原发性肝癌教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肝癌教学课件,1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。,2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。,3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概 述,自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,我国每年死于肝癌者约,11,万人，占全世界的,45%,。,流行病学,世界,：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。,中国,：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上,男女比,：高发区34：1，低发区：12：1。,年龄,：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。,病因和发病机制,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。,病毒性肝炎,：乙肝、丙肝,肝硬化,：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生,黄曲霉毒素,：黄曲霉毒素B,1,饮用水污染,：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关,沟溏水：60101/100000 井水：019/100000,遗传因素,：a,1,-抗胰蛋白酶缺陷症,其他,：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫,微量元素：铜、锌,钼,HBV和HCV与PHC的关系,HBV,PHC病人，肝炎病毒标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。,HCV,我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注,肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化,肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%,国际上公认的公式,HBV 0r HCV,肝硬化肝癌,病 理,大体形态分型：,块状型,：5cm, 10cm称,巨块型，74%,结节型,：单结节、多结节和融合结节，5cm22.2%，常伴有肝硬化,弥漫型,：癌结节较小，弥漫分布，1.2%,小肝癌,：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm。,组织学类型：,肝细胞癌,（HCC） 90%,胆管细胞癌,（CCC） 10%,混合型,：罕见,转移途径,肝内转移,：肝内转移最早、最常见,门静脉,、肝静脉、胆管癌栓,肝外转移,：占50%,血行转移,：肺、肾上腺、骨、肾、脑,淋巴转移,：肝门、主动脉旁、胰、脾、,锁骨上淋巴结,种植转移,：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。,亚临床肝癌,：无任何症状和体征，经AFP普查发现。,自然病程,：,过去认为,36月,现在认为至少24个月,AFP,亚临床临床症状晚期死亡,10月 8月 4月 2月,症状,肝区疼痛：,多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症,肝大,：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。,黄疸：,肝细胞受损或癌压迫胆道,肝硬化征象,恶性肿瘤的全身表现,：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。,伴癌综合症,：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征,转移灶症状,临床分期,I期,：无症状和体征（亚临床期）,II期,：介于I期与III期之间,III期,：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,临床分型,单纯型,：临床和化验检查无肝硬化表现,硬化型,：有明显肝硬化的临床和化验表现,炎症型,：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高,并发症,肝性脑病,：终末期表现，占死因34.9%,上消化道出血,: 占死因15.1%,肝癌结节破裂出血,：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%,继发感染：,易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,肿瘤标记物的检测,1. 甲胎蛋白,（-fetoprotein，AFP）：,广泛用于,普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发,检测方法,：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。,正常值,：500g/L持续 1月,AFP200g/L持续 8周,AFP由低浓度逐渐升高不降,排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性,：PHC分化程度、分泌时相、类型等,假阳性,：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,甲胎蛋白异质体,（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。,及 r-GT II,：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%,3.异常凝血酶原（AP）,：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。,4.,-L-,岩藻糖苷酶（AFU)：,AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。,5.酸性同工铁蛋白（AIF）,、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）。,B型超声波（US）,CT平扫+增强,CT+血管造影 CTA（CT-Angiography),CTAP（门静脉期CT）,Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌,MRI,X线肝血管造影,数字减影肝动脉造影（DSA）,核素扫描,单光子发射计算机断层仪（SPECT）,影像学检查,其他检查,肝穿刺活检,腹腔镜检查,剖腹控查,诊断标准,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断,肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施,AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。,肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，则可确诊。,鉴别诊断,继发性肝癌,肝硬化,活动性肝病,（急、慢性肝炎）,肝脓肿,肝脏的非癌性占位性病变,：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。,邻近肝区的肝外肿瘤,：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,治 疗,手术治疗,：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：,诊断明确，病变局限于一叶或半肝；,肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；,心、肺和肾功能良好。,肝动脉栓塞化疗,（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,物理治疗,：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融,放射治疗：,不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高,导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗,中医中药,综合治疗,并发症的治疗,：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,预 后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素,小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%,姑息性切除术5年存活率12.5%,药物治疗很少见生存5年者,瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好,合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差,中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防,防治病毒性肝炎,预防粮食霉变,改进饮水水质,二级预防,早期发现、早期诊断、早期治疗,复习思考题,1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？,2. AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？,3. 本病的分型、分期。,4. 原发性肝癌的并发症有哪些？,5. 肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。,病案分析,男，47岁，右上腹痛2月余，全腹痛2小时，体查：体温38，巩膜轻度黄染；肝右肋下3.5 cm，质硬，触痛；脾未扪及；全腹部有压痛，有可疑移动性浊音。腹腔穿刺抽出少量血性液体。,（1）该病人最可能的诊断是什么？,（2）患者需要进行哪些辅助检查确诊？,谢谢大家！,