原发性肾小球疾病1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肾小球疾病1,肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和顶后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,可分为原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病(如Alport综合征等)。,概念,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis),急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis),慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿或（和）蛋白尿， latent glomerulonephritis),肾病综合征(nephrotic syndrome),一、轻微性肾小球病变,(minimal glomerular abnormalities),二、局灶性节段性病变,（,focal segmental lesions) 包括局灶肾小球,肾炎（focal glomerulonephritis）,三、弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis),1.膜性肾病(membranous nephorpathy),2.增生性肾炎 (proliferative glomerulonephritis),系膜增生性肾炎(mesanginal proliferative glomerulonephritis),毛细血管内增生性肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis),系膜毛细血管性肾炎(mesangiocapillary glomerulonephritis),新月体和坏死性肾炎(crescentic and necrotizing glomerulonephritis),3.硬化性肾炎 (sclerosing glomerulonephritis),四、未分类的肾小球肾炎 (unclassified glomerulonephritis),原发型肾小球病的病理分型(WHO1995),多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。,一、免疫反应,1、体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物（IC）,循环免疫复合物（CIC）沉积:某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如天然DNA）可刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。,发病机制,原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾局部形成IC,并导致肾炎。,2、细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,二、炎症反应,临床及实验研究显示始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类。炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞。各类炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。,1、炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。,肾小球固有细胞,2、炎症介质：补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯和激肽等。,三、非免疫机制的作用,在慢性进展过程中存在着非免疫机制参与，有时成为病变持续、恶化的重要因素。剩余健存的肾单位可产生血流动力学改变，促进肾小球硬化。另外，高血压、高血脂、蛋白尿也是加重肾小球损伤的重要因素。,炎症细胞(单核细胞、粒细胞、血小板及肾小球固有细胞),炎症反应,非免疫非炎症损伤机制,循环免疫,复合物沉积,免疫反应,蛋白尿 高血压,糖尿 血脂,原位免疫,复合物形成,炎症,介质,肾小球疾病,肾小球疾病发病机制图示,临床表现,1、蛋白尿,2、血尿,3、水肿,4、高血压,5、肾功能损害,急性肾小球肾炎,(Acute Glomerulonephritis,AGN),急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染易可引起。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3-8岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为21。,病因,本病常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型，少数为1、3、4、6、26、49型）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染之后，其程度与肾炎的发生、病变轻重并不一致。,-溶血性链球菌A组12型感染,（从前认为是细胞壁M蛋白，现在认为胞浆或分泌蛋白的某些成分为主要抗原）,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，,并可吸引中性粒细胞及单核细胞侵润，导致肾脏病变。,血尿 蛋白尿 白细胞、红细胞成颗粒管型、红细胞管型 少,尿,水肿 高血压 肾功能异常 免疫学异常,发病机制,病理,肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。,病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。,光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。,免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。,电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积（图）。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,病理图片,多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后13周（平均10天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征(,血尿、蛋白尿、水肿、高血压,肾功能受损,)表现,，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。