血涂片复审规则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血涂片复审规则,-,应用和问题探讨,血细胞分析的意义,血细胞分析的意义,临床实验室工作之所以如此重要，其原因之一是由于所提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息的,60,以上，而血细胞分析则是每个患者必须检测的常规组合。,血细胞分析方法的变迁,传统的,血细胞分析是采用,手工方法,20,世纪,50,年代, Coulter,利用,电阻抗原理,设计制造出第一台血细胞计数仪，使这项常规工作进入自动化。,70,年代,某些血细胞计数仪采用,细胞化学染色技术,实现了自动,WBC,分类计数,现在一般认为,，血细胞分析仪能够准确地进行细胞计数和成熟,WBC,分群,血涂片复审标准的制定,1981,年,NCCLS,制定,H20P,我国制定了相应指南,人工血涂片复审率,类别,百分位数值（,%,）,平均值,10,25,50,75,90,涂片镜检,11.1,0.8,3.2,9.1,16.0,23.6,人工分类,17.6,3.2,7.8,14.7,25.0,35.8,血涂片复审,28.7,9.9,18.5,26.7,39.1,50.0,美国病理学家学会问卷调查计划,（,263，2005,）,研究方法,Berend Houwen,在,2002,年春天邀请了来自,6,个国家,17,个实验室的专家举行了一次研讨会。,International Consensus Group for Hematology Review,成员：美国,12,澳大利亚,2,加拿大,2,英国,1,瑞士,1,西班牙,1,Mr. Patrick W. Barnes,Barnes Jewish Hospital,USA,Ms. Rhonda Becker,Davis Medical Center,University of California,USA,Mr. Terry Fawcett,Biospecifix,Australia,Dr. Bernard J. Fernandes,Department of Pathology,Lab Medicine,Mt. Sinai Hospital,Canada,Dr. Berend Houwent,Beckman Coulter, Inc.,Ms. Linda Kemerer,Grant/Riverside Methodist Hospitals,USA,Dr,. Elkin Simson,Mt. Sinai Hospital,USA,Ms. Vicky Soppa,Mayo Foundation,USA,Mr. Michael R. Suter,OML Laboratories,USA,Dr. Jesus Villarubia,Hospital Ramony Cajal,Spain,Ms. Debbie Wall,Dynacare Laboratories,Dynacare Northwest, Inc.,USA,Ms. Jeri Walters,Sinai Samaritan Medical Center,East Campus,USA,Ms. Bette A. Jamieson,Department of Pathology,The Childrens Hospital,USA,Ms. Lynn Johnstone,Health Alliance Laboratories,USA,Professor Samuel J. Machin,Department of Haematology,University College Hospital,UK,Ms. Stefanie L. McFadden,Laboratory Consultant,USA,Dr. Kirk W. Ready,Chinook Health Region, Corp. Office,Canada,Dr. David Rosenfeld,Liverpool Hospital,Australia,Dr. Ramon Simon,Beckman Coulter Eurocenter S.A.,Switzerland,CELL-DYN4000,ADIVA120,SE9000 XE2100,LH750 GenS,仪器,条例,对于血细胞分析的每一个参数进行深入讨论，共同商议提出,83,条规则，并在,15,个实验室初步验证。（,1000 80：20,）,如果某条例被涉及而血涂片复审发现异常即为真阳性，未发现异常即为假阳性；,如果条例未被涉及而血涂片复审发现异常即为假阴性，未发现异常即为真阴性。