酸中毒纠正后,疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射,;,心音，心率、早搏、心动过速、室颤,;,多尿、夜尿，心电图出现,U,波。,13,用量：,10%kcl 1.5,2ml/kg/d,，,1/2,量静脉慢滴（,6,8h ), 1/2,量口服。,尽量口服；静脉补钾注意浓度为,0.1,0.3%,要慢滴，,禁止静注,。,补钾前,6,小时内有排尿，补钾一般持续,4,6,日，严重缺钾者应适当延长。,高钾血症,（血清钾,3.5mmol/L),原因：,短时间内补钾过多（输液、库血）,排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）,K +,细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）,14,症状：,神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射。心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖,T,波。,血清钾,6.5mmol/L,需紧急处理：,使用钙拮抗剂：,10,葡萄糖酸钙,0.5,1ml/kg,碱化细胞外液：,5,碳酸氢钠,2,3ml/kg,胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。,排钾利尿剂：速尿,1,2mg/kg,透析疗法。,15,钙和镁的补充,低钙血症,（总钙,1.8mm0l/L,，游离钙,0.9mmol/L,）,低镁血症,（血镁,0.65mmol/L,）,佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。,若出现手足搐搦症或惊厥，即给予,10,葡萄糖酸钙,10ml,，稀释后,缓慢静脉滴注,。,若无效应考虑低镁血症的可能,给予,25%,硫酸镁,0.2,0.4ml/kg,深部,肌注,，每日,1,2,次。,16,代谢性酸中毒,根据血,HCO,3,，,酸中毒分,轻度,（,18,13mmol/L,）；,中度,（,13,9mmol/L,）；,重度,（,9mmol/L,）。,原因：,碱性物质丢失,饥饿,脂肪分解,酮体生成,组织缺,O2,缺血,乳酸,肾功能,代谢产物蓄积,症状：,恶心 呕吐 烦躁 嗜睡,呼吸,稍快,深长,，,口唇苍白、,樱红,昏迷,17,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒,无需另行纠正。,重症酸中毒,应另用碱性液体纠正。,5%,碳酸氢钠,5 ml/kg,可提高二氧化碳结合力,5mmol/L(10vol%),。,（,40,CO,2,CPvol,）,0.5kg,BE0.3kg,18,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液,:,常用,5,G.S,和,10,G.S,。,电解质溶液,:,补充液体容量，纠正体,液渗透压和酸碱失衡。,0.9,氯化钠溶液,（,生理盐水,NS,）和,复,方氯化钠溶液,（,Ringer,溶液,），均为等渗,液。,19,3,氯化钠：,用于纠正低钠血症。,碱性溶液（,碳酸氢钠液、如酸钠）,：,用于纠正碱丢失性酸中毒,氯化钾：,用于补充钾，严格掌握稀释浓度，,不可静脉直接推注,，以免发生心肌抑制而死亡。,20,混合溶液 ：,把各种等张溶液按不同比例配制而成，,溶液中,电解质,所具有的,渗透压,作为溶液的,张力,。,口服补液盐（,oral rehydration salts,，,ORS),理论基础,:,Na,+,-,葡萄糖,偶联转运吸收机制,小肠上皮细胞,刷状缘,的膜上存在着,Na,+,-,葡萄糖共同载体，载体上有,Na,+,和葡萄糖两个结合位点，,当,Na+,和葡萄糖,同时,与结合位点相结合时即能运转，,并显著增加钠和水的吸收。,21,口服补液盐,各种电解质浓度为,:,Na,+,90mmol,，,+,20mmol,，,Cl,80mmol,，,HCO,3,30mmol,。,NaCl3.5g,，,NaHCO,3,2.5g,，枸橼酸钾,1.5g,，葡萄糖,20g,，加水,1000ml,配成。,ORS,液的渗透压为,220mmol,(2,3,张,),。,适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。,用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。,22,常用溶液成分,溶 液,每,100ml,含,NaCl,电解质渗透压,血 浆,（,142,：,103,）,3,：,2 300mmol/L,0.9%,氯化钠,0.9g 11,等张,5%,或,10%,葡萄糖,5,或,10g,5%,碳酸氢钠,5g 3.5,张,1.4%,碳酸氢钠,1.4g,等张,10%,氯化钾,10g 8.9,张,23,溶 液,每,100ml,含,NaCl,电解质,1,1,含钠液 ,50ml,50ml 11,1/2,张,1,2,含钠液 ,35ml,65ml 11,1/3,张,1,4,含钠液 ,20ml,80ml 11 1/5,张,2,1,含钠液 ,65ml,35ml 32,等张,2,3,1,含钠液 ,33ml,50ml,17ml 32 1/2,张,4,3,2,含钠液 ,45ml,33ml 32,2/3,张,22ml,续 表,24,常用混合液的简易配置方法,2:3:1,液,10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5% NaHCO,3,5ml,2:6:1,液,10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5% NaHCO,3,17ml,1:4,液,10%GS100 ml+10%NaCL 2ml,加,10%KCL15ml/L,称生理维持液。,25,液 体 疗 法,目的：,纠正体液的水、电解质和酸碱,紊乱，维持机体的正常生理功能。