,临床表现,1、尿异常,：几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。,2、水肿,：80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，重者可波及全身。,3、高血压,：80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。,4、肾功能异常,：表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿（400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。,5、免疫学检查,：初期血清C3及总补体下降，8周内恢复。抗O可升高。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。,诊断,链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现，伴有血清C3下降，病情于8周内逐渐恢复正常，即可诊断为急性肾炎。2月内肾小球滤过率或病情尚未全面好转者应及时作肾活检检查。,一、以急性肾炎综合征起病的肾小球病,1、其他病原体感染后的急性肾炎：许多病毒、细菌及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘带状疱疹病毒、流感病毒、EB病毒、）感染极期或感染后3-5天发病，多数临床表现较轻，一般不伴补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，过程自限。,2、系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床表现除急性肾炎综合征外，经常伴有肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%70%有持续性低补体血症，8周内不恢复。,3、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA 系膜增生性肾小球肾炎）：部分有前驱感染，患者血清C3一般正常，无自愈倾向。 IgA肾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。,鉴别诊断,二、急进性肾小球肾炎,起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征,外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。,三、全身性系统性疾病肾受累,系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。,当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需要考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。,肾活检的指征为：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。,治疗,一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、 血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。,二、治疗感染：以往主张注射青霉素10-14天（过敏者用大环内脂类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。,三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生。,四、透析治疗：少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。,五、中药治疗,绝大多数1-4周出现利尿、消肿、降压，尿化验也随之好转。血清C3在8周恢复正常，病理检查大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量蛋白尿有时可迁延半1年才消失。仅有1%的患者因急性肾功能衰竭死亡。本病远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6%-18%病例遗留尿异常和（或）高血压转为慢性或于多年出现肾小球肾炎表现。,预后,慢性肾小球肾炎,(,Chronic Glomerulonephritis ,CGN),慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,由于本组疾病的病理类型不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。,病因和发病机制,仅有少数慢性肾炎由急性肾炎发展所致（15-20，直接迁延或临床痊愈若干年后再现），由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断，故实际上百分比可能要高些。临床上，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联。慢性肾炎多数患者病因不明，其病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导的炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素也占有重要作用。,慢性肾小球肾炎病理改变与病因、病程和类型不同而异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。其中常见的为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎转化而来。除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。,病理,慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基础临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延、渐进性发展为慢性肾功能衰竭。,由于不同病理类型，临床表现不一致，多数病例以水肿为首现症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现肾病综合征，有的病例则以高血压为首现症状而发现为慢性肾小球肾炎。亦可表现为无症状蛋白尿及或血尿。