合理使用抗生素

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理使用抗生素,1928,年弗莱明发现青霉素，,1941,年上市，标志着人类进入,抗生素时代,2,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,3,引言,抗菌药物滥用的后果,医疗资源巨大浪费,耐药情况不断恶化,二重感染危险增多,不必要的不良反应发生,等等,多重耐药和泛耐药,后抗生素时代,4,（一）国内输液的现状,误区,迷信“,打点滴,”,住院患者的大处方,79,含有抗菌药,6,抗生素的功与过,功,抗感染 救生命,过,导致菌群失调,选择耐药菌株,导致医院感染,抗菌药物,治愈感染性疾病,挽救患者生命,合理应用,应用,不合理,不良反应增多,细菌耐药性增长,治疗失败,危及患者生命,影响患者健康,主要内容,二、抗菌药物基础知识,一、,抗菌药物临床应用的管理,主要内容,医疗纠纷应急预案,三、,抗菌药物临床应用基本原则,四、,抗菌药物应用合理性评价,一,、,抗菌药物临床应用的管理,中华人民共和国卫生部令第,84,号,抗菌药物临床应用管理办法,已于,2012,年,2,月,13,日经卫生部部务会审议通过，现予以发,布，自,2012,年,8,月,1,日,起施行。,部长 陈竺,二一二年四月二十四日,卫生部,84,号令,共六章，59条,第一章总则,第二章组织机构和职责,第三章抗菌药物临床应用管理,第四章监督管理,第五章法律责任,第六章附则,抗菌药物临床应用管理办法,第一章总则,第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、,支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、,真菌等病原微生物所致感染性疾病病原,的药物，,不包括治疗结核病、寄生虫病,和各种病毒所致感染性疾病的药物以及,具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物临床应用管理办法,第五条抗菌药物临床应用应当遵循,安全、有效、经济,的原则。,第六条抗菌药物临床应用实行,分级管理,。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物,分为三级,：,非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,具体划分标准如下：,抗菌药物分级管理,(,一）,非限制使用级抗菌药物,是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,抗菌药物分级管理,（二）,限制使用级抗菌药物,是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,抗菌药物分级管理,（三）,特殊使用级抗菌药物,是指具有以下情形之一的抗菌药物：,1.,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,2.,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,4.,价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物临床应用管理办法,第二十七条,严格控制特殊使用级抗菌药物,使用。特殊使用级抗菌药物不得在,门诊,使用。,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药,指证,，经抗菌药物管理工作组指定的,专业技术人员,会诊同意后，由,具有相应处方权医师开具处方,。,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的,感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门,等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,抗菌药物临床应用专项整治管理,21,200938,号文件,外科手术,I,类切口预防用药,氟喹诺酮合理使用,分级管理,微生物耐药性监测,22,200938,号文件,重点加强,类切口手术预防用药的管理和控制,类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间,给药方法要按照,抗菌药物临床应用指导原则,有关规定，,术前小时内,，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂,总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时,。,23,200938,号文件,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,经验性治疗仅限于,肠道感染,、,CAP,和,社区获得性泌尿系统感染,其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物,严格控制,氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,24,200938,号文件,严格执行抗菌药物,分级管理,制度,“,特殊使用,”类别：,（一）,四代头孢菌素,：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；,（二）,碳青霉烯类,：亚胺培南,/,西司他丁、美罗培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南等；,（三）,多肽类与其他抗菌药物,：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；,（四）,抗真菌药物,：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素,B,含脂制剂等。,25,200938,号文件,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,（一）,对主要目标细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。,（二）对主要目标细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应慎重经验用药。,（三）对主要目标细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。