,镜检阳性的标准,1,、红细胞体积异常和,/,或不均一性、染色异常,2+，,发现疟原虫；,2,、大血小板,2+,3,、见到血小板聚集,4,、,Dohle,小体,2+,5、,中毒性颗粒,2+,6、,空泡,2+,1、,原始细胞,1%,2,、晚幼粒,2%,。,3,、中幼,/,早幼,1%,4,、异常淋巴细胞,5%,5、,有核红细胞,1%,6、,浆细胞,1%,形态异常,数量异常,术语,阅片,(slide review),指将血涂片进行瑞氏染色后，用显微镜镜检观察各种血细胞形态,尤其是,CBC,自动计数的报警阳性细胞，但无需分类计数；,人工分类,(manual differential),指将血涂片进行瑞氏染色后,用显微镜进行人工分类,100,或,200,个有核细胞,并计算各类有核细胞所占百分率。,二、国际规则的产生,样本总数：,13298,研究时间：,2002-2005,发表论文：自动化全血细胞计数和白细胞分群分析后行为的建议规则,Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ etal. The international consensus group for hematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis.,Lab Hematol.2005,11:83.,国际血涂片复审,41,条规则,15,条与,CBC,参数,7,条与,LDC,参数（包含绝对值）,2,条与网织红细胞,10,条与,WBC,报警,7,条与仪器报警（包含,RBC、PLT,）,国际血涂片复审,41,条规则,规则序号 参数 发生条件,14,应对动作,13,Rule,parameter,and/or action1,2,3,规则特点,应对特点,2,条涉及人工分类（ ,16，,26,）,33,条涉及涂片镜检,22,项按,SOP,规定,序号,参数,发生条件,应对动作,1,新生儿,首次检测标本,阅片,3,WBC,、,PLT,低于实验室确认的仪器线性范围,按实验室,SOP,进行,4,WBC,、,RBC,、,HGB,、,PLT,无结果,A.,检查标本是否有凝块,;,B.,重测标本,; C.,如结果维持不变，用替代方法计数,5,WBC,（,10,9,/L,）,首次结果,30.0,阅片,6,WBC,（,10,9,/L,）,3,天内,Delta,值超限,并,30.0,阅片,7,PLT,（,10,9,/L,）,首次结果,1000,阅片,序号,参数,发生条件,应对动作,16,无,DC,结果或,DC,结果不全,人工分类和,阅片,22,NRBC#,首次出现任何结果,阅片,26,WBC,结果不可靠报警 阳性报警,A.,确认标本是否符合要求并重测标本,;B,如出现同样报警提示，检查仪器,;C.,如需要,进行人工分类,37,原始细胞,首次结果出现阳性报警,阅片,38,原始细胞,3-7,日内,WBC,的,Delta,值通过,有以前确认的阳性报警结果,按实验室,SOP,进行,真阳性,11.20%,假阳性,18.60%,真阴性,67.30%,假阴性,2.90%,，,即血涂片复审率为,29.80%,（复审率,=,真阳性,% +,假阳性,%,），有,2.90%,的标本漏检。,三、国际规则的意义,血涂片复审,41,条国际规则发布的同时，在该论文中阐明了规则产生的思路和原理，为各实验室制定血涂片复审规则提供了理论和和实践依据，具有普遍的指导和推广意义。,自动,LDC,出现示警,/,血片复审,镜检所见细胞与机检不一致,镜检所见细胞与机检一致,没有示警,发出自动,LDC,结果,人工,LDC,发出自动,LDC,结果,全国血液学复检专家小组,.,全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义,.,中华检验医学杂志,.,2007,30(4),: 380-382,湖北省临床检验中心,关于印发,湖北省临床实验室血液学复检规则,的通知,鄂临检发,20106,号,丛玉隆,王昌富,乐家新,.,血细胞自动化分析后,血涂片复审标准制定的原则与步骤,.,中华检验医学杂志,.2008,31(7) :729-731,.,1,、血涂片复审标准的制定原则,1,、仪器识别能力和实验室要求的差异， 决定复审规则的不同,3,、在保证筛选质量的基础上，尽量使复审率降低。,2,、复审范围要涵盖仪器的所有参数以及形态学特征。,文书错误,核查结果,重复明确,调整规则,再次测试,4、,假阴性,5、,假阳性率,无意义的报警,仪器的灵敏度,2,、血涂片复审标准的制定步骤,校准血细胞分析仪,制定血涂片阳性发现的评定标准,确定血液标本的数量及类型,以双盲法检测 计算诊断学参数,调整仪器阈值或初筛标准条款,符合预期指标,适应工作需要,。