呕血与黑便

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呕血与黑便,主要内容,咯血呕血的鉴别,3.,呕 血,2.,咯 血,1.,互 动 环 节,4.,一、咯 血,（一）定 义,咯血,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。,喉,（二）病因与发病机制,1、支气管疾病,2、肺部疾病,3、心血管疾病,4、其它疾病,1、支气管疾病,常见的有支气管扩张,、支气管肺癌、,支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石,。,出血机制：,损伤支气管粘膜,粘膜下血管破裂,病灶处毛细血管通透性增高,2、肺部疾病,常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,小血管破裂（,中等量咯血,）,毛细血管通透性增高（,少量咯血,）,小动脉瘤破裂 （,大量咯血,）,动静脉瘘破裂,（,大量咯血,）,出血机制,：,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,3、心血管疾病,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病） 、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,出血机制：,4、其它疾病,血液病、,急性传染病,、,风湿性疾病,、,气管、,支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,先 兆：,喉痒、胸闷、咳嗽、心悸、头晕,大咯血:,咯出满口血液或短时间内咯血不止,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,（三）咯血的表现,咯血量,ML/天,小量,100以下,中量,100-500,大量,500以上,（四）咯血量判断,（五）咯血的颜色,鲜红色,：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核,暗红色,：二尖瓣狭窄、肺梗塞,铁锈色血痰,：肺炎球菌性肺炎,粉红色泡沫样痰,：,左心衰竭肺水肿,（六）咯血的治疗一,1、垂体后叶素：,是目前各种大咯血,最有效最常用,的药物，常用于中等量以上的咯血，可收缩小动脉。,（,禁忌症：高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。）,2、6氨基己酸,：,减少纤维蛋白溶解，促进血液凝固，防止凝血块受破坏，从而发挥止血作用。,3、止血芳酸：,作用同6氨基己酸，但作用较强，时间较长。,咯血的治疗二,4、止血敏：,促进血小板生成。,(止血敏、止血芳酸、维生素K1，称止血三联),5、,安络血：,降低血管通透性，治疗痰带血或小量咯血。,6、其他：,蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于局部止血。,（七）大咯血病人窒息的抢救,第四步,第三步,第二步,第一步,吸氧及对症,清理淤血,开放气道,备齐急救药品、器械及氧气,判断,大咯血窒息病人的抢救步骤,症状评估：,患者突发胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。,大咯血窒息病人的抢救,急救措施：一,开放气道,是抢救的关键一环。,护理者应迅速抬高患者床脚，成,头低足高位,或迅速抱起患者双腿呈,倒立状,，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。,急救措施：二,神志清楚患者：,鼓励用力咳嗽，用手轻拍患侧背部促使淤血排出 ；,神志不清或牙关紧闭者患者,：用开口器及拉舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。,如以上措施不能使血块排出，,则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物,急救措施：三,短时间内,大流量给氧,以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜；,建立静脉通道，,使用止血药物：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等；,输血：,输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 ；,加强营养支持，促进组织修复；,密切观察病情变化，,避免再次咯血。,（九）大咯血缓解期的护理,尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 ；,严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 ；,戒烟戒酒，不用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 ；,饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 ；,如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 ；,咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。,二、呕 血,（一）定 义,呕血,是上消化道（,屈氏韧带,以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,屈氏韧带,位于横结肠系膜根部，及第二腰椎左侧，十二指肠空肠曲。,上下消化道的分界线,（二）呕血的病因,食管疾病：,食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、 食管贲门撕裂、食管裂孔疝等；,胃及十二指肠疾病,：最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、血管异常；,肝、胆道疾病：,肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；,胰腺疾病：,急性胰腺炎合并肝脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血；,其他：,血液病、急性传染病、呼衰、肝衰等,LOGO,（三）呕血的临床表现,1、呕血与黑便,：,其颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂以及出血部位的不同,临床表现,2、急性周围循环衰竭：,头晕、心悸、出冷汗、四肢厥冷、脉搏快而弱、血压下降,呼吸急促及休克等,LOGO,呕血与黑便,呕血,鲜红色：,出血后立即呕出,棕褐色：,胃内停留一段时间,黑便,其他：,出血量大时，有黑便,又有呕血；,出血量小时，常仅,有黑便。,十二指肠出血，呕血,较少见。,出血后因血液刺激引起恶心呕吐,血液除吐出外，更多的是从肠道排出,柏油样,：,血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁,出血量大，很快时排出的血液可呈,暗红色,，或偶尔呈,鲜红色,（四）实验室检查,（一）,血常规,1,血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：,可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即,3,4h,后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后,32h,，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后,3,4,小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。,2,细胞计数：,出血后,2,5h,白细胞计数可增高，但通常不超过,1510,9/L,。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。,（二）尿素氮,出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，,1,2,天达高峰，,3,4,天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，肌酐一般不升高。,实验室检查,LOGO,（五）出血量的评估,呕 血,黑 便,大便隐血试验阳性,50-100ml,5-10ml,胃内积血量250300ml,出现全身症状,周围循环衰竭,大于400500ml,1000ml,症状：面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进,初步评估,立即通知医生,紧急处理:,1平卧、头偏向一侧,建立有效静脉通路（,2,路或以上）,吸氧,立即配血,备好三腔二囊管,确认有效医嘱并执行,1,、补充足够的液体,药物治疗：,降门静脉压力药物,制酸剂,止血药,3,、输血,协助医生插三腔二囊管,必要时做好内镜治疗及手术准备,监测：,1、生命体征及意识,呕血、黑便量及性质,引流液颜色、性质、量,肠鸣音及腹部情况,意识、精神状态,出入液量,HB,、肌酐、尿素氮,三腔二囊管有效牵引,药物的作用及副作用,保持舒适,1皮肤救护,口腔护理,保持呼吸道通畅,及时清除污物,保证三腔二囊管的 有效牵引和良好的,固定,心理支持,食管、胃底静脉曲张破裂出血,（六）急性大出血的抢救流程,（七）如何判断是否仍有活动性出血,反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。,胃管抽出物有较多新鲜血。,在,24h,内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。,血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。,肠鸣音活跃，该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。,三、鉴别 呕血与咯血,呕血与咯血的鉴别要点,呕血,咯血,病因,多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史,一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等,出血方式,多随呕吐引起,一般是咳嗽后吐出,血液颜色,呈暗红或咖啡色无泡沫,鲜红或粉红，有泡沫,内容物,食物残渣及胃液,混有痰液。,出血前 症状,前常先发生上腹疼痛，,饱胀不适,常有喉痒、咳嗽、胸闷,血液反应,呈酸性,呈弱碱性,大便检查,常拉柏油(黑色)样便，,大便隐血试验阳性,大便隐血试验常阴性，除非,吞下血液外，一般粪便正常,出血后痰性状,无痰,常有血痰数日,四、互动环节,大咯血病人窒息抢救的四大步骤？,如何判断出血量？,说出四个,呕血与咯血的鉴别要点,?,谢 谢,谢谢观赏,