或仅出现多尿及夜尿，或在整个病程无明显体力减退直至出现严重贫血或尿毒症为首发症状，一般根据临床表现不同，分为以下五个亚型：,临床表现,1、普通型较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）-（+），离心尿红细胞10个高倍视野和管型尿等。病理改变以系膜增殖局灶节段系膜增殖性和膜增殖、肾小球肾炎为多见。,2、肾病型除具有普通型的表现外，主要表现为肾病综合征，24小时尿蛋白定量3.5g，血清白蛋白低于30g/L，水肿一般较重和伴有或不伴高脂血症。病理分型以微小病变、膜性、膜增殖、局灶性肾小球硬化等为多见。,3、高血压型除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物及或出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增殖为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。,4、混合型临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增殖性肾小球肾炎等。,5、急性发作型在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期（多为15日），而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症；或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。病理改变以弥漫性增殖、肾小球硬化基础上出现新月体及或明显间质性肾炎。,慢性肾小球肾炎临床和病理分型不是绝对的，各类型之间可相互转化，对未能施行肾活组织检查作出病理分型的病例，可根据临床表现特点作出肾炎、肾病综合征、高血压的分型；结合肾功能测定，可作为粗略估计病情程度、制定治疗方案和判定预后的参考。少数慢性肾炎患者临床表现已见缓解或不明显，但病理改变并末恢复，甚至较为严重或继续发展，在一次急性发作后出现尿毒症。故应强调密切动态观察和随访的重要性。,1、诊断：典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。,2、鉴别诊断：继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎，国民紫癜性肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。Alport综合征常起病于青少年（多在10岁之前），患有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾异常（血尿、蛋白尿、肾功能损害），并有阳性家族史。其他原发性肾小球疾病如隐匿型肾小球肾炎（无症状性血尿、蛋白尿，无水肿、高血压、肾功能减退）。原发性高血压肾损害有长期的高血压并伴有心脑并发症。,诊断与鉴别诊断,治疗,慢性肾炎的治疗原则应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解；临床症状及防治严重合并症为只要目的，而不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标。可采用下列综合治疗措施。,1、一般治疗：适当休息；高血压者限盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白和磷的摄入；避免加重肾损害的因素如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物。,2、积极控制血压：高血压加速肾小球硬化、促进肾功能恶化。蛋白尿1g/d,血压应控制在125/75mmHg以下,蛋白尿350umol/L非透析不用，并注意高血钾），次选氨氯地平、阿替洛尔等，常需联合用药。,3、应用抗血小板药物：大剂量双嘧达莫（300-400mg/d）、小剂量阿司匹林（40-300mg/d）。以往报道可延缓肾功能衰退，但近年来研究结果未能证实该疗效，但对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用。,4、糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，但患者牲正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症着可试用，无效者逐步撤除。,预后,慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终发展为慢性肾功能衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型为主要因素，但也与是否重视保护肾及治疗是否恰当有关。,肾病综合症,定义：,（1）,大量蛋白尿,（大于）；,（2）,低蛋白血症,（小于30g/L）；,（3）高度水肿；,（4）高脂血症,其中两项为诊断所必需,简单记忆为“三高一低”,分类 儿 童 青少年 中老年,原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病,乙型肝炎病毒相关 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性,性肾小球肾炎 乙型肝炎病毒相关性 骨髓瘤性肾病 - 肾小球肾炎,系统性红斑狼疮肾炎 淋巴瘤或实体 - 肿瘤性肾病,分类和常见病因,病理生理,一、大量蛋白尿,肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损,滤过膜对血浆蛋白（主要为白蛋白）的通透性增加，超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。,肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重蛋白尿。,二、血浆蛋白变化,大量白蛋白丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成增加和在肾血管分解的增加。当不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症。胃肠道摄入不足，消化吸收不良、丢失也是加重因素。,某些免疫球蛋白（IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白也可减少，患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫低下等并发症。,三、水肿,低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，水分进入组织间隙，是水肿的基本原因。约50%的患者血容量正常或增加、血浆肾素水平正常或下降，原发于肾内的钠、水潴留也是水肿的因素。