原发性高血压大课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性高血压大课,概述,高血压在我国的发病率很高，部分病人短期内血压急剧上升，常伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒中、冠心病、肾功能不全的主要危险因素。,那么，什么是高血压？,高血压（Hypertension）,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血压与继发性高血压两大类。,原发性高血压,是相对于继发性高血压而言的，前者占绝大多数（95%以上），高血压病因不明；而后者不足5%，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，故称,继发性高血压,。,全国,1998,年已达亿人!,上海：,1998,年调查资料表明：,年龄,男,女,3544,8.3%,3.3%,4554,15.2%,17.2%,5564,23.4%,21.8%,流行病学,地域特点,北方高于南方,东部高于西部,城市高于农村,经济发达高于,经济欠发达,流行病学,中国高血压治疗现状,知晓率,治疗率,控制率,2002,30.2%,24.7%,6.1%,1991,26.6%,12.2%,2.9%,2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,患病率,患病人数,高血压,18.8%,1.6亿,糖尿病,2.6%,2000万,糖耐量异常,1.90%,2000万,超重,22.80%,2亿,肥胖,7.10%,6000万,高TC(5.72mmol/L),2.90%,1.6亿人次,高TG(1.7mmol/L),11.90%,低HDL(0.91mmol/L),7.40%,中国高血压治疗现状,三高三低高血压潜在影响巨大,患病率高:,约11.26%,致残率高：,我国每年由高血压导致脑卒中病人有150万，死亡率居世界第二。,死亡率高：,每年高血压及心血管病死亡占41%，肿瘤占16%。,知晓率低：,53%的人测量过血压，44%的人知道自己的血压水平。,服药率低：,城市为17%，农村为5%。,控制率低：,城市为4%，农村为1%。,全球血压控制情况,美国,27%,(JNC VI, 1997),英国,6%,(J. Hypertension 1998),中国,4.1%,(Chinese J. hypertension, 1995),为什么高血压控制率低 ?,?,医 生,疗 效,耐受性,病 人,血压控制不佳的主要原因,1、医师对降压需达靶目标值认识不足,（肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。,2、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用，,病人反复换药，影响到血压的控制。,3、药品的价格。,4、病人对长期降压的意义认识不足。,高血压病因和发病机制,病因:,遗传和基因因素,多基因遗传，家族聚集性。,环境因素,1.,饮食,过多食盐，大量饮酒，高脂饮食,2.,精神应激,从事紧张程度高的职业，,如司机、会计、统计员，患病率较高。,其他因素,1.,体重,体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。,2.,避孕药,发病机制,血压的调节：,主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。,平均动脉压（BP）=心排血量（CO,）,总外周阻力（PR）,高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。,发病机制,交感神经活性亢进,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),肾性水钠潴留,血管重建,内皮细胞功能受损,胰岛素抵抗,肾素血管紧张素系统（RAS）,血管紧张素转换酶（ACE）,肾素,血管紧张素原,血管紧张素I 血管紧张素（AT）,小动脉平滑肌收缩外周血管阻力,AT 肾小腺皮质球状带分泌醛固酮水、钠潴留血容量,血压,去甲肾上腺素分泌,胰岛素抵抗,指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应，使人体组织对胰岛素的正常反应失调致葡萄糖转运异常,肌肉对葡萄糖利用减少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化异常,肝脏的葡萄糖异生增加,自脂肪细胞中释放的游离脂肪酸增加,其他,血管舒张功能受损,交感活性增加,慢性全身性炎症,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,加速动脉粥样,硬化的发生,心 血 管 疾 病,2,型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,b,-,细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K,Diabetes Care, 2000,临床表现及,并发症,多数患者可无任何特异性临床表现,一. 症状,原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），头痛，耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。,二.,体征,主动脉瓣第二心音（A2）亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。,如出现靶器官损害，则有相应体征。,恶性高血压或急进型高血压大多为缓进型，少数表现为急进重危型构成不同的临床类型。,约1-5%的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不清楚, 临床特点如下：,1、发病较急骤，多见于中、青年；,2、BP显著，尤DBP持续 130mmHg；,3、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿；,4、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，,可伴肾功能不全；,5、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾,衰竭、脑卒中或心力衰竭。,四. 并发症,血压持久升高即可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、肾功能不全有关。,高血压的后果,1-4,高血压,脑,心,肾脏,终末期肾病,心肌梗塞，心力衰竭，,猝死,中风, 痴呆,1.,Weir et al.,Am J Hypertens,1999;12:205S-213S.,2.,Beers MH, Berkow R, eds.,The Merck Manual of Diagnosis and Therapy,. 17th ed. 1999:1629-1648.,3.,Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds.,Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure.,2nd ed. 1999:175-176.,4.,Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds.,Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure.,2nd ed. 1999:188-189.,22,（一）、高血压危象,发作时交感神经亢进血中儿茶酚胺周围血管阻力突然 血压，,轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。,BP以收缩压为主，可达250mmHg，也可伴舒张压（120mmHg）。