原发性肝癌外科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肝癌外科,肝肿瘤（tumor of liver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。,一、原发性肝癌,primary carcinoma of the liver,原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病26万例，其中42,.5%,发生在中国，并有上升趋势。,1995,年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。,概念,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于,继发性肝癌,病因与发病机制, 病毒性肝炎：,肝癌患者中约有1,/3,有慢性肝炎史,肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发,肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%,免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在,HBVDNA,序列可整合到宿主肝细胞的,DNA,中,HCV,与肝癌发病密切相关,肝炎病毒是促癌因素之一,病因与发病机制, 肝硬化,肝癌患者合并肝硬化占5090%；,肝癌合并肝硬化的类型大结节性,肝硬化发展为肝癌20左右,恶变的原因：坏死增生不典型性增,生肝细胞癌,病因与发病机制,黄曲霉毒素,代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用,动物实验,化学物质：,苯并芘、六氯芘、氯仿、亚,硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药,寄生虫：,肝吸虫病,胆管细胞癌,多种因素协同作用，肝炎病毒为主,病理,大体形态分类,结节型 巨块型 弥漫型,现在新分类：,微小肝癌 直径,2cm,小肝癌 2cm,直径,5cm 大肝癌 5cm,直径,10cm,巨大肝癌 直径,10cm,巨 大 肝 癌,巨 大 肝 癌,病理,2. 细胞分型,肝细胞型：,占91.5%，由肝细胞发展而来,胆管细胞型：,少见，由胆管上皮细胞发,展而来,混合型：,更少见，癌细胞呈过渡形态,转移途径,1血行转移,肝内转移：,最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓,肝外转移：,肺最多见，次之骨、脑等,2淋巴转移：,肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结,3直接蔓延,：,横膈和附近脏器；,种植转移：,腹膜、盆腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊,时多为中晚期。,临床表现,1.肝区疼痛,多为首发症状,性质：,持续性胀痛或钝痛,机制：,肿瘤增长快，肝包膜受牵拉,疼痛的有无、早晚及程度：,与肿瘤生长速,度和所在部位有关,临床表现,2. 全身和消化系统表现,乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；,（非特异症状）,晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；,发热：,低热肿瘤代谢旺盛；,肿瘤坏死产物吸收,高热并发胆道感染,黄疸,：,晚期征象肝细胞性黄疸；,梗阻性黄疸；,机制：肝细胞大面积损害,癌肿压迫或侵犯肝门胆道,癌组织堵塞胆道,临床表现,临床表现,腹水特点：,增长快、血性,临床表现,3.,肝肿大,为重要基本体征,特点：,进行性肿大,典型体征：,质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。,血管杂音：,肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉,4.,转移灶表现：,肺：,常见，可有咳嗽、咯血。,胸膜：,可有胸水和呼吸困难。,骨：,可有局部压痛或神经压迫。,颅内：,可有神经定位体征，颅内高,压的表现,临床表现,4. 伴癌综合征：,自发性低血糖,高红细胞血症,高脂血症,高钙血症,5. 并发症：,肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。,临床表现,分 期,期：,（亚临床期）无明显症状和 体征,期：,出现临床症状或体征但无 期表现,期：,有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。,分 型,单纯型：,无肝硬化表现，肝功能基本,正常,硬化型：,有肝硬化临床和或化验表,现,炎症型：,持续性癌性高热或转氨酶成,倍升高伴或不伴肝硬化。,辅助检查,一、甲胎蛋白（AFP）,1临床意义：,诊断原发性肝癌特异性强，阳性率,70-90%，假阳性极少；,早期诊断肝癌，先于症状8-11月；,判断病情、疗效、术后复发、估计预后,2诊断标准：,（1）AFP500g/l，持续4周,（2）AFP由低浓度逐渐升高不降,（3）AFP200g/l，持续8周,3假阳性：,妊娠、生殖腺胚胎瘤、,肝病活动期,4假阴性：,与肿瘤分化程度、病理,变化、 检测方法有关,（二）其它肿瘤标记物：,GGT、ALP等,（三）影像学检查,1超声显像：,多与AFP结合使用；,2CT：,动态增强扫描有助于鉴别血,管瘤,3MRI：,与CT类似,4数字减影肝动脉造影：,小肝癌,5放射性核素扫描：,6肝穿：,7,. 腹腔镜,诊断,中晚期肝癌易诊断,早期肝癌的诊断：,AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施,低浓度AFP持续增高，ALT正常,AFP500g/l持续1月或200g/l持,续8周,鉴别诊断,1继发性肝癌,2肝硬化,3活动性肝病,AFP与ALT同时升高,肝病,AFP升高，ALT下降,肝癌,AFP500,mg/l,肝癌,AFP200-400g/l,追踪观察,鉴别诊断,4肝脓肿,5肝良性占位疾,6邻近肝区的肝外肿瘤,（一）手术治疗 首选和最有效的方法,5年生存率30%-40%；微小肝癌术后可达90%；小肝癌为75%左右。,治 疗,手术适应症：,1.,一般情况：,无重要脏器器质性病变,；,肝功能正常（A级或经治疗恢复到A级）；,无广泛转移；,治 疗,2.下列情况可作根治性切除：,单发微小肝癌、小肝癌；,单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受破坏的肝组织30%；,多发肿瘤，结节3个，局限于一个肝段或肝叶内；,治 疗,3. 必要时作姑息性切除；,4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓；,5.伴脾亢和食管静脉曲张者，可同时切除脾，并作断流术；,治 疗,（二）不能手术的肝癌的外科治疗,根据情况采用：,肝动脉结扎、化疗栓塞；,（B超引导下经皮穿刺）射频、微波、体外高能超声聚焦；,冷冻；,激光；,治 疗,（三）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：,检测AFP和B超；,一般情况好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。,治 疗,（四）肝癌破裂出血,治疗,（四）化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗,预后,根治性切除者，,5,年内仍有,60%70%,复发率。,坚持随诊，,AFP,和,B,超。,根治性切除后复发性肝癌再切除术后,5,年生存率达,53.2%,。,（五）肝移植,治疗,肝癌明星傅彪,二、继发性肝癌,secondary carcinoma of the liver,结、直肠癌最易发生肝转移；,结、直肠癌仅有肝转移者，可行根治性切除，有长期生存可能；,肝转移结节较小时，无症状；可能无法找到原发灶，而首先发现肝转移灶；,影像检查有重要价值，而,AFP,常为阴性；,继发性肝癌的治疗类似于原发性肝癌；原发灶须同时切除；,肝继发癌切除术后疗效不佳；,三、肝良性肿瘤,benign tumor of the liver,肝海绵状血管瘤,（cavernous hemangioma of liver）：,病程缓慢；,主要为压迫症状；,影像或核医学检查，诊断不难；,可手术切除，或肝动脉结扎；,最危险并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血。,谢 谢,谢谢,