合理应用抗菌药物课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理应用抗菌药物课件,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分,：抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分,：抗菌药物临床应用的管理,第三部分,：各类抗菌药物的适应症和注意事项,第四部分,：各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗,补充内容：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发,200848,号,中华医学会,中华医院管理学会药事管理专业委员会,中国药学会医院药学专业委员,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物使用的几个问题,一、常见感染性疾病的致病原（了解）,二、,常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点,三、抗菌药物给药次数及联合用药问题,四、外科围手术期的抗菌药物预防应用 问题,一、常见感染性疾病的致病原,（一）细菌,(,G,、,G,）,（二）真菌,（三）支原体、衣原体,（四）螺旋体,（五）立克次体,（六）寄生虫,（七）,病毒,（一）细菌,1,、,G,球菌,：葡萄球菌（不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株）、化脓性链球菌、牛链球菌、 绿色链球菌、粪链球菌、 消化链球菌（厌氧）、肺炎链球菌。,2,、,G,杆菌,：炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌（厌氧）、难辩梭状芽胞杆菌（厌氧）、白喉棒状杆菌、李司忒菌。,（一）细菌,3,、,G,球菌,：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌,4,、,G,杆菌,：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌（肺炎杆菌）、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、普鲁威登菌、沙雷菌、拟杆菌、 螺旋杆菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、肉芽肿夹膜杆菌、铜绿杆菌、军团菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、耶森氏菌、霍乱弧菌、耐酸杆菌（结核杆菌、麻风杆菌）。,（二）真菌,浅表部真菌,：癣菌,深部真菌,：白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌,大多数真菌为机会致病菌，一般具有免疫能力的寄生体不会被感染，只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。,（三）支原体、衣原体,支原体,：肺炎支原体,衣原体：,沙眼衣原体、鹦鹉衣原体,（四）螺旋体,回归热螺旋体（四环素类有效）,钩端螺旋体（青霉素有效）,梅毒螺旋体（青霉素有效）,雅司螺旋体 （青霉素有效）,（五）立克次体,普氏立克次体,：流行性斑疹伤寒,莫氏立克次体,：地方性斑疹伤寒,埃里希体属微生物,：,Q,热、战壕热,羌虫病立克次体,：羌虫病,（六）寄生虫,阿米巴原虫（硝咪唑类）,滴虫（硝咪唑类）,疟原虫（奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶）,肠蠕虫,血吸虫、丝虫。,（七）病毒,呼吸道病毒,：流感病毒、乙脑病毒,出疹性病毒,：水痘、带状疱疹病毒、单 纯疱疹病毒、麻疹病毒,其它病毒：,肝炎病毒、,HIV,病毒等。,二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点,（一）、,-,内酰胺类,（二）、大环内酯类,（三）、克林霉素类,（四）、多肽类,（五）、氨基糖苷类,（六）、喹诺酮类,（七）、四环素类和氯霉素类,（八）、磺胺类,（九）、硝基呋喃类,（十）、抗真菌药,（一）,-,内酰胺类,1,、青霉素类,2,、头孢菌素类,3,、头霉素类,4,、非典型,-,内酰胺类,1,、青霉素类（一）,(1),主要抗,G,菌的窄谱抗生素,：,注射用：青霉素,G,口服用（耐酸）：青霉素,V,钾,1,、青霉素类（二）,（,2,）耐酶青霉素,：,苯唑西林（新青,）氯唑西林、氟氯西林,（用于耐药金葡菌感染）,（,3,）广谱青霉素,（,对部分,G,菌有效,）,氨苄西林,、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；,对铜绿假单胞菌有效,：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。,1,、青霉素类（三）,（,4,）与,-,内酰胺酶抑制剂的复合剂,；,氨苄西林克拉维酸,阿莫西林克拉维酸钾,氨苄西林舒巴坦,(,舒他西林,),，,哌拉西林,+,他唑巴坦,1,、青霉素类（四）,青霉素类使用方法：,配药液体以生理盐水为佳,一次剂量药物溶于,100ml,药液中，配置后应在,1,小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低,2,、头孢菌素类,（一）,第一代,：,注射用,：,头孢噻吩,（先锋霉素,）、头孢噻啶（先锋霉素,）、,头孢唑啉,（先锋霉素,）、头孢乙腈（先锋霉素,）、头孢匹林（先锋霉素,）、头孢替唑、头孢硫泮、,头孢拉定,。