,补液原则,：,先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,见抽补钙,26,液体疗法,预防脱水,口服米汤加盐溶液，张力,1/3,张。,无呕吐或轻度脱水者,口服补液。,轻、中度脱水,口服补液盐（,ORS,）,轻度脱水,ORS,溶液,50,80ml/kg,中度脱水,ORS,溶液,80,100ml/kg,吐泻严重或中度以上脱水者,则予静脉补液。,27,第一天补液,液体疗法包括：,补充,累积损失量,、,继,续损失量,和,生理需要量,3,个部分。,定输液量：补液量由脱水的程度决定：,补液总量,轻度脱水：,90,120ml/kg,中度脱水：,120,150ml/kg,重度脱水：,150,180ml/kg,先按,1,2,量给予补充,累积损失量，,学龄前，学龄儿童减,1/3-1/4,。,28,定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。,低渗性脱水,：,2,3,张,含钠液,等渗性脱水,：,1,2,张,含钠液,高渗性脱水,：,1,3,l,5,张,含钠液,若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱,水补充。,29,定输液速度：,补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。,重度脱水,(,扩容阶段,),：,快速输人等渗含钠液（生理盐水或,2:1,液），按,20ml,kg,（总量不超过,300 ml,）于,30,分钟至,1,小时内,静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。,补充累积损失阶段,:,其余量,(,扣除扩容液量,),于,8,12,小时内完成，约,8,10ml/kg/h.,30,维持补液阶段,(,补充继续损失量,),继续损失量：,一般,30ml/kg/,日,生理需要量：,液量,60,80ml/kg/,日,余量于,12,16,小时内口服或者均匀滴入，约,5ml/kg/h,。,31,第二天以后补液,补充生理需要量,按每日,60,80ml/kg,，用,1/5,张；,继续损失量,约每日,30 ml/kg,，用,1/2,1/3,张含钠液；,12,24,小时内均匀静滴或口服补液。,继续补钾，供给热量。,32,营养不良伴腹泻脱水补液时应注意：,补液量,比一般少,1/3,，用,2/3,张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重,20ml/kg,补给。,及早,补钾、钙、镁,注意,热量,和,蛋白质,补充,33,病例,刘,，女，,9,月,，因,腹泻,4,天，加重伴呕吐,2,天,于,2001,年,12,月,3,日入院。患儿入院前,4,天起腹泻，,6,次天，大便为黄色,蛋花汤样便,，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻,次数增多,10+,次天,，为黄绿色,水样便,，每次,60,100ml,左右，并伴,呕吐,，,4,6,次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，,尿量明显减少,，入院前,8,小时未排过小便。,34,入院体检,：,T 37,2,，,P 138,次分,，,R 42,次,分，,wt 8.0 k g,。急性,重病容,，精神萎糜，,嗜睡，,呼吸稍促，而深长，,面色灰白，,四肢冰,冷，脉搏细弱，皮肤花纹状,，弹性差，前囟及,眼眶凹陷，,唇干红,，口腔粘膜干燥，心率,138,次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺,呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾,未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺,激征及病理性神经反射。,35,Lab,：,血钠,116mmol/L TCO2 11 mmol/L,大便常规：,WBC 0,1/H P RBC 0,1,H P,根据上述资料，请回答下列问题：,1,、试述本病的诊断及诊断依据。,2,、提出本病入院后第一个,24,小时的治疗方案,36,诊断,:,急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）,重度低渗性脱水,中度代谢性酸中毒,诊断依据,:,急性重型小儿肠炎, 腹泻达,10,次,/,天，蛋白汤样大便，伴呕吐, 明显脱水、酸中毒,重度低渗性脱水, 吐泻次数多，,37,有重度脱水表现,a.,尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。,b.,有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。, 血钠,116mmol/L,中度代谢性酸中毒, 吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足, 嗜睡，呼吸深长,TCO2 11 mmol/L,38,治疗方案,（,1,）护理（重病护理）,（,2,）饮食（暂禁食）,（,3,）肠粘膜保护剂,（,4,）微生态制剂,（,5,）补液（临时医嘱）,39,液体疗法,补液原则,：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾,补液总量（定量）,：,8,（,150,180,）,ml,补液种类（定性）,：,2/3,张,。,补液方法（定速）,：,40,补液方法（定速）,：,a.,扩容阶段,:,用,2:1,等张,含钠液或,NS,20ml/kg,半小时至,1,小时内输入快速扩容。,b.,补充累积损失阶段,:,液体,总量的,1/2,（,扣除快速扩容部分,）在,8,12,小时内输完，,10ml/kg/h,.,c.,维持补液阶段,:,余量,于,12,16,小时输完或口服，约,5ml/kg/h,.,纠酸，注意低钾、低钙,41,