,四、高脂血症,肝合成脂蛋白增加，分解减弱，后者可能是主要原因。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓度增加。,微小病变型肾病 左：正常肾小球 右：病变肾小球,1、上皮细胞足突广泛融合 2、基底膜 3、内皮细胞 4、系膜细胞,1、微小病变型,病理特点：,光镜肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征改变为电镜下肾小球脏层上皮细胞,足突融合,。,病理类型及临床特点,约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS约20%25%。本病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人又呈增加趋势。典型表现为NS，仅15%左右有镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常利尿后消失。30-40%可在数月内自行缓解，90%对激素敏感（儿童约93%，成人约80%），治疗两周后开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少或消失，血浆蛋白恢复。但复发率高达60%。反复发作或大量尿蛋白未得到控制可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和复发率较儿童低。,微小病变型临床特点,2、系膜增生性,病理特点：,光镜可见肾小球,系膜细胞和系膜基质弥漫增生分为轻中重度,。免疫病理可分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG（我国多见）或IgM为主，均伴有C3沉积。电镜系膜区可见沉积物。,病理类型及临床特点,左：正常肾小球 右：病变肾小球,1、上皮细胞 2、基底膜 3、内皮细胞 4、系膜细胞 5免疫复合物,在原发性NS中约占30%，显著高于西方。好发于青少年，男性多于女性。50%患者有前驱感染，可于上感后急性起病，甚至表现急性肾炎综合征，部分隐匿起病。非IgA型50%表现为NS，70%伴有血尿；而IgA者几乎均有血尿，15%出现NS.随着病变程度的加重，高血压、肾功能损害逐渐增加。表现NS者，对激素和细胞毒药物的反应与病理改变轻重有关（约50%可获得痊愈），轻者疗效好，重者疗效差。,系膜增生性临床特点,3、系膜毛细血管性,病理特点：,光镜可见系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，可插入到基底膜和内皮细胞间，形成“,双轨征,”。,常见IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管沉积。电镜可见电子致密物沉积在系膜区和内皮下。,病理类型及临床特点,左：正常肾小球 右：病变肾小球,占我国NS的10%。好发于青壮年，男多于女。约1/4-1/3上感后发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%表现为NS,几乎均伴有,血尿,；少数表现无症状血尿和蛋白尿。高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展，50-70%有持续性,血清C3降低,。本病所致NS治疗困难，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效，约50%患者在10年内发展成尿毒症。,系膜毛细血管性临床特点,4、膜性肾病病理特点：,光镜肾小球弥漫性病变，早期仅于基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒；进而有 “,钉突,”形成，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示可见IgG和C3沿毛细血管壁弥漫颗粒样沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，伴有广泛足突融合。,病理类型及临床特点,左：正常肾小球 右：病变肾小球,好发于中老年人，男性多于女性。占我国NS的25-30%，是欧美最常见病理类型。常隐匿起病，约80%表现为NS,30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。肾脏10年存活率约为65%。约20-35%的患者可自然缓解。约60-70%的早期患者经激素治疗可临床缓解，但常难以控制蛋白尿。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量蛋白尿、男性、年龄大于50岁、难以控制的高血压、“钉突”形成、肾小管萎缩和间质纤维化。,膜性肾病临床特点,病理特点：,光镜下可见病变呈呈局灶节段性分布，主要表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、间质纤维化。免疫病理显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜可见上皮细胞广泛足突融合。,临床特点：,占我国原发性NS的5-10%，以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，临床以NS为主要表现，约75%伴血尿，20%为肉眼血尿。约50%的患者伴有高血压，30%伴有肾功能减退，部分患者伴肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反应较差 ,约50%疗效不佳，30-50%可临床缓解。预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关。,5、局灶节段性肾小球硬化,并发症：,1、感染 原因：低蛋白、免疫紊乱、糖皮质激素。感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,2、血栓、栓塞 原因：血液浓缩、高脂血症及凝血、抗凝和纤溶系统失衡，形成高凝状态。肾静脉血栓最常见（10%50%，其中3/4为慢性无症状），其次肺血栓、栓塞，下肢、下腔静脉，冠状血管、脑血管血栓也不少见。,3、急性肾衰竭 血容量下降，诱发肾前性氮质血症，扩容、利尿可恢复，少部分可出现急性肾衰竭，优以微小病变型居多。,4、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白导致营养不良，免疫球蛋白减少引起免疫力低下，金属结合蛋白丢失使微量元素缺乏，内分泌素结合蛋白可致内分泌紊乱（如低T3综合征等）。,诊断：,诊断包括三个方面：确诊NS；确诊病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好进行肾活检，作出病理诊断；判定有无并发症。