,口服用,：头孢来星（先锋霉素,）、,头孢氨苄,（先锋霉素,）、,头孢拉定,（先锋霉素,）、头孢曲嗪、,头孢羟氨苄,、头孢沙定、氯碳头孢,2,、头孢菌素类,（二）,第一代头孢菌素抗菌谱及特点,1,、对需氧,G,球菌，抗菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对,G,有抗菌活性，头孢唑林抗,G,杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。,2,、对各种,-,内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被,G,菌的,-,内酰胺酶所破坏。,3,、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。,2,、头孢菌素类,（三）,第二代：,注射用：,头孢孟多、,头孢替安、,头孢尼西、,头孢呋辛,、头孢美唑,口服用,：,头孢克洛,、,头孢呋辛酯,、头孢替安酯、头孢丙烯。,2,、头孢菌素类,（四）,第二代头孢菌素抗菌谱及其特点,：,1,、对,G,菌作用较第一代略差或相仿；对,G,菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。,2,、对多种,-,内酰胺酶稳定。,3,、对肾脏毒性较第一代小。,2,、头孢菌素类,（五）,第三代：,注射用,：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、 头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、 头孢拉宗。,口服用：头孢克肟,、头孢地尼、头孢布烯、,头孢泊肟酯、,头孢他美酯、头孢托仑酯,2,、头孢菌素类,（六）,第三代头孢菌素抗菌谱及其特点,：,1,、对,G,菌较第一、二代弱；对,G,包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。,2,、,对,-,内酰胺酶高度稳定。,3,、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。,4,、对肾脏基本无毒性。,2,、头孢菌素类,（七）,第四代：,头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定,第四代头孢菌素抗菌谱及其特点,对,G,、,G,、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了,G,抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。,2,、头孢菌素类,（八）,抗绿脓杆菌专用：,头孢磺啶,酶抑制剂复合剂：,头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠；头孢噻肟钠,/,舒巴坦钠；头孢曲松钠,/,舒巴坦钠；,当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。,3,、头霉素类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺,头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代,特点：本类药物对,厌氧菌,如脆弱拟杆菌有较强的作用。,4,、非典型,-,内酰胺类,氨曲南,：主要作用于,G,菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。,克拉维酸（棒酸）,、舒巴坦：为,-,内酰胺酶抑制剂，与,-,内酰胺类合用增强抗菌作用。,亚胺培南,-,西拉司丁（泰能）、美罗培南,：对,G,、,G,需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种,-,内酰胺酶高度稳定。,（二）、大环内酯类,常用的大环内酯类,：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。,新大环内酯类,：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。,大环内酯类抗菌谱及作用特点,：主要作用于,G,菌及某些,G,球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。,（三）克林霉素类,克林霉素类：,林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。,克林霉素类抗菌谱：,对,G,菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对,G,菌无效。,克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（,50s,亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。,（四）多肽类,杆菌肽,：用于,G,引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。