护理安全与不良事件报告

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全与不良事件报告,广东省妇幼保健院阮景,病人安全,是医疗的,基本原则,是质量管,理的核心,全球面临患者安全问题的挑战,2004年WHO,患者安全世界联盟,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各,国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全,是全世界医院共同面对的问题，受到各个国,家与世界卫生组织的广泛关注。,患者安全国内外现状,据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大,利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在,2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，,2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的,27%51%是应该可以预防的。,患者安全的国际趋势美国,据美国哈佛大学研究发现：,4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，,70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异,常事件导致死亡。,每年约44,00098,000 的美国人因为医疗行为死亡,十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病),国家花费:290380亿美元 /年,(摘自Institute of medicine US 1999),美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。,患者安全的国际趋势美国,患者安全的国际趋势英国,英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。,2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告,”,An Organization with a Memory,”,指出 1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。,英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。,患者,安全的,国际趋势,澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。,新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。,总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。,患者安全世界性重要议题,医疗差错、事故发生率,1999年美国相关调查表明,其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）,患者安全世界性重要议题,卫生部2007年对全国696所医院的调查,发生,护理差错,的类别,给药错误（包括剂量错误、途径错误）,操作失误,发生压疮,管道脱出,病人跌倒坠床,服务态度不好引发纠纷等,患者安全国内关注,2006年国际护士节主题,卫生部医院管理年核心内容,2009年卫生部医院管理年,保证安全的护士配置，,保障患者的生命安全,保障医疗安全,患者安全目标,护理不良事件,定义,-由于技术、服务、管理等方面的失误,所出现的不在计划中的、未预计到的或不希,望发生的事件。,零缺陷是护理安全管理的理想追求,构建良性安全文化,个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等,存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验,构建良性安全文化,个人观看待不良事件存在的缺陷,将个体行为与组织系联系,割裂开来，忽略了,“,最好的人也会犯错,”,“,相同的错误多次发生,”,仅仅指责当事人，,形成,“,责备文化,”,氛围,阻碍了更为安全行为的追求,阻碍了系统对差错的防范,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,医疗机构的安全性问题,传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。,现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,犯了错误的人是否该受罚,传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。,现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。,医务人员能不能犯错误的问题,传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的,现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。,病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题,传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。,现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,护理安全反思,“错误的原因主要在于系统的问题,而非人的非正常行为。”,“人们犯错误在所难免，意料之中，,即使是在最理想的组织里。”,美国医学研究所1999年11月发表,著名的报告：“错误人人皆有,构建一个更安全的保健系统”,孰能无错,创建更加安全的医疗卫生保健系统,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,人,仪器、设备,环境,工作流程、管理体系,不良事件,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果,执行错误,放置错误,核对错误,摆药错误,构建良性安全文化,用系统观看待不良事件,重大伤害事件仅为冰山一角,潜在10-30件中、轻度伤害,以及300-600件隐患事件,不良事件报告系统构建思路,如何减少乳酪上存在的漏洞,如何找到冰山下隐藏的事件,Source: www.tjcha.org.tw/,注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此,应建立通报系统,以解决系统设计及人为误失的部分,认识不良事件报告系统,医疗错误,医疗不良事件,无伤害事件,迹近错失,医疗过失,可预防性,无法避免的,警讯事件,医疗异常事件分类图,认识不良事件报告系统,从错误中学习是病人安全的第一步,不以惩罚为手段的异常事件报告系统,是建立安全医疗体系的第一步。,美国医学研究所,报告不良事件世界关注,美国 医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了半强制性 医疗不良事件报告系统,由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法,报告警讯事件(Sentinel Event),报告不良事件世界关注,澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍。,英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害事件（含隐患）,日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告，仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。,构建良性安全文化,用系统观对待不良事件,SHEL模式对安全防范作用（日本）,S：护士业务素质和能力,H：护理工作场所,E：临床环境,L：相关当事人及他人,应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生的影响因素，制定避免事故发生的对策，降低事故发生。