变应性鼻炎鼻内药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,变应性鼻炎,特异性个体接触致敏原后由,IgE,介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。,主要症状：,鼻痒,、,喷嚏,、,流涕,、,鼻塞,，常常伴随变应性结膜炎。,症状可呈,季节性,或,常年性,。变应性鼻炎的症状具有自限性或治疗后能缓解。,非变应性鼻炎患者也可出现类似变应性鼻炎的症状。,Classification,传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎，临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法。为适应我国实际情况，将传统分类和,ARIA,推荐的分类方法相结合又可分为：季节性间歇性、季节性持续性；常年性间歇性和常年性持续性。,常年性鼻炎（,perennial rhinitis,）：在,1,年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原（螨、室内尘土等）为主。,危险因素,AR,是一种由基因与环境因素相互作用而,诱发的多因素疾病。,由室内及室外,吸入物变应原,引起。,室外变应原主要包括,花粉和真菌,。,室内变应原主要包括,螨、宠物（动物）,皮屑、昆虫及真菌,临床表现,症状：喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞,变应性仪态,(,鼻皱褶,),早期相反应是暴露于变应原,5,10,分钟后开始,持续,2h,消退，主要是通过肥大细胞脱颗粒释放介质引发,鼻痒、打喷嚏、流鼻涕和鼻塞,等症状；,迟发相反应是在接触变应原,2h,4h,后,炎性细胞激活释放介质引起,鼻充血和鼻堵,。,体征：,鼻粘膜水肿（苍白、灰蓝色、暗红色）,鼻腔内较多分泌物（浆液性或浆粘液性）,下鼻甲肿大,嗅觉减退,眼痒、腭痒、耳痒,IgE,介导的,I,型变态反应的机制,组胺,白三烯,前列腺素,缓激肽,PAF,Tryptase,各种,症状,炎症反应是变应性鼻炎的基础病变,迟发相反应,炎性细胞浸润,嗜酸性细胞,单核细胞,淋巴细胞,脱颗粒,趋化因子,组胺蛋白酶,新合成,其它炎症介质,速发相反应,肥大细胞,嗜碱性细胞,其它炎症介质,常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜,（胃肠道）,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,机体,刺激,产生,IgE,肥大细胞、,嗜碱性细胞,再次接触,结合,IgE,与肥大,细胞复合体,结合,抗原抗体复合物,副交感神经兴奋,乙酰胆碱,（全身性）,过敏性休克,（皮肤）,荨麻疹,（呼吸道）,哮喘、变应性鼻炎,变应原,变应原,细胞脱颗粒,释放活性介质,靶细胞（血管、平滑肌、腺体等）,变应性疾病的共患疾病,过敏性鼻炎,中耳炎,鼻息肉,鼻窦炎,哮喘,结膜炎,鼻用激素,雷诺考特,【,布地奈德,】,（阿斯利康）,伯克纳,【,二丙酸倍氯米松,】,（,GSK,）,辅舒良,【,丙酸氟替卡松,】,（,GSK,）,内舒拿,【,糠酸莫米松,】,（默沙东）,糖皮质激素的作用机理,糖皮质激素分子,糖皮质激素受体,糖皮质激素反应底物,降低前炎症分子的表达,(,例如,细胞素, VCAM, ICAM),细胞核,细胞膜,基因,(DNA),加强下述因子的表达,:,抗炎分子,b,-,肾上腺受体,AP,局部糖皮质激素的抗炎作用,阻止炎症细胞浸润,抑制炎性细胞因子的产生,可用于：,ARIA, EP,3,OS,过敏或非过敏性鼻炎,急、慢性鼻窦炎,鼻息肉,鼻用激素的药代动力学比较,特性,水溶性,(g/ml),1,气道滞留率,（,%,）,1,亲脂性,(,k(0)BUD=1,),1,相对结合亲和力,2#,分布容积,(L/kg),2,清除率,(L/min),2,半衰期,(h),2,布地奈德,高,(14),较高（,34%,）,1,中,(258),1.3,糠酸莫米松,低,(0.1),较低（,13%,）,高,(1235),NA,NA,丙酸氟替卡松,低,(0.1),较低（,12%,）,3.2,高,(813),318,1. Lexmuller K, et al.,Differences in Endogenous Esterification and Retention in the Rat Trachea between Budesonide and Ciclesonide Active Metabolite.,Drug Metab. Dispos 2007; 35(10):1788-1796.,2. Szefler SJ.,Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids.,J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S26-S31.,#,将地塞米松结合亲和力设为,100,布地奈德在气道浓度高，作用持久,二丙酸倍氯米松,布地奈德,丙酸氟替卡松,气道黏液中的浓度,低,高,低,与黏膜组织的结合,少,多,少,气道内滞留时间,短,长,短,卞如濂,.,中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-441.,布地奈德：,目前,FDA,批准的唯一孕期,B,类糖皮质激素,FDA,对糖皮质激素的孕期分类：,B,：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性,C,：动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益,布地奈德,B,丙酸氟替卡松,C,糠酸莫米松,C,Herman H, et al. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: A comparative review of efficacy, safety, patient preference, and cost,.,Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79.,雷诺考特不含氯化苯甲烃铵，防腐剂为,山梨酸钾,，不抑制鼻纤毛运动，,从而避免鼻黏膜纤毛运动障碍导致,鼻窦炎和鼻息肉,的发生,Hofmann T, et al. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130(4): 440-445.,雷诺考特,丙酸氟替卡松,鼻喷剂,糠酸莫米松,鼻喷剂,1.,轻轻摇匀喷瓶；,2.,头微低下；,3.,右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾,12,次；,4.,左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；,5.,喷鼻时避免用力吸气。,鼻内糖皮质激素正确使用方法,鼻内H1抗组胺药,氮卓斯丁,左卡巴斯丁,奥罗他定,快速起效，作用时间较短，氮卓斯丁有苦味。,Intranasal antihistamines,鼻喷抗组胺药,Intranasal antihistamines may be considered for use as first line,treatment for allergic and nonallergic rhinitis.,A,鼻喷抗组胺药作为变应性和非变应性鼻炎的一线治疗药物。,A,级证据,Intranasal antihistamines are efficacious and equal to or superior to,oral second-generation antihistamines for treatment of seasonal allergic,rhinitis.,A,在,SAR,治疗中，鼻喷抗组胺药的疗效等同甚至优于第二代口服抗组胺药。,A,级证据,Intranasal antihistamines are generally less effective than intranasal,corticosteroids for treatment of allergic rhinitis.,A,鼻喷抗组胺药疗效略逊于鼻喷激素。,A,级证据,Intranasal antihistamines have been associated with a clinically,significant effect on nasal congestion.,A,鼻喷抗组胺药对鼻塞有显著临床效果。,A,级证据,Joint Task Force Practice Parameters for Allergic Rhinitis Treatment,AR,诊疗指南,Role of intranasal antihistamines,鼻喷抗组胺药的地位,局部用色酮,色甘酸钠,奈多罗米,（效果差且作用时间短，安全性好）,关于联用,早晨使用鼻内糖皮质激素+晚上使用鼻内H1抗组胺药可以有效改善夜间症状。,局部用抗胆碱能药物,异丙托溴铵（对各种鼻漏效果良好，仅缓解鼻漏）,鼻内抗胆碱能药物,：可有效抑制流涕。,儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,局部减充血剂,麻黄素,羟甲唑啉,赛洛唑啉,（缓解各种鼻塞，不宜长期使用）,轻度,间歇性,中重度,间歇性,轻度,持续性,中重度,持续性,免疫治疗,避免接触变应原和刺激物,鼻用减充血剂（, 10,天）或 口服减充血剂,第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺,H1,受体拮抗剂,白三烯受体拮抗剂,鼻用色甘酸钠,鼻用皮质类固醇,喷嚏,流涕,鼻塞,鼻痒,眼部症状,H1,受体,阻断剂,口服,0,+,鼻内,0,糖皮质激素,鼻内,减充血剂,鼻内,0,0,0,0,口服,0,0,0,0,抗胆碱能药,口服,0,0,0,0,抗白三烯,口服,中重度,治疗方案,时机的选择,间,歇,性,抗组胺,口服：至组胺相关症状消失,鼻用：随时,有组胺症状，如：鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞,鼻用糖皮质激素,前两周后两周,(,发作前,2,周开始,-,到结束后,2,周）,减充血剂,可酌情短期使用（,7,天）,发作初期,持,续,性,鼻用糖皮质激素,减量至最低维持治疗量,长期使用,传统用药,抗组胺,口服：数周,-,数月,鼻用：随时,有组胺症状,抗白三烯,至少,3,个月至一年,鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、哮喘,免疫治疗,皮下、舌下,AR,重度、伴有过敏性哮喘,外科,鼻甲肥厚、框架结构不良,鼻塞久治不愈影响睡眠,辅助,鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药,过敏性鼻炎治疗,-,方案和时机的选择,谢 谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,