,（二）、,高血压脑病,发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的,自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压，产生严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。,辅助检查,1、,常规实验室检查,为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查。,血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质,ECG、X片、UCG、眼底检查。,2、,动态血压监测,（ambulatory bloodpressure monitoring, ABPM）,可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值，能较客观反映实际血压水平,正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼夜节律，ABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷，即夜间血压最低（0-3时），清晨起床活动后血压迅速升高，上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷。,2004年中国高血压防治指南,24h平均值 130/80mmHg,白昼平均值 135/85mmHg,夜间平均值 125/75mmHg,夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血压的定义和分类,定义：,1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压学会）高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。既往有高血压病史，目前正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。,分类,：,中国高血压防治指南基本上采用1999年WHO/ISH高血压治疗指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。,表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99,亚组：临界高血压 140-149 90-94,2级高血压（“中度”） 160-179 100-109,3级高血压（“重度”） 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚组：临界收缩期高血压 140-149 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.7mmol/L, LDL-C3.3,mmol,/L, HDL-C 1.0mmol/L,）,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属，发病年龄,85cm,女,80cm,或肥胖：,BMI18kg/m2,C,反应蛋白,1 mg/dl,左心室肥厚,（心电图：,Sokolow-lyons,38mm; Cornell2440mm*ms;,超声心动图：,LVMI,男,125,，女,110g/m2,）,超声显示动脉壁增厚,（颈动脉,IMT,0.9mm,或粥样硬化斑块,),血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,空腹血浆葡萄糖,7.0mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,),肾脏病变：,糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）,；蛋白尿,300mg/24H,肾功能衰竭，血肌酐浓度,177,mol/L,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，乳头水肿,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,左心室肥厚心电图诊断标准,Cornell 指数,QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高：,( RaVL + SV3), QRS,间期时间 2440mVmsec (男),( RaVL + SV3 +6), QRS,间期时间 2440mVmsec (女),JACC 1992; 20:1180-1186,JACC 1995; 25:417-423,Sokolow-Lyon 指数,电压增高：,Sv1 + Rv5或Rv6 38mV,高血压病人的危险性分层则是以血压水平结合,按其危险因素、靶器官损害及并存的临床情况而将患者分为低、中、高、极高危险四组。,表3 定量预后的危险分层,血 压,其他危险因素和病史 1级 2级 3级, 无其他危险因素 低危 中危 高危, 1-2个危险因素 中危 中危 极高危, 3个危险因素或,TOD或糖尿病 高危 高危 极高危, ACC 极高危极高危 极高危,故，高血压病的全面诊断应为高血压病？级？危；高血压病的分级按病人病程中测得的最高值定级,。,治疗,目的：,1、降低血压，使BP降至或接近正常范围；,2、防止或减少心、脑、血管及肾脏并发症，降,低病死率和病残率。,原则：,1、一般需长期甚至终身治疗；,2、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活,质量的降压药；,3、纠正心血管病危险因素,。,一 非药物治疗,1、合理膳食,-限盐（6g/日）,-减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、,镁、钙，多吃蔬菜、水果,-限制饮酒,2、减重 BMI=kg/m,2,3mg/dL,MI后 高血钾,糖耐量减低 妊娠,DM肾病蛋白尿,受体阻,滯剂,糖耐量减低 体位性低血压,脂质代谢异常,前列腺肥大,嗜铬细胞瘤,AngR拮抗剂 同ACEI尤其用于ACEI治疗 同ACEI,后发生干咳的患者,3、降压药物的联合应用,利尿剂+受体阻,滯剂,利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（AngR拮抗剂）,受体阻,滯剂,+受体阻,滯剂,钙通道阻,滯剂,+受体阻,滯剂,钙通道阻,滯剂,+ACEI,4、降压目标,正常范围及老年患者：BP140/90 mmHg,中青年患者（60岁），高血压合并DM或肾脏病变患者：BP130/85 mmHg,5、随访、剂量调整,对大多数非急重症高血压患者，寻找最小有效耐受剂量，不宜降压太快，故开始用小剂量或一般剂量药物，1-3个月左右达到降压目标，2-3周调整剂量或药物。,6、其他药物治疗,抗血小板、调血脂、降血糖。,高血压急症的治疗,心痛定含化不可取，不能控制降压幅度和速度，必要时应小剂量2.5-5mg。,提倡静脉给药，迅速使血压下降，随时调整药物剂量、浓度，可选用以下药物：,1、硝普钠,动静脉扩张剂。,起始10ug/分，5-10min,增加5ug/分，直到降压目标。,临时配制，避光，肾功不全,慎用,。,2、硝酸甘油,扩张静脉为主，较大剂量亦扩张动脉。,起始5-10ug/分，5-10min增加5-10ug/分，,至20-50 ug/分或更大剂量。,3、尼卡地平（佩尔地平）,钙通道阻,滯剂,始滴注，渐增加剂量可达到6 ug/kg.min。,4、乌拉地尔（压宁定）,1,受体阻,滯剂,常静推25mg后以0.4-2mg/min滴注。,5、其他：,卡托普利注射液（开富林）、酚妥拉明等。,继发性高血压,肾实质病变,肾血管病变,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,Cushing综合征,主动脉缩窄,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,