口腔医学颌面部神经疾患

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口腔医学颌面部神经疾患,三叉神经痛,（,Trigeminal neuralgia,）,三叉神经分布区内出现,阵发性、电,击样、剧烈性疼痛,，间歇期无症状。,(,痛觉、温度觉、触觉、减退或丧失,),定义：,原发性三叉神经痛,（无明确致病因素,):,神经系统无阳性体征,无发病器官器质性病变,继发性三叉神经痛,(,有明确致病因素,):,有神经,S,体征，压迫或侵犯三叉神经,引起疼痛,),颅中窝和颅后窝病变,、以颅内肿瘤为主要病因,。,分类：,一、中枢病变学说：,一种感觉性癫痫发作,发病部分,1,、 三叉神经脊束核内,2,、脑干内,刺激其兴奋增高,发作,3,、丘脑内损害、病变,中枢性原因，丘脑,中心,特点,强烈，自发，疼痛被各种刺激所诱发和强化,4,、病毒感染,反应过敏感，电镜下,但未能全解释许多临床现象，如肿瘤、空洞、局限、无发展，无神经系统体征。,病因：尚不明确,2024/9/10,6,二、周围病变学说：,由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变,致病因素：,1,、三叉神经感觉根和半月神经节侵犯、受压,2,、解剖结构异常,小骨刺 肥厚,局部压迫,3,、颈内动脉管前端骨质缺损,搏动,节、根,短路,疼痛,4,、神经径路骨孔,炎症,狭窄,压迫,疼痛,5,、寒冷,面部,疼痛,6,、其他：高血压 血供动脉硬化 血管张 力,发病,由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变,半月神经节或感觉根受压或遭到损害,解剖结构异常（小骨刺）,骨孔骨膜炎，寒冷刺激，,高血压、供血动脉硬化等,骨腔病灶学说：,牙源性感染、鼻窦炎、中耳炎，,病 因,病 理,脱髓鞘改变,公认,国内发病率：,50100,人,/10,万人口,国外发病率：,男性,25,人,/1,万人口,女性,47,人,/1,万人口,发病率：,发病年龄及性别：,以老年人为主，男女性差异不明显。,突然剧烈性、短暂性、阵发性疼痛、痛性抽搐,自发或刺激 “扳机点”（微笑、触摸或刷牙等）,多数在白天，持续数秒或数分，间歇期无疼痛,早期发作次数少、持续时间短，周期性发作,很少自愈，部分与气候有关，冬春易发。,临床表现：,“,扳机点”：,三叉神经分支区内某个固定区域的小块皮肤或粘膜特别敏感，稍加触碰立即引起疼痛发作,痛性抽搐：,出现痛区潮红，结膜充血，或流泪、出汗流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状。,2024/9/10,13,检查,查明疼痛症状的分支，确定原发或继发，同时检查其他症状或体征。,（一）定分支检查,找,“,板机点,”,，眼支,眶上孔，上颌支,眶下孔，下颌支,颏孔，开闭口，舌运动,痛阈高低不同,拂诊，触诊，压诊，揉诊（二）三叉神经功能检查,（,1,）感觉功能,针划，试管冷热水试（,2,）角膜反射,三叉神经受损,角膜麻痹,双侧无反应（,3,）腭反射,一侧消失,上颌神经分支损害，腭部无灼痛感,上颌神经损害（,4,）运动功能,运动支损害,咬肌松弛无力，吞咽动作患侧两肌松驰,两肌麻痹,上述神经功能改变,神经径路有损,占位性,检查,明确诊断，局限性麻木，感觉障碍，病史不难,缺,B1,术后 注射酒精后,诊 断,疼痛部位、性质、发作表现、无神经系统体征,排除继发性三叉神经痛：,疼痛不典型、持续性，年龄较小，角膜放射消失或减弱，痛温触觉障碍，咀嚼肌力减弱，,CT,、,MRI,检查,判断分支、查找“扳机点”,阻滞麻醉,第一支 眶上孔,第二支 眶下孔，切牙孔、腭大孔、上颌结节或圆孔,第三支 颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔,（一）牙痛（牙髓炎、牙髓石）、牙源性疾病,持续性，夜间加剧，冷热刺激痛，病灶牙；髓石引起疼痛与体位有关，无扳机点，无周期性，,X,片可见髓腔结石。,埋伏牙、肿瘤压迫、骨髓炎、拔牙创感染等，线片检查确诊。,鉴别诊断：,（二）颞颌关节痛：张口或咀嚼时关节区疼痛，常伴有弹响、开口型及张口度异常，一般无自发痛。