,（四）对主要目标细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,急诊患者抗菌药物处方比例不超过,40%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间,不超过,24,小时。,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,，,其中，,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术,患者原则上不预防使用抗菌药物；,二、,抗菌药物基础知识,29,抗菌药物的分类,按作用机制,30,抗菌药物的分类,杀菌剂,-b,-,内酰胺类,、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素,抑菌剂,大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类,按抗菌谱,窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南,广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素,B,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素,浓度依赖型抗生素,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应,-,无或轻、中度,b,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林和大环类酯,(,红霉素、克林霉素）、四环素、链霉素、万古霉素,在,MIC4-5,倍时杀菌率即处于饱和,杀菌范围主要依赖于接触时间,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的主要参数,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,35,抗菌药物的分类,按化学结构,b,-,内酰胺类,（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类,四环素类,林可酰胺类,糖肽类,噁唑烷酮类,（1）,-,内酰胺类抗生素,天然青霉素,(,如青霉素,G),耐酶青霉素,(,如甲氧笨青霉素,),青霉素类 氨基青霉素,广谱青霉素 羧基磺基青霉素,酰脲类青霉素,抗,G-,杆菌青霉素 （如美西林,、,替莫西林）,-,内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉）,酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋辛）,胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮）,类 第四代头孢菌素 （如头孢吡肟 马斯平）,-,内酰胺抑制剂 （如棒酸,、舒巴坦、他唑巴,坦）替代,非 典 型 单环类 （氨曲南,君刻单,）,-,内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇）,碳青霉烯类 （亚胺培南）,头孢烯类 （氟氧头孢,、,拉氧头孢）,-,内酰胺类,-,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,非典型,-,内酰胺类,天然青霉素,半合成耐酶青霉素,（甲氧西林，苯唑西林）,广谱青霉素,(,氨苄西林，阿莫西林,),一代（头孢唑林,/,拉定）,二代（头孢呋辛,=,明可欣,）,三代（头孢他啶,/,曲松,),四代（头孢吡肟）,碳青霉烯类（,泰能，美平,）,单环类（氨曲南）,头霉素类,（头孢西丁,/,美唑：立健诺）,-,内酰胺,/,酶抑制剂,（头孢哌酮,+,舒巴坦,),青霉素类,青霉素类,天然青霉素,半合成耐酶青霉素,广谱青霉素,甲氧西林,苯唑西林,双氯西林,氯唑西林,青霉素钠,氨苄西林,阿莫西林,替卡西林,哌拉西林,美洛西林,阿洛西林,羧苄西林,磺苄西林,头孢菌素类,头孢菌素类,第一代,第二代,第三代,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢硫脒,头孢噻啶,头孢罗齐,头孢呋辛,头孢孟多,头孢尼西,头孢替安,头孢雷特,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑肟,头孢咪唑,第四代,头孢吡肟,头孢匹罗,非典型,-,内酰胺类,非典型,-,内酰胺类,单环类,头霉素类,-,内酰胺,/,酶抑制剂,碳青霉烯类,氨曲南,头孢西丁,头孢美唑,(,头孢米诺钠,=,立健诺,),阿莫西林,/,棒酸,替卡西林,/,棒酸,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,亚胺培南,/,西司他丁,（ 即：,泰能,),美罗培南（即：,美平,）,厄他培南,（,2,）喹诺酮分类,代表药：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。,敏感病原菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道革兰阴性杆菌、弯曲菌属和淋病奈氏菌等）所知泌尿感染、前列腺感染、淋病、呼吸道感染、胃肠道感染及骨、关节、软组织感染。,（,3,）大环内酯类,代表药：,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素,最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对,革兰氏阳性球菌,(,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,),有强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌,(,如流感嗜血杆菌,),及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎,(,支原体、衣原体、军团菌,),有肯定疗效。其新一代药物,(,如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素,),对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。,新进展：,肺间质纤维化；,（4）氨基糖苷类抗生素,对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日,1,次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的浓度。