,万古霉素、去甲万古霉素,：,去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于,G,球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。,（五）氨基糖苷类,氨基糖苷类,：,链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。,氨基糖苷类抗菌谱及作用特点,：主要作用于,G,菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。,氨基糖苷类主要不良反应：,有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。,（六）、喹诺酮类,（,1,）,常用喹诺酮类品种有,：,吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。,（六）、喹诺酮类,（,2,）,喹诺酮类抗菌谱及作用特点：,抗菌谱广，对,G,、,G,菌均有作用，尤其对,G,菌,抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等,G,球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,（七）四环素类和氯霉素类（,1,）,四环素类：,四环素、金霉素、土霉素、多西环素（强力霉素）、美他环素（甲稀土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。,氯霉素类,：氯霉素,（七）四环素类和氯霉素类（,2,）,四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点：,四环素及氯霉素类不仅对,G,、,G,细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对,G,菌四环素强于氯霉素，对,G,菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。,（八）、磺胺类,口服易吸收：,磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑（,SMZ-TMP,）、复方磺胺嘧啶（,SD-TMP,）；,口服不易吸收：,柳氮磺吡啶（,SASP,）；,局部应用,：磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。,抗菌谱及作用特点：,磺胺类对,G,、,G,菌均有抑制作用、对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感，对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效，反而刺激其生长。,（九）硝基呋喃类,常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。,硝基呋喃类对,G,、,G,菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌药,浅表部真菌感染,：由各种癣菌引起，如手足癣、体癣、头癣、黄癣，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等。常用的有灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部应用克霉唑和咪康唑等。,深部真菌感染,治疗药物：,两性霉素,B,和氟康唑等。,三、抗菌药物给药次数及联合用药问题,革兰阳性球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（,MSSA、MRSA）,隐性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌：存在于物体的各个表面，包括人的皮肤，感染部位：化脓性皮肤、肺炎。痰液中都可以检查出来。（头孢一代、二代，万古霉素，去甲万古霉素）确定为,SA，,万古霉素的疗效并不比头孢唑酮好。,痰中检查出：,隐性葡萄球菌、溶血葡萄球菌。,基本不要管。,尿中检查出：隐性葡萄球菌。磺胺类、呋喃妥,因,凝固酶阴性葡萄菌：终年 支气管痉挛 老年人,体温高、血象高,-,万古霉素、去甲万古霉素,耐甲氧西林葡萄球菌,MSSA：,对很多抗生素的耐药性都很低,MRSA：,选药范围很小，一般为氨基糖苷类、,喹诺酮类,外科伤口的预防用药：以,NSA,感染为主，,MRSA,感染很少。一般用头孢一代、二代。,利福平,-,葡萄球菌引起的肺部感染效果,佳，不论是,MRSA,还是,NSA,肺炎链球菌（肺部、呼吸道感染）,社区感染比较常见的细菌，特别是儿童肺部感染常见的细菌。,对青霉素敏感，目前中国耐青霉素（静脉）的肺炎链球菌占耐药菌比例不超过,10%（,大约为,5%）,可以选择的药物：青霉素、头孢一代、二代、头孢曲松。,肺炎链球菌对口服青霉素,V,钾耐药达,60%。,儿童选择口服阿莫西林克拉维酸钾,。,少部分对青霉素耐药的肺部链球菌：,左氧氟沙星、万古霉素。,利奈唑胺（口服、高档。无论对敏感、耐药细菌都有效）,化脓性链球菌、,-,链球菌（扁桃体、呼吸道）：,引起化脓性扁桃体炎，除肺炎链球菌以外的链球菌百分之百对青霉素敏感，青霉素是绝对的首选。也可以选择喹诺酮类药物。,阿奇霉素：,对肺炎链球菌耐药的比例高，占,80%,以上。,抑菌剂,阿奇霉素针对肺链的治疗效果低，重点是支原体，衣原体。