,鉴别诊断：,1、过敏性紫癜肾炎。,2、系统性红斑狼疮。,3、乙型肝炎病毒相关性肾炎。,4、糖尿病肾病。,5、肾淀粉样变性。,6、骨髓瘤性肾病。,诊断与鉴别诊断,一、一般治疗,注意休息：凡有严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息。一般情况好转，水肿消失可下床活动。适度活动避免静脉血栓形成。,盐和脂肪的摄入：水肿时应低盐饮食（3g/d）。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物脂肪）的饮食。 多食富含多聚不饱和脂肪和可溶性纤维素的食物。,合理蛋白饮食：给予正常量0.81.0g/(kg.d)的优质蛋白，目前不主张高蛋白饮食。热量保证供应，每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-50kcal)。,治疗,二、对症治疗,1、利尿消肿,一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。,、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg tid,副作用低钾、低钠）,、袢利尿剂（呋噻咪（速尿）20-120mg/d或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d，分次口服或静脉，副作用低钾、低钠、低氯）,、潴钾利尿剂（螺内酯20mg或氨苯蝶啶50mg tid,副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能衰竭慎用）,、渗透性利尿剂（低分子右旋糖酐或706代血浆250-500ml,隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加效果，尿量400ml/d慎用）,、提高胶体渗透压 应用白蛋白或血浆，然后可呋噻咪120mg加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加利尿效果。严重低蛋白血症、高度浮肿并少尿者（尿量400ml/d ）必需先利尿。,2,、减少尿蛋白,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI,如卡托普利12.5-50mg tid，苯那普利10-20mg qd 以及培哚普利、福辛普利、赖诺普利等）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB,氯沙坦50-100mg qd ，缬沙坦80mg qd 以及厄贝沙坦，替米沙坦等）,二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平5mg qd ，非洛地平5mg qd ）,糖皮质激素（简称激素）：可抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，改善基底膜通透性，发挥利尿、消除白蛋白的作用。依据治疗反应可分为激素敏感型（8-12周缓解）、依赖型和抵抗型三类。,用法,：起始足量：泼尼松1mg(kg.d)口服8周12周；缓慢减量：1-2周后减少10%，当减至20mg/d时易反复，应更加缓慢减量；长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年。可采用全日量顿服及维持量隔日顿服。,注意事项如下：感染、结核、溃疡、高血压、肾功改变、精神神经疾病。,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物：适用于激素依赖和抵抗型的患者及协同激素治疗。一般不作首选或单独应用。,环磷酰胺,：最常用，每日每公斤体重2mg，分1-2次口服。或200mg隔日静注，累积6-8g后停药。,氮芥,：最早用于治疗NS，效果佳。因严重副作用临床已少用。在其他无效时也可用。睡前由三通静脉推注，由1mg开始，隔日一次，每次加量1mg至5mg，每周2次，累积量每公斤体重1.5-2mg（80-100mg）后停药。用药应用止吐药。,其他：,苯丁酸氮芥,2mg，每日3次口服，共服3月。毒性小，疗效差。,注意事项：,胃肠道反应、肝功损伤、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、性腺抑制等。,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,环孢素：能选择抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，临床作为二线药物治疗激素和细胞毒药物无效的难治性NS.每日每公斤体重5mg，分两次口服，服药期间需检测血浓度（谷值100-200ng/ml），2-3月后缓慢减量，共服半年左右。价格贵，不良反应重，停药易复发，使应用受到限制。注意事项：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。,麦考酚吗乙酯：选择性抑制T、B淋巴细胞增值及抗体形成。1.5-2g/d，分1-2次口服，共用3-6月，减量维持半年，对部分难治NS有效。,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,辩证施治：健脾补肾利水（真武汤）,拮抗激素及细胞毒药物的不良反应,雷公藤总苷 20mg每日3次,四、中医药治疗,感染： 免疫增强剂如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑，选择无肾毒性的抗生素。,血栓及栓塞： 当血白蛋白20g/L时提示高凝状态，可给予肝素钠1875-3759U皮下注射，6小时一次或低分子肝素4000U，12小时一次，维持凝血时间于正常一倍。抗血小板药物双嘧达莫300-400mg/d或阿司匹林50-300mg/d。发生栓塞者给予溶栓治疗。,急性肾衰竭： 处理及时大多可恢复。较大剂量袢利尿剂、血液透析、原发病治疗、碱化尿液。,蛋白质及代谢紊乱 ：补充蛋白质、减少蛋白尿（ACEI、ARB）、降脂治疗。,6、防治并发症,影响预后的因素：,（1）病理类型：微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾病早期有效，晚期效果差。自然病程中10年存活非NS90%,NS50%;激素治疗NS10年存活90%，无效40%。,（2）临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。,（3）激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。,（4）并发症：反复感染引起复发者预后差。,思考题,一、肾小球疾病的概念及分型,二、急性与慢性肾炎的治疗原则,三、肾病综合征抑制免疫与炎症治疗药物的应用及副作用,Thank you！,谢谢,