,（,5,） 磺胺类,（,6,） 四环素类,（,7,） 氯霉素,（,8,） 多肽类,（,9,） 抗结核药,（,10,） 抗真菌药,（,11,） 抗病毒药,45,常见病原体,G,+,球菌,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌,MSSA,，,MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌,MSCNS,，,MRCNS,链球菌属,化脓链球菌（,b,-,溶血）,草绿色链球菌（,a,-,溶血）,肺炎链球菌（双球菌）,肠球菌属,粪肠球菌,屎肠球菌,46,常见病原体,G,+,杆菌,无芽孢杆菌,棒状杆菌白喉杆菌,李斯特菌,有芽孢杆菌,炭疽杆菌（需氧菌）,艰难梭菌（厌氧菌）,47,常见病原体,G,-,杆菌,肠杆菌科,肠杆菌属：,产气、阴沟,埃希菌属：,大肠埃希菌,志贺菌属：,痢疾杆菌,克雷伯菌属：,肺克、产酸克,变形菌属：,奇异变形杆菌,沙门菌属：,伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌,沙雷菌属：,其它：,枸橼酸杆菌属、摩根菌属,48,常见病原体,G,-,杆菌,嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌,军团菌属：嗜肺军团菌,弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌,螺旋菌属：幽门螺旋菌,弧菌属：霍乱弧菌,假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）,不动杆菌,产碱杆菌,49,常见病原体,G,-,球菌,淋病奈瑟菌（,淋球菌,）,脑膜炎奈瑟菌（,脑膜炎双球菌,）,抗生素实际上是一把双刃剑,这是相对的、暂时的,这是必然的、永恒的,往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）,往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用,）,1.,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,2.,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的,肾毒性,，应注意监测肾功能。,3.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血；本药亦可引起,戒酒硫样反应,。用药期间及治疗结束后,72,小时内,应避免摄入含,酒精,饮料。,头孢菌素应用注意事项,喹诺酮类应用注意事项,1.,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。,2. 18,岁以下未成年患者避免使用本类药物。,3.,制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。,4.,妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,5.,本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。,6.,本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图,QT,间期延长等，用药期间应注意观察。,三、,抗菌药物临床应用基本原则,抗生素的选择,1.,首先要掌握不同抗生素的抗菌谱；,2.,根据致病菌的敏感度选择抗生素,；,3.,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素；,4.,根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素,；,首先要掌握不同抗生素的抗菌谱,各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如,青霉素,的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。,头孢菌素,为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。,对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；,二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但,对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素,。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。,不同部位抗生素选用,1.1,上呼吸道感染,上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎,.,其病原体,90 %,以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占,10 %,左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短,(,通常为,1,周,),。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续,7,10,天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症,(,风湿病、肾小球肾炎,),时可使用抗生素。抗生素首选,青霉素族,(,青霉素,G,、阿莫西林,) ,也可选用,一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为,5,7,天,伴有风湿病、肾小球肾炎者,10,14,天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。,1.2 下呼吸道感染,是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌,(,常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,;,革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌,;,厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等,),、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主,(,主要为肺炎球菌,) ,其次为革兰氏阴性杆菌,(,最常见的为肺炎克雷伯杆菌,),。