,（三）鼻窦炎：急性多在感冒后发生，有流涕、鼻塞、嗅觉障碍，疼痛持续，不剧烈可忍受，,X,片窦腔密度增高。,鉴别诊断：,（四）蝶腭神经痛：中老年女性多见，夜间发作，单侧面中部陈发性疼痛，剧烈灼痛，无 “扳机点”，发作时间数十分钟至数小时，常伴鼻塞、流涕，流泪,（五）中间神经痛：集中于耳廓、乳突、外耳道，,剧烈灼痛，无 “扳机点”，持续时间较长，伴舌前,2/3,味觉减弱、听力减退或眩晕。,鉴别诊断：,（六）,偏头痛：中年男性好发，一侧发作性剧烈头痛，烧灼样，多在入睡后,1,2h,突然发生，伴有面部潮红、结膜充血、畏光流泪等，周期性，规律的定期发作，压迫颞浅动脉缓解疼痛，站立时减轻卧位加重。,鉴别诊断：,（七）舌咽神经痛：舌咽神经分布区陈发性剧痛，多见男性，部位在咽后壁、舌根、软腭等处，疼痛常因吞咽、讲话引起，地卡因喷雾有效，可与三叉神经痛同时发病。,鉴别诊断：,目前方法众多，但尚无完美的治疗方法，原则上区分为非外科性治疗和外科手术,治疗。,继发性,原因治疗，原发性,首选药物治疗或封闭，理疗，无效时再选半月神经节温控热凝术，注射疗法，神经撕脱等，上述方法均无效,颅内手术,治 疗,药物治疗：,以卡马西平为代表，首选药物，抑制三叉神经脊束核,-,丘脑的病理性放射。,开始,100mg Bid,，,600-800mg/d,，最大,1200,mg/d,须注意药物治疗的副作用,(,造血系统、肝功能）,其他药物：,苯妥英钠（,40%,），,100mg Bid,，极量,600mg/d,氯硝西泮，,二线药物，,4,6mg/d,山莨菪碱,5,10mg tid,中药 七叶莲,3,片,qid,通常采用,lido,、普鲁卡因、,VitB12,、激素等。,1,次,/,日，,10,次一疗程，麻药,+,维生素,B12,，神经干或穴位封闭,近期有效率（,2,年以内）,40%,。,封闭治疗,维生素,B1,或,B12,和普鲁卡因用离子导入法,疼痛部位,对,57,名患者采用局部封闭治疗结合半导体激光治疗,TN,，近期有效率达,86%,左右，但长期有效率下降至,15.3%,。,理疗：,针刺治疗：,每次通电,15-30min,，每日一次，,10-20,次一疗程，每疗程隔一周,注射治疗,无水酒精或,95%,乙醇周围神经干或三叉神经半月节,神经变性,止痛,1907,年开始应用临床，近期有效率高达,96%,，但远期疗效仅只,15%20%,。,缺点：,麻木，复发率高，为进一步治疗带来困难,100%,纯甘油注入半月神经节。外周神经注射,有效（原发性）,1981,年,Hakanson,首次报道,100,例患者中有,96,例缓解，但此后其他治疗小组报道结果各不相同。,经皮穿刺卵园孔治疗,(Percutaneous puncture Therapeutics),无水甘油注射法,(glycerol injections,）,传导痛觉的无髓鞘细神经 对热敏感，在一定温度下可以只,破坏痛觉,纤维而相对能,保留触觉,纤维，因此在解决疼痛的同时保存面部大部分触觉功能。止痛效果好，复发率低，可重复治疗。,半月神经节射频温控热凝术,（,Radiofrequency Coagulation,）,1974,年,sweet,首次报道了该方法在治疗三叉神经痛方面结果，获得了,80%,以上的有效率。,技术关键：准确的穿刺和定位,结合,X,线放射,CT,定位,缺点：技术设备较复杂，有一定并发症和不良反应,颅内出血，脑神经损伤，颅内感染,半月神经节射频温控热凝术,近年来亦有采用外周神经温控热凝治疗三叉神经痛，并取得良好疗效。,术前查血、尿常规，血压、心电图及头颅,CT,等，术中心电、血压监护，麻醉科配合。,严重心脑血管疾病不宜采用。,2024/9/10,30,经过近三十年来的发展，该方法的疗效已获得肯定，其有效率是所有治疗方法中最好的。,国内二十世纪,80,年代初开始应用临床，已积累了丰富的经验，治疗技术已日趋完整。,根据,Taha,所言，该技术在发展中国家具有良好的发展前景。,外科手术治疗,病变性骨腔清除术,X,片显示散在的透光区或骨质疏松,脱钙区，行“颌骨内病变骨腔清除,下牙槽神经周围支切断撕脱术,眶下神经切断撕脱术,神经撕脱术：,二十世纪,20,年代初用于临床，解决了一部分患者的痛苦，但伴随而来的高复发率（,80%,以上），因而至,8090,年代趋于冷落。,高位神经撕脱术。报道近期有效率达,100%,。长期疗效？,神经撕脱术：,MVD,总有效率,80%,左右；,缺点：,存在死亡率及偏瘫；,优点：,麻木轻或无，有效率高,开颅手术：,该手术属于神经外科范畴,半月神经节微血管减压术,（,Microvascular Decompression MVD,）,感觉根切断术,（,Partial Trigeminal Rhitotomy PTR,）,冷冻、激光、,刀、,X,光刀、阿霉素注射神经干、半导体激光穴位照射结合局部封闭等方法,循序渐进的原则，,首选对机体无损害或损害最小的方法，,药物治疗 、理疗封闭 温控热凝 注射治疗 神经撕脱,颅内手术,舌咽神经痛,其分布区域阵发性剧烈疼痛 性质相似 患病率较低,原发性病因不明确，可能脱髓鞘性变,继发性 颅内外肿瘤压迫,临床表现,陈发性剧痛，,35-50,岁，部位在咽后壁、舌根、软腭、颈深部等处，有 “扳机点”存在，睡眠时可发作，疼痛常因吞咽、咀嚼、咳嗽诱发，地卡因喷雾有效， 间歇期无疼痛，可伴有心率不齐、抽搐、昏厥。,睡眠时亦发作,.,2024/9/10,39,诊 断,原发性临床特点，部位性质，无神经阳性体征，口咽部表面麻醉可确诊，继发性的舌咽神经痛鉴别诊断,三叉神经痛，茎突过长，鼻咽癌侵犯颅底，相鉴别 颅内外肿瘤,神经系统阳性体征,治 疗,药物治疗：,同三叉神经痛，地卡因短期止痛， 对症处理,封闭疗法：,普鲁卡因、,V,B12,、,V,B1,、,激素等,手术治疗,保守无效,颅外或颅内,病因治疗,继发,病因治疗,定义：,颜面表情肌，运动功能障碍,面部表情肌瘫痪,面神经麻痹,分类：,中枢性， 周围性,面神经麻痹（面瘫）,facial paralysis,面神经核上部的细胞接受两侧皮层脑干束，支配同侧眼睑以上表情肌,面神经核下部只接受对侧皮层脑干束，支配同侧眼睑以下表情肌,中枢性（核上型）,面神经核以上至大脑皮层中枢皮质,脑干束受损,睑裂以上表情肌受双侧纤维支配,额纹、上半眼轮匝肌,睑裂以下表情肌受单侧纤维支配,病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪,无闭眼不全及额纹消失,常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪,无味觉和唾液分泌障碍,特 点,面神经运动纤维病变,病变部位：脑桥下部，中耳，腮腺等,周围型（核下型）,病变侧表情肌全部瘫痪（提上睑肌除外）,可伴有听觉、味觉改变及唾液分泌障碍,最常见为贝尔面瘫,特 点,定义：,病因不肯定，不伴有其他体征或症状,周围性面瘫,病因：,尚不明确；病毒，风寒，水肿，缺血， 血管压迫，,病理：,面,N,水肿，髓鞘或轴突变性,贝尔面瘫,Bell palsy,临床表现,起病急，少自觉症状不伴有其他体征或症状,他人发现症状或体征，单侧发生,典性症状,额纹消失,，无法蹙眉,颞支,睑裂扩大（眼轮匝肌瘫痪，失去与动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调），,眼闭合不全,，结膜暴露,颧支,用力闭眼眼球向外上方,贝尔征,(Bell sign),患侧鼻唇沟较健侧变浅,颊支,患者口角下垂健侧向上歪斜,下颌缘支,口角无法紧密闭合，饮水漏水,吹气漏气，无法鼓腮,味觉改变,糖或盐,听觉改变,镫骨肌功能（鼓膜张肌）,泪液检查,Schirmers Test,膝状神经节是否受损,正常,5min,滤纸泪湿长度,2cm,其他症状,根据上述症状周围性面瘫较易,注意与中枢性鉴别,同时须明确面神经受害部位,茎乳孔以外，面瘫,鼓索与镫骨肌神经之间,面瘫,+,味觉丧失,+,唾液分泌障碍,诊断及鉴别诊断,镫骨肌与膝状神经节之间,面瘫,+,味觉丧失,+,唾液分泌障碍,+,听觉改变,膝状神经节,面瘫,+,味觉丧失,+,泪液唾液分泌障碍,+,听觉改变,除面瘫外，感觉与分泌功能障碍较轻听,N,受损耳鸣、眩晕,核性损害,面瘫,+,轻度感觉与分泌功能障碍，可累及外展神经和皮质延髓束,对侧偏瘫,脑桥与膝状神经节之间,同时须与中耳炎、外伤、听神经瘤、,胆脂瘤、腮腺疾病等相鉴别,注意有无手术史,分为三期,急性期,恢复期,后遗症期,治 疗,急性期,2w,内,控制炎症（阿司匹林）、水肿，,改善血运、减压,激素,强的松,45-60mg/d,3-4d,减量,扩血管药,地吧唑 丹参,营养神经药物,VitB,1,，,VitB,12,治 疗,局部按摩、热敷,应避免强刺激如针灸、电针等,保护眼球,理 疗,2w,2,年内，尽快恢复神经传导功 能和肌肉收缩,继续上述药物治疗（激素除外）,3w,后可考虑给予面部肌电刺激,面肌主动和被动锻炼,恢复期,后遗症期,以,2,年后未恢复属永久性面神经麻痹,病情的严重程度,治疗是否及时和得当,2,3w,后部分恢复,1,3m,后约,80,90%,功能可恢复,贝尔面瘫,90%,左右患者可恢复原有功能的,95%,以上；,10%,左右患者可能为永久性。,预后：,动态 静态,肌电图、电兴奋性测验,功能恢复的判断和评价,避免面部受冷和病毒感染,预 防,病因：,肿瘤、外伤、手术、贝尔面瘫后遗症,临床表现：,与中枢性和周围性面瘫相同,肌电仪和电兴奋性无反应,永久性面神经麻痹,Permanent facial paralysis,治疗,目前尚未解决，难点,神经吻合术,外伤或手术误伤,神经游离移植术,外伤或手术时面神经缺损自体神经耳大神经腓肠神经,面神经横跨移植术,正常侧至患侧,神经血管肌肉组织瓣移植术,胸小肌 股薄肌,面,-,副神经交叉吻合术,整形治疗,筋膜悬吊术 “,Z”,成形术,面肌痉孪,Facial spasm,面肌抽搐,陈发性不规则不自主,口角、眼周围多见,病因,目前尚不明确,血管压迫可能,面神经麻痹后遗症,临床表现,中年女性,男性,开始 眼轮匝肌，睑裂缩小,口轮匝肌，口角向上,间歇性，不会自愈,继发性面肌抽搐 肿瘤,癔病、舞蹈病两侧多见,三叉神经痛 剧烈疼痛,鉴别诊断,药物治疗：,A,型肉毒毒素、镇静抗癫痫药物,理疗针灸、封闭,酒精注射,射频温控热凝,面神经分束术,颅内血管减压术,治疗：,味觉出汗综合征,耳颞神经综合征或,Frey,综合征,腮腺术后,副交感神经和交感神经错位愈合,咀嚼时面部潮红、发热和出汗,治 疗,症状轻微不需治疗,阿托品或东莨菪碱局部涂抹,耳颞神经撕脱术,放射线破坏汗腺,手术时胸锁乳突肌瓣覆盖创面,腮腺咬肌筋膜下翻瓣,2024/9/10,73,流涎症,病因：生理性、病理性（脑神经疾病、口腔粘膜炎）,临床表现：儿童及老人，流口水，,表现呆滞、言语不清和神经症状,诊断：容易，疑为脑神经疾病到神经科,治疗：抗胆碱药物，手术治疗,导管口移位，,导管结扎,2024/9/10,74,非典型性面痛,病因不同，为性质、部位、范围均,无规律,的颜面部疼痛。,不局限某一感觉神经支配区内，疼痛范围广泛、深在、部位不定，,无“扳机点”,蝶腭神经痛、中间神经痛、耳颞神经痛、簇集性头痛、神经症性面痛、茎突过长综合征,2024/9/10,75,蝶腭神经痛,病因不清,临床表现：,单侧面中部,、,陈发性,、,夜晚,、女性,疼痛剧烈,（灼痛），,几十分,-,几小时,，,间歇无痛,，伴,Horner,征、流泪、流涕、流涎等症状,诊断：丁卡因涂中鼻甲粘膜缓解，排除鼻窦炎及肿瘤,治疗：清除感染病灶，药物治疗,(,卡马西平等,),，局部理疗，蝶腭神经节封闭或无水酒精注射。,2024/9/10,76,中间神经痛,膝状神经节神经痛、面神经痛，病因不明。,临床表现：疼痛部位在耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深处，,疼痛剧烈，持续数小时或更长,，有间歇期，,舌前,2/3,味觉过敏或减退,，可伴眩晕、听力减退,诊断：排除桥脑小脑病变,治疗：药物治疗（镇静止痛），合并带状疱疹抗病毒，严重,颅内中间神经切断,2024/9/10,77,耳颞神经痛,病因,：腮腺区外伤或炎症。,临床表现,：,陈发性灼痛,，部位在颞颌关节区、外耳道前壁和颞部，咀嚼食物可引起，,夜晚可发生,，常伴皮肤潮红、出汗唾液增加，,外耳道与髁突间明显压痛点,诊断,治疗：,病因治疗，止痛镇静药物，,VB1,、,B12,肌内注射，理疗，耳颞神经封闭,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,