,报告不良事件国内关注,政府颁布,医疗事故处理条例（2002年）,中华人民共和国传染病防治法（2004年）,护士条例（2008年）,卫生部颁布,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年）,药品不良反应报告和监测管理方法（2004年）,报告不良事件国内关注,重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报,不良事件以医疗内部登记报告制度为主,报告不良事件国内关注,中国医师协会出台2007年度病患安全目标,提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度,提高病房与门诊用药的安全性,建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,建立临床实验室“病危值”报告制,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,鼓励主动报告医疗不良事件,报告不良事件国内关注,2008年医院管理年患者安全目标,1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故,2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性,3、提高用药安全,4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生,6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求,7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生,8、,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,目前我国医疗不良事件报告系统建设情况,不良事件报告系,强制性报告系统,自愿报告系 统,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,医疗差错事故报告系统,医院内部护理不良事件自愿报告系统,区域性全国性不良事件自愿报告系,护理安全管理理念的转变,2006年医疗质量检查后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主,“,对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习,”,。,JCI高级顾问海伦 侯森博士,建立不良事件报告制度,第一阶段：,成立质控科，制定不良事件报告制度，通过不良事件分析改进提高医疗护理质量,在院内大规模的宣传不良事件报告的好处及重要性，如可以提前预警事故的苗头，减少投诉和纠纷，防止同类错误的再犯,在办公自动化系统中设置不良事件报告流程，制作网络的报告表格，,建立不良事件报告制度,反思：,2007年1-6月份不良事件报告的例数较少,人犯了差错，谁都想隐瞒。大家还没有消除思想上的顾虑,无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了以后会不会有什么惩罚,报告系统出问题，在将事件反馈当时科室时没有隐去报告人,报别人科室的多，医疗、护理不良事件少,建立不良事件报告制度,第二阶段,修定制度，改进报告流程，,简化不良事件报告表格填写时间,建立报告不良事件奖励制度,对报告人采取保密,不是恶意触犯制度，不追究当事人责任,将不良事件报告纳入科室主任、护士长绩效考核项目中,建立不良事件报告制度,大力宣传，让院内每个员工都有知晓不良事件报告制度,每两周一次的中层干部点评上月发生的不良事件情况，通过一系列的措施，让每个员工理解不良事件报告的概念，方式和管理文化,请香港护理专家向护士长、护理骨干讲解不良事件报告促进护理质量改进，以及香港同行的经验，加深理解达成共同认识,当事人或其他人员报告,质控科现场调查,质控科提出改进意见,相关科室改进,不良事件院内处理流程,建立不良事件报告制度,注意事项：,报告流程必须简化,取消科主任和护士长审批环节,要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查,最终处理权由科室主管完成,保护报告人,对所有事件必须有分析、跟踪与落实,对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式和流程传阅,部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关部门协调会,建立不良事件报告制度,第三阶段,改进激励性的不良事件报告系统,方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报；,修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类,保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁；,根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度,对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚,降低医疗缺陷的处罚级别。,不良事件的分类,按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类） ：,警告事件 - 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,不良事件 - 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,未造成后果事件 - 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,隐患事件 - 由于及时发现错误，未形成事实。,不良事件发生频率的冰山示意图,隐患事件,未造成后果事件,不良事件,警戒事件,不良事件的报告跟进流程,一,般不良事件（、级事件）的报告处理,当事人主管或值班填表质控科/护理部调查,严重不良事件（I级事件）的报告处理,当事人主管或值班科主任或护士长质控/护理部/主管领导填表,后续处理,护理部调查与科室沟通组织护理质量委员会成员分析/措施反馈给当事科室实施护理部/质控科追踪改进情况,汇总报告、反馈,不良事件报告的分析,不良事件的名称；,不良事件主要情况；,相关人关系；,发生部门；,严重程度分析；,发生时间；,原因分析；,共性的问题；,改进的措施。,每半年小结，每年大总结，每月周会汇报（特别是警示作用的问题）,改变护理管理理念,处理原则：,对事，不对人。,人谁无过？过而能改，善莫大焉。,没有人愿意故意犯错。,绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全,“,隐患,”,。,先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。,重视每一件小事，透过小事预防大问题。,不良事件-警示作用,从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或危险状况，提醒医务人员在工作中注意防范，减少同类不良事件的再次发生率。,不良事件报告在护理质量管理中的作用,流程再造,警示作用,发现隐患,加强沟通,信息共享,质 量 管 理,报 告 作 用,不良事件报告在护理质量管理中的作用,09年接受卫生厅护理管理培训,将FMEA和RCA应用不良事件分析改进,持续护理质量改进,医疗质量和安全文化是医院发展之本,是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂,把医疗不良事件报告的制度管理提升到文化管理的层次,使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下， 高度自觉地按照制度准则规范自己的行为,放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛责文化,注重有效沟通， 鼓励不良事件的报告， 分享经验教训， 从错误中学习， 进而促进系统的改进， 避免差错的重复出现。,谢谢大家 欢迎共同探讨！,携手共创美好明天！