院内获得性感染约,60 %,为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,2.1 胆系感染,胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促进了结石的形成和增多,并有较高的病死率,(11.8 %),。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经,Oddi,括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致,以,大肠杆菌,为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上的混合感染。,厌氧菌感染率,比其他部位高,51 %,左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前,要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。,2.1 胆系感染的抗生素选择,三代头孢,对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力 。第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效,故肠球菌感染时可用 。,喹诺酮类,对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性；其次是因为其耐药性影响了疗效。,甲硝唑,对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。,泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统,感染,85 %,的尿路感染为,大肠杆菌,所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等,喹诺酮类,药物治疗,3,天后若病情没有改善则根据药敏结果换药,(,用药前应先行尿培养加药敏试验,),。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。,中枢神经系统感染,中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为,脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。,对于成年患者要注意,选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。,氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南,都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。,中枢神经系统感染尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。,骨科感染性疾病,骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨,髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡,萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。,在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓,度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物,。,青霉素、林可霉素、克,林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用,;,而红霉素、氯,霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。,因致病菌常为,金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球,菌的药物,另一种为广谱抗生素。,细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素宜连续应用,3,周。,皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重度者应采取全身给药。治疗以,青霉素、头孢菌素类,为宜。,腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。,抗菌药物在不同组织中浓度,骨,克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺,氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四环素,胆汁,大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔,大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗生素的组织渗透性及药代动力学是选择用药的依据之一,中枢神经系统感染,应选用,能透过血,-,脑屏障及炎症脑膜,的药物，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、氨曲南、甲硝唑、氟康唑等。,胰腺感染,选用可通过,血,胰屏障,的药物如：环丙沙星、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。,骨关节感染,选用可在,骨骼组织中浓聚,的抗生素，如：头孢曲松、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等。,胆道感染,选用在,胆道系统浓聚,的药物，如：头孢哌酮、甲硝唑等。,抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的依据之一,67,（二）抗菌药物临床应用基本原则,2.1,治疗应用基本原则,2.2,预防应用基本原则,2.3,特殊病生理患者应用的基本原则,68,2.1,治疗应用基本原则,69,治疗应用的基本原则,选择治疗方案,选择药物,病原学,指征,70,治疗应用的基本原则,1.,指征,发热的原因,感染,(,细菌,/,病毒等,),炎症反应,肿瘤,坏死物吸收,(,手术,),中枢,其它,发热,感染的患者一定发热？