,假 阳性,24.94%,假 阴性,3.84%,复审率,37.03%,02.WBC30.0,占,5.50%,；,03.PLT1000,占,5.70%,；,16.Ret#,首次结果,0.10,占,8.92%,；,20.,任何计数结果伴,PLT,聚集报警占,5.59%,；,21.,除,PLT,聚集外的,PLT,和,MPV,报警占,5.09%;,22.,出现,IG,阳性报警,:5.59%;,24.,不典型和,/,或变异,L,报警,:5.34%,镜检,2.,巨大血小板,:0.50%,镜检,3.,血小板聚集,:1.33%,镜检,11.,嗜碱细胞,:1.67%,；,(1),某血细胞分析仪血涂片复审规则,初次,验证,假 阳性,12.68%,假 阴性,5.50%,复审率,23.02%,02. WBC30.0:1.42%;,03. PLT1000:2.92%,22.,出现,IG,阳性报警,:5.59%;,24.,不典型和,/,或变异,L,报警,: 5.34%,25.,出现,Blasts,阳性报警,: 2.09%,镜检,2.,巨大血小板,:1.33%;,镜检,3.,血小板聚集,:1.50%;,镜检,11.,嗜碱细胞,:2.00%;,(1),某血细胞分析仪血涂片复审规则,调整后,验证,假 阳性,17.75%,假 阴性,15.36%,复审率,30.97%,未成熟粒细胞示警,WBC4.0,PLT1%,镜检嗜酸细胞：,5%,单核细胞：,8%,(2),某血细胞分析仪血涂片复审规则,初次,验证,假 阳性,12.81%,假 阴性,1.95%,复审率,29.35%,未成熟粒细胞示警,WBC3.0,PLT2%,镜检嗜酸细胞：,10%,单核细胞：,12%,(2),某血细胞分析仪血涂片复审规则,调整后,验证,1.,不同仪器有不同规则,(1)XE-2100,血细胞分析复检标准制定协作组,.,SysmexXE-2100,自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨,.,中华检验医学杂志,.2008,31(7):752,四、血涂片复检规则的应用,住院患者随机血细胞随机血细胞分析标本的血涂片复审率,46.69 %,XE-2100,复检协作组成员单位：解放军总医院临床检验科；四川大学华西医院实验医学科；复旦大学附属华山医院检验科；日本,Sysmex,医用电子（上海）有限公司,(2),王厚芳,孙芾,于贵杰等,.,国际血细胞复检规则在贝克曼,-,库尔特系列血细胞分析仪上的应用及改进方案,.,中华检验医学杂志,2008,31(7):758-762.,门诊随机血细胞分析标本的血涂片复审率分别为,29.1%,北京和睦家医院检验科；北京大学人民医院检验科；浙江省温州医学院第一附属医院检验科,序号,相关参数,复检条件,复检要求,1,新生儿,首次检测标本,涂片镜检,2,CBC+DC,仪器出现提示信号（,flag,）；,RBC,、,WBC,散点图或直方图出现异常,涂片镜检,3,无分类结果或分类结果不全、异常,任何时候,涂片镜检和人工分类,4,核左移、毒性改变、寄生虫、不典型淋巴细胞等,医生指定要镜检,涂片镜检,5,CBC+DC,临床初诊或提示有白血病等血液病及特殊病种（各院自定）,涂片镜检和人工分类,6,CBC,与前次检查结果比较，明显变化。（如,WBC,相差,5000,，,PLT,相差,5,万）,涂片镜检,7,MCV,70fl,或,105fl,涂片镜检,8,RBC,、,Hb,RBC,：,2.,0,10,12,/L,6.0,10,12,/L,；,Hb,：,70,/L,，参考范围上限,20g/L,涂片镜检,(3),使用其它检测系统的复检要求,11,WBC,WBC,3.0,10,9,/L,或,12,10,9,/L,；儿童,WBC,：,4.0,10,9,/L,，,15,10,9,/L(,疑似为病毒感染者复查率酌情提高,),；新生儿,WBC,：,4.0,10,9,/L,，或,20,10,9,/L,12,中性粒细胞比率,首次结果,0.4,或,0.85,涂片镜检,13,淋巴细胞比率,首次结果,0.50,（成人）或,0.60,（儿童）,涂片镜检,14,单核细胞比率,首次结果,0.15,涂片镜检,15,嗜酸粒细胞比率,首次结果,0.08,涂片镜检,16,嗜碱粒细胞比率,首次结果,0.02,涂片镜检,9,WBC,WBC,：,4.0,10,9,/L,，,10,10,9,/L,；儿童,WBC,：,4.0,10,9,/L,，,15,10,9,/L,；新生儿,WBC,：,20,10,9,/L,；化、放疗患者,WBC,：,3.0,10,9,/L(,首次,),，,2.0,10,9,/L(,治疗后,),涂片镜检,10,细胞比率,大细胞比率：,0.85,，或,0.40,；中细胞比率：,0.12,；小细胞比率：成人,0.50,，儿童,0.60,涂片镜检,二分群血液分析仪：,100%,显微镜,WBC,分类及血细胞形态检查；,三分群血液分析仪：为,1-10,条；,五分类血液分析仪：为,1-8,和,11-16,条。,6-16,项为首次复查要求，第二次检查如间隔时间短，结果变化较少，复查可根据情况决定。,(1),不同检测原理仪器和方案的比较研究,仪器,灵敏度,特异度,阳性预期,值,阴性预期,值,正确率,A,83.6,75.2,56.1,92.4,77.5,S,82.4,78.3,51.0,91.8,79.5,2.,实验室建立和验证本室规则,仪器,真阳性,假阳性,真阴性,假阴性,复审率,A,23.0,18.0,54.5,4.5,41.0,S,23.5,15.5,56.0,5.0,38.0,假阳性,主要涉及条款,其次涉及条款,A,型,怀疑性报警,条款,24,，,20/36,首次检测白细胞数,410,9,/L,者”,条款,5,，,14/36,S,型,首次检测白细胞数,410,9,/L,者”,条款,5,，,12/31,不典型淋巴细胞,条款,35,，,10/31,真阳性：,条款数,2,条者,假阳性：,条款数,2,条者,A,型,34,例（,73.9%,）,18,例（,50.0%,）,S,型,30,例（,63.8%,）,3,例（,9.7%,）,复检方案,真阳性,假阳性,真阴性,假阴性,复检,率,例数,%,例数,%,例数,%,例数,%,例数,%,本方案,35,10.09,43,12.39,266,76.66,3,0.87,78,22.48,国际规则,37,10.66,128,36.89,181,52.16,1,0.29,165,47.55,(2),血涂片复审原始,/,幼稚血细胞的临床诊断性试验研究,复检方案,敏感性,特异性,准确性,阳性,似然比,阴性,似然比,阳性,预期值,阴性,预期值,本方案,92.11,86.08,88.47,6.62,0.09,44.87,98.88,国际规则,97.37,58.58,62.82,2.35,0.04,22.42,99.45,复审血涂片的百分比,序号,参数,发生条件,百分比,1,PLT,（,10,9,/L,）,首次结果,600,41.58%,2,IG,示警,28.71%,3,NRBC,LYM,示警,超限,5.6%,5.6%,规则参数首要和,/,或次要和,/,或第三和,/,或第四,1,11MCV105fl,和成人和,24hour,行动一行动二行动三,复片,复片看大的细胞如果没有大细胞如果没有新鲜血，,形态改变要新鲜血报告单注明,3.,血细胞分析仪的新功能,与国际复审规则一致的界面,五、值得注意的的问题,临床结合,逻辑错误,方法局限,资历认定,1.,临床结合,临床医生提出阅片必须镜检，白血病患者（不论初诊还是复诊）血细胞分析标本必须镜检。,一组,4840,病例临床研究，平均每天进行大约,1000,个,CBC,和,LDC,，大约,14%,的标本，即,140,个标本需要显微镜观察，但其中有,130,个标本是临床医生事先就提出需要人工分类计数。,2.,逻辑错误,血涂片复审固然是自动化血细胞分析后的质量保证措施，但是显微镜检查为定性或半定量分析方法，对于仪器法定量分析的项目是否适合以镜检“验证”，比如以“红细胞明显大小不等”验证“,RDW,增大”、“低色素红细胞,30%,”,验证“,MCHC,减低”科学与否？,MAPSS,单一电阻,核酸荧光,VCS,原理,相差显微镜,流式细胞术,低水平血小板复审策略,100,10,9,/L,30,10,9,/L,100,10,9,/L,3.,方法局限,各种方法对于血小板减少症的检测结果（,xs,，,10,9,/L,）,血小板减少时各种方法与流式细胞术的相关性（,r,）,流式细胞术,30,10,9,/L,，仪器法、显微镜法增高；,100,10,9,/L,者，部分仪器法计数的有差别。,30,10,9,/L,用流式细胞术验证；,100,10,9,/L,者尚可用相差显微镜法或经过验证的仪器复审。,选择在血液学实验室工作,10,年的中级技术人员,1,人（乙）；,在基础检验室工作或在非基础检验及血液学实验室工作,10,年的中级技术人员各,1,人（丙或丁）；,在本院血液学实验室接受过,1,年训练或未接受血液学检验训练、工作,3,年的基础检验室初级技术人员各,1,人（戊或庚，检验专业学士学位）。,以曾接受省部级医院血液细胞形态学实验室培训,6,月以上、在血液学实验室工作,20,年以上的高级技术人员（甲）,4.,资历认定,高年资曾受训,白血病,高年资未受训,嗜酸性粒细胞增多,低年资未受训,淋巴细胞增多,低年资曾受训,粒细胞核左移,【,研究发现,】,各类人员对正常细胞的分类数据均无显著性差异；未曾接受血液学检验培训者对于异常细胞分辨能力较差,【,创新价值,】,只有血细胞形态学专业技术人员才能准确完成白血病细胞类型的鉴定，观察用时明显少于其它人员。培训十分必要,谢谢大家！,