,)Ns7XCi)Ms7XSyd$In3Syd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0xd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEAf*Kq5UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$HnUzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hmi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)!Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ob!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YUzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$HnUzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2RNs8XDi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WBh(Mr7WBh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Lq5VQwbGm1Rwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1(MrYEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%In3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwr7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAf*Kq5UAfNs7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6VAg*Lq5VAg*Kq5VAg*Kq5VAf9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9Yl1Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-&Jp4Uze&Jp4Tze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Syd%In3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2SNt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ms7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WBh(Mr6WBh(Mr6WBhMr7WBh(Mr6WBh(Mr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Pva#n2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qvq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq5VAg*Lq5VAg*Kq5VAf*Kq5VAf*Kq5UAf*Kq5UAf*Kp5UOt9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XCiPuaZFk0PuaZFk+PuaZEk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi)Ns8XDie%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd%In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hmg*Lq5VAg*Kq5Vi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh(Mr7WCh(Mr7WBh(Mr7WBh(Mr6WBh(Lr6WBh(Lr6WBg(Lr6VBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBgc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0PvaZFk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+xc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwb!UAf*Kp5UAf*Kp5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%IEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCh)Ms7XCh)Ms7WCh)M9ZEk+Ou9ZEj+Ou9YEj+OIn2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#n3Syd$In3Sxd$In2Sxd$In2Sxd$Hn2Sxd$Hn2Sxc$Hn2Rxc$Hn2Rxc$Hm2Rxc!Hm2Rxc!Hm2Rwc!Hm2Rwc!Hm1Rwc!Gm1Rwc!Gm1Rwb!Gm1Rwb!Gm1QwFl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Pva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEk+Pu9ZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEj+Ou9ZEj+Ou9YE1Qwb!Gm1Qwb!Gl1Qwb#Gl1Qwb#Gl1Qvb#Gl1Qvb#Gl0Qvb#Fl0Qvb#Fl0Qva#Fl0Qva#Fl0Pva#Fk0Pva#Fk0PvaZFk0PuaZFk0PuaZFk+PuaZFk+PuaZEAf*Kq5UAf*Kq5Uyd%In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Nt8XDi-Ns8XDi)Ns8XDi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ms7XCi)Ms7XCh)Ms7WCh)Ms7WCh)Mr7WCh)Mr7WCh(Mr7WBh(Mr7WBh(M9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot8YDj-Ot8YDj-Nt8YDi-%Jo4Tze%Jo4Ty(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VAg*Lq6+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj+Ot94Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Io3Tye%Io3Tyd%Io3Syd%Io3Syd%In3Syd$In3Syd$In3Sxd$In3Sxd$p5UAf&Kp5Uzf&Kp5Uzf&Kp4Uzf&Kp4Uzf&Jp4Uze&Jp4Uze&Jp4TNs8XDi)Ns8XCi)Ns8XCi)Ns7XCi)Ns7XCi)Ms7XCh)MsZEk+Pu9ZEk+Ou9ZEk+Ou9ZEj+Ou9YEj+Ou9YEj+Ot9YEj-Ot9YEj-Ot9YDj-Ot9YDj-Ot8YDj-Nt8YDj-Nt8YDi-Nt8YDi-Nt8XDi-Ns8XDi-Ns8XDi)Ns8XCid%Io3Tyd%Io3Syd%In3Syd%In3Syd$In3Syd$In3(Mr6WBh(Lr6WBg(Lr6WBg(Lr6VBg(Lq6VBg(Lq6VBg*Lq6VBg*Lq6VAg*Lq5VA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