,答案：否,.,明确感染,方有指征,71,治疗应用的基本原则,1.,指征,详细病史,症状体征,体温,咳嗽咳痰,腹痛,尿急尿频,血尿,影像学检查,CT,PET,超声,实验室检查,血常规,尿常规,CRP,ESR,涂片、培养,G,、,GM,试验,感染,综合分析判定存在感染,72,治疗应用的基本原则,2.,病原学,理想状态,必须在开始抗菌药物治疗前,留取相应标本送培养,根据培养和药敏结果选择,很难实现,病情危重尽快给予治疗留标本培养,阴性结果或假阳性结果,医生没有意识,患者不配合,判断最常见的最可能的致病菌,73,治疗应用的基本原则,2.,病原学,明确病原学,选药有依据,感染存在,医院内感染,住院,48,小时后,出院,48,小时内,细菌为主,致病力弱,耐药性强,社区（医院外感染）,细菌,/,病毒,/,支原体,致病力强,通常不耐药,74,治疗应用的基本原则,2.,病原学,感染存在,是社区？还是院内？,感染部位,呼吸道,皮肤,循环,中枢,泌尿道,心血管,腹腔,75,治疗应用的基本原则,2.,病原学,呼吸道感染,上呼吸道感染,：,病毒为主,，,通常无需抗感染治疗,社区获得性肺炎：肺炎球菌,/,流感嗜血杆菌,/,卡他莫拉菌,/,支原体,/,衣原体,/,军团菌,/,病毒,医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌,/ MRSA/,不动杆菌,/,产,ESBL,的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,76,治疗应用的基本原则,2.,病原学,皮肤软组织感染,疖,/,痈,/,丹毒,:,金葡菌,/,化脓链球菌,坏死性筋膜炎,:,化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属,I,类切口手术后,: G+,球菌（葡萄球菌、链球菌）,II,、,III,类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染,(,结肠,/,胆道,/,阴道等,),77,治疗应用的基本原则,2.,病原学,泌尿道感染,社区（非复杂性）：大肠杆菌,(,90%,),院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌,脓肿：金葡菌、大肠杆菌,78,治疗应用的基本原则,2.,病原学,中枢神经系统感染,年龄,致病菌,首选方案,备选方案,50,岁,肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌,万古霉素,+,三代头孢菌素,+,氨苄西林,万古霉素,+,氨苄西林,+,氨曲南,万古霉素,+TMPco/,美罗培南,79,治疗应用的基本原则,2.,病原学,循环系统（心内膜炎、败血症）,医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌,/,葡萄球菌,/,肠球菌,人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科,/,肠球菌,/,金葡球菌（,MRSA/CNS,）,/,念珠菌,化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌,风湿热：,A,族链球菌,败血症：,血培养结果金标准,80,治疗应用的基本原则,2.,病原学,腹腔感染,腹膜炎,腹腔脓肿,胰腺炎,胆道感染,阑尾炎,需氧菌,厌氧菌,大肠杆菌,变形杆菌,克雷伯杆菌属,假单胞菌,肠球菌,链球菌,65%,25%,20%,15%,15%,10%,脆弱拟杆菌,拟杆菌,梭状芽孢杆菌,消化链球菌,消化球菌,梭杆菌,80%,30%,65%,25%,15%,20%,腹腔感染的特点：复杂的混合感染、,G,-,杆菌,和厌氧菌为主,81,治疗应用的基本原则,2.,病原学,有的放矢,82,治疗应用的基本原则,3.,药物选择,根据病原菌种类和药敏结果选择,经验性治疗病原体、部位,注意体外试验的局限性,根据作用特点和药代动力学特点,靶向性局部器官组织浓度,根据患者病生理情况选择,肝功异常,肾功异常,老年人,儿童,妊娠,哺乳期,83,治疗应用的基本原则,4.,方案选择,给药途径,病情严重程度,生物利用度,单次剂量和次数,病情严重程度,PK/PD,理论,特殊病生理,疗程的选择,注意评估疗效,权衡利弊,联合用药,84,治疗应用的基本原则,4.,方案选择,联合用药指征,病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）,单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）,单一抗菌药物不能控制的严重感染（,IE,）,联合用药可显著增加抗菌作用,(,铜绿、隐球菌,),感染部位抗菌药物不易渗入,(,化脓性脑膜炎,),较长期用药细菌易产生耐药（结核）,目标性,抗菌药物,应用,总结：,当导致感染的致病菌及其对抗生素的耐药性明确时选择对致病菌有效的抗生素，为目标性抗生素治疗。,正确及时收集标本，作微生物检查；,药敏结果是选择抗生素治疗的基础；,根据药代动力学和药效学正确使用抗生素。,86,（二）抗菌药物临床应用基本原则,2.1,治疗应用基本原则,2.2,预防应用基本原则,2.3,特殊病生理患者应用的基本原则,围手术期预防应用抗生素,一类,无菌手术,无使用抗生素的指征,二类,沾染手术,有指征使用抗生素,三类,感染手术,必须使用抗生素,骨科手术,可以放宽指征,植入物手术,应该使用抗生素,器官移植手术,必须使用抗生素,素,免疫机能低下,患者手术应该使用抗生素,类切口预防性用药原则：,1,、,类切口预防性使用抗菌药物的时机：术前,0,、,5-2,小时；,2,、,类切口预防性使用抗菌药物的品种选择：第一、二代头孢菌素；,3,、,类切口预防性使用抗菌药物的停药时间：一般应,短程,预防用药，手术,结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后,24,小时,内可再用,1-3,次,，,特殊情况可延长至术后,48,小时,。,4,、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过,3,小时，或失血量超过,1500,毫升,，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,5,、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过,100,毫升，一般应,30,分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,6,、严格控制氟喹诺酮类作为围手术期预防用药，环丙沙星仅用于泌尿系手术。,7,、普外科,类,(,清洁,),切口手术预防用药不宜联合用药。