,门诊病人（成人、小孩）肺部感染，使用青霉素或者头孢菌素效果不好。一般联合使用阿奇霉素。,这种用法违反药理原则，但临床确实效果很好，并且在美国临床,HH,指南、,CH,指南明确提出。,在中国，小孩肺部感染支原体、衣原体比例很高，已经超过肺链。,阿奇霉素的另一个特点：在局部组织中浓度远远高于血液中浓度，在呼吸道感染中是一个常用药。肺部、特别是头颈部链球菌感染当中，大环内酯类，氯霉素效果好。,孕妇肺炎链球菌感染：会引起新生儿败血症,肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）,一般引起三个部位感染：,1.,呼吸道感染：长期瘫痪的老年人，误吸进入呼吸道，发生呼吸道感染。,2.,肠道、腹腔感染：肠瘘、腹膜炎、腹腔炎、肠膜炎,最敏感的药物：氨苄西林,3.,尿路感染：一旦出现尿路感染，敏感的药物：呋喃妥因、磷霉素（基础用药）,耐万古霉素的肠球菌：中国的耐药比例不超过,4%，,美国的耐药比例为,30%。,在中国出现此菌感染，使用青霉素、氨苄西林,革兰阴性杆菌,肠感菌科细菌（肠道感染为主细菌）,1.,沙门氏菌（伤寒沙门氏菌、其他沙门氏菌,）,伤寒沙门氏菌,-,伤寒 典型症状：长时间发烧、白细胞很高、心跳快、脉博快，表情淡漠。很多抗生素覆盖不了，包括头孢菌素、大环内酯类、内酰胺加酶抑制剂。最好选择为：氯霉素、喹诺酮类。,例子：,10,年前，广州呼吸研究所收治一沙寒病人，为做临床药理实验。使用泰能（亚胺培南西司他丁，规格,：500mg:500mg）Q8H，,一次一支。使用,9,天，,T,不动。出现重症脑病。第,10,天，更换为环丙沙星，使用,3,天，,T。,其他沙门氏菌,-,肠道感染为主 还是 选择喹诺酮类药物,喹诺酮类：,目前在中国，整体耐药形势是很严重的，但是在肠道感染当中，喹诺酮类是很多其他类无法代替的药物。,国家抗菌药物指导原则,2.,肺炎克雷伯菌,肺部感染特别是老年人肺部感染常见的革兰阴性杆菌,对头孢菌素耐药特别是第三代头孢菌素耐药。,肺炎病人使用头孢菌素作用不大的时候，首先想到这个菌。,治疗：,轻症：使用内酰胺加酶抑制剂。,重症：溶入血液，首选碳青霉烯类,3.,大肠杆菌（最常见的革兰阴性杆菌、所有医院诊治体系都会遇到）,主要引起肠道感染、血液感染、口腔感染,肠道感染：,最主要的情况是由出血性大肠杆菌引起，但肠道感染最常见的还是由沙门菌、志贺菌引起，大肠杆菌相对少见一些。以出血为主，要怀疑是大肠杆菌，这种情况曾经在德国流行过。,最常见的大肠杆菌感染是尿路感染。,中国,70%,的尿路感染包括膀胱炎都是由大肠杆菌引起。,在中国，引起尿路感染细菌排序：,1.,大肠杆菌,2.,肠球菌,3. PG,4.,奇异变形杆菌,大肠杆菌引起尿路感染的药物选择：,头孢三代、四代，内酰胺加酶抑制剂，磺胺类药物。一般不选择喹诺酮类，原因：在中国，,70%,的大肠杆菌对喹诺酮类药物都是耐药的。喹诺酮类药物耐药形势很严重，就是这种情况。,有些病人出现尿频、尿急、尿痛，患上膀胱炎，查尿+。医生习惯使用喹诺酮类药物，第二天病人不出现尿痛了，病人认为自己好了。,喹诺酮类药物有一个突出的优点：尿中的浓度比血液中的浓度要高得多，环丙沙星尿中浓度是血液浓度200多倍。它能将尿路中某些敏感细菌冲洗，杀死，但耐药菌保留下来。某些慢性肾盂肾炎病人就是这种情况。,当大肠杆菌进入血液，出现血性感染，引起败血症。两个来源：,1.,尿路感染来源,2.,胆道感染来源。碳青霉烯类药是首选。,阴沟产气杆菌、奇异变形杆菌 是院内感染，很少很少是社区感染，选药原则与大肠杆菌基本一致。,大肠杆菌、肺炎克雷伯菌有一个不好的情况，容易产酶，对大多数头孢类耐药。头孢他啶它们敏感是指体外敏感，体内耐药。比较好的药物应选择头孢西丁、头孢美诺、碳青霉烯、内酰胺加酶抑制剂。,呼吸道感染为主的药菌,4.,铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）,呼吸道感染特别是老年人呼吸道感染很常见的细菌，它天然对很多抗生素耐药。其比例很高，但不是感染高。它是便植在病人身上，在中国它便植于病人身上长达,6,年，国外长达,17,年。,选择的药物：内酰胺加酶抑制剂、碳青霉烯，头孢三代。 头孢他啶，现在头孢他啶耐药率达,30%，,甚至,60%。,5.嗜麦芽杆菌,呼吸道感染另一个常见的细菌，天然对泰能耐药的细菌，是过度使用泰能所分离出来的细菌，主要是由痰里检查出来。,SMZ,6.,鲍曼不动杆菌,很特别的细菌，又叫超级耐药菌。耐药性很强，往往致病力很弱。,痰培养出来，,一般不使用抗生素，特别不要使用高档抗生素。 头孢曲松。,血中培养出来就很危险。,7.军团杆菌,生存环境：潮湿、阴凉,发病：重症肺炎合并消化道症状,症状：发烧、咳嗽，恶心、呕吐。,用药：阿奇霉素、多西环素，利福平,在很多医院甚至三甲医院都喜欢用泰能、万古霉素。,8.,隐嗅克雷伯菌,虫媒叮咬易感染，严重时候出现败血症，皮肤红疹，发烧，高热，肝脾肿大。,治疗很特别：大剂量头孢他啶,+,大剂量阿莫西林克拉维酸钾 或者 大剂量头孢他啶,+,碳青霉烯类,9.,流感嗜血杆菌,属于社区感染，在肺炎、呼吸道感染中常见，与肺链一样，在体外很难培养出来。,选择：二代头孢、阿莫西林克拉维酸钾、喹诺酮类,厌氧菌,厌氧菌,呼吸道感染，只存在二种情况：,肺脓肿 老年人吸入性肺炎,这二种情况除了革兰阴性杆菌以外，还要考虑厌氧菌的感染。,青霉素能够覆盖厌氧菌，严重的情况可以考虑碳青霉烯类药物。但头孢类药物包括一代、二代、三代都覆盖不了厌氧菌。,妇科某些感染：甲硝唑，奥硝唑。,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,