,89,（二）抗菌药物临床应用基本原则,2.1,治疗应用基本原则,2.2,预防应用基本原则,2.3,特殊病生理患者应用的基本原则,抗菌药物在,特殊病生理患者应用的基本原则,91,特殊病生理患者应用的基本原则,肝功减退患者,肾功减退患者,老年人,新生儿、儿童,妊娠妇女,哺乳期妇女,肝功能减退时抗菌药物的应用,肝功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,磷霉素,万古霉素,（,2,）肝功能减退时,需减量应用的药物,哌拉西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,（,3,）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,利福平,红霉素酯化物,异烟肼,两性霉素,B,酮康唑,肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肾功能减退时,不需调整剂量的药物,红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮,克林霉素、环丙沙星等。,（,2,）肾功能减退时,需减量应用的药物,青霉素、头孢拉定、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢拉定、氧氟沙星、左氧氟沙星等。,（,3,）肾功能减退时,应避免使用的药物,庆大霉素,妥布霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万古霉素等。,（,4,）肾功能减退时,不宜使用的药物,四环素、呋喃妥因、长效磺胺类、对氨基水杨酸。,95,老年患者应用,特点,组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）,免疫功能也见减退,发生不良反应多见，但不典型,用药注意事项,肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估算肌酐清除率，调整给药方案,易发生不良反选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测,老年患者抗菌药物的应用,1.,老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用,正常治疗量的,2/3,1/2,。青霉素类、头孢菌素类和其他,内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,老年患者抗菌药物的应用,2.,老年患者宜选用,毒性低,并具,杀菌作用,的抗菌药物，,青霉素类、头孢菌素类,等,内酰胺类,为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,98,抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长,主要经肝脏代谢的抗菌药,(,如氯霉素、磺胺药,),及经肾排泄的抗菌药,(,如氨基糖苷类、万古霉素,),应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测,不可用氟喹诺酮类,不宜肌注给药,需按日龄而调整给药方案,(1,个月内,),妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,氨基糖苷类,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,异烟肼,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟胞嘧啶,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,氟康唑,磷霉素,金刚烷胺,万古,(,去甲万古,),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,妊娠期患者抗菌药物的选用,100,哺乳期患者应用,药物的乳汁分泌,，通常不超过哺乳期患者每日用药量的,1,%（依据说明书）,少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低,然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，,均宜暂停哺乳,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,潜在不良反应,抗生素,过敏反应,内酰胺类，磺胺药,肠道菌群改变,(,腹泻,),全部抗生素，尤其在乳儿中,生物利用度低者,骨髓抑制,氯霉素,肠蠕动增加,大环内酯类,假膜性结肠炎,克林霉素,听力减退,氨基糖苷类,乳齿黄染，牙釉质损害,四环素类,核黄疸、溶血性贫血,(G-b-PD,缺乏者,),磺胺药,102,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害,(,动物,),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,新生儿中可能发生的,ADR,四、,抗菌药物应用合理性评价,104,遵循,3R,原则,正确的病人（,Right patient,）,正确的药物（,Right antibiotic,）,正确的方案（,Right plan,）,无指征“有益无害”不够谨慎，,滥,选择起点过高“广谱安全”思路不清，,乱,剂量、次数“大剂量1次/日”无效易耐药，,差,105,无指征用药,57Y/F,60kg,带状疱疹,氨曲南注射剂，,1g,，,2/,日，,ivggt,（,0.9% NS 100ml,）,75Y/F,，,46kg,，高血压、缺血性心脏病,罗红霉素分散片，,1/,日，,po.,，,16,天,尿常规异常，病程中无叙述,106,药物选择不合理,6Y/F,，,18kg,，先天性心脏病、先天性室间隔缺损、心功能,II,级，全麻下室间隔缺损修补术,氨曲南注射剂，,1g,，,2/,日，,ivggt,（,0.9% NS 100ml,）,7Y/F,，葡萄球菌烫伤样皮肤综合征,美罗培南注射剂，,3/,日，,ivggt,（,0.9% NS 100ml,）,107,给药方案不合理,4Y/F,，,20kg,，腺样体肥大,全麻下双扁桃体切除术,+,腺样体刮除术,头孢呋辛注射剂，,1/,日，,ivggt,，,（,5% GS 200ml,），,6,天,头孢哌酮舒巴坦、头孢替唑、头孢硫眯等都存在,1/,日现象,小结,二、抗菌药物基础知识,分类,一、,抗菌药物临床应用的管理,三级管理,主要内容,医疗纠纷应急预案,三、,抗菌药物临床应用基本原则,特殊情况下,四、,抗菌药物应用合理性评价,遵循,3R,原则,109,结语,合理使用抗菌药物能够：,保障患者的安全,提高治疗成功率,减少延缓耐药性,节约医疗卫生资源,合理使用抗菌药物是关系患者、社会和国家利益的重要方针！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢,