小儿重症上呼吸道感染

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上课了,请安静,复习上一次课内容,小儿重症上呼吸道感染的特点；,小儿上呼吸道感染为什么并发症多？,两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。,病案分析,患儿，男，,8,个月。发热、咳嗽、哭闹拒食,1,天于,11,月,24,日就诊。,体格检查：,T 39.4,，咽部充血，咽峡部可见多个疱疹，心肺检查阴性。,该患儿可能的诊断是什么？,该患儿治疗方法有哪些？,病案分析,患儿，女，,2,岁，因咳嗽,2,天，伴发热,1,天入院。,体检：一般情况好，,T 38.3,0,C,，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿性啰音，咳嗽后消失，余正常。,X,线：双肺纹理增粗。,该患儿诊断为何种疾病？,治疗措施有哪些？,答案提示,诊断,病例,1,：,疱疹性咽峡炎,病例,2,：急性支气管炎,治疗,一般治疗,控制感染,对症治疗,第七章 呼吸系统疾病 第四节,肺炎,P,neumonia,P106,万杰医学院儿科学教研室,栾建国,概 述,肺炎：,由不同各种病原体和,/,或其它因素,所引起的肺部炎症。,小儿常见病、多发病：占呼吸系统疾病住院病人第一位。,在发展中国家占五岁以下小儿死亡原因的第一位。,分类,1,、根据病理及,线改变分类,支气管肺炎（,肺小叶,）,间质性肺炎,大叶性肺炎,毛细支气管炎,肺小叶,终末细支气管支配的远侧肺结构,肺实质的基本组织学单位,X,线所能显示的基本病变单位,2,、病因分类,细菌性肺炎,40%,+,病毒性肺炎,40%,+,支原体肺炎,15%,衣原体肺炎,真菌性肺炎,其他肺炎,3,、病程分类,急性肺炎, 3,个月,4,、按病情分类,轻症肺炎,(Mild Pneumonia),重症肺炎,(Severe Pneumonia),5,、,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎,(Typical Pneumonia),非典型性肺炎,(Atypical Pneumonia),1,、其它系统受累,2,、全身中毒症状明显,一、支气管肺炎,儿科常见病，好发于,3,岁以下婴幼儿；,临床特点：,发热、咳嗽、呼吸困难,以及肺部,固定的中、细性湿罗音,。,冬春季节多发。,营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，,目录,病因,病理生理改变及发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,病因,以细菌和病毒为主。,常由呼吸道入侵，少数经血行传播。,发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（,kohn,孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。,若病变融合成片，可累及多个肺小叶。,小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。,细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，也可累及肺泡。,病原体,毒素,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,支气管黏膜充血，水肿,肺气肿肺不张,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,缺,O2,CO2,潴留,毒血症,换气功能障碍,呼吸功能不全,酸碱失衡,循环系统改变,神经系统改变,消化系统改变,支气管肺炎的病理生理,低氧血症是最主要的病理生理改变,呼吸功能障碍,通气障碍,PaO,2, PaCO,2, SaO,2,换气障碍,PaO,2, SaO,2,呼吸衰竭：,PaO,2,50mmHg,(6.67kPa),PaCO,2,50mmHg,SaO,2,85%,循环系统功能障碍,心力衰竭及微循环障碍、休克甚至,DIC,；,病原体和毒素,中毒性心肌炎,缺氧心肌收缩力下降,缺氧肺小,A,痉挛,肺,A,高压,心力衰竭,中枢神经系统损害,缺氧和,CO,2,潴留,脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，颅内压增加；,严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、,ATP,生成,和,Na-K,离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿；,病原体毒素,脑水肿。,消化系统功能改变,低氧血症和毒血症使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，,严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。,水电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒（最常见）、,呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒,低钠血症：缺氧和,CO,2,潴留,肾小动脉痉挛,水钠潴留,缺氧,ADH,分泌增加，缺氧使细胞膜通透性,，钠泵失调，,Na,进入细胞内，稀释性低纳血症,临床表现,典型肺炎,主要症状,发热,咳嗽 、吐痰,气促,全身症状,主要体征,呼吸增快,发绀,肺部啰音,重症肺炎：,除呼吸系统外其它系统亦受累,循环系统,神经系统,消化系统,DIC,抗利尿激素异常分泌综合症,循环系统改变,心肌炎：,面色苍白、心动过速、心音,低钝,、心律不齐，心电图示,ST,段下移、,T,波低平倒置。,心力衰竭。,不同程度心功能不全表现,各种类型的心律紊乱,心力衰竭诊断标准：,呼吸困难突然加重，呼吸加快,60,次,/,分。,心率加快,180,次,/,分。,骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，微循环再充盈时间延长。,心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。,肝脏短期内迅速增大。,尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿,神经系统,轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；,发生脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。,消化系统,轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；,重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。,并发症,肺炎治疗过程中，若体温持续不降、中毒症状和呼吸困难突然加重时应考虑：,脓胸：,胸膜腔因化脓性感染造成积脓；,脓气胸：,靠近肺脏边缘的脓肿破裂；,肺大泡：,因小支气管狭窄梗阻造成肺泡扩大破裂。,肺脓肿示意图,肺脓肿,正常胸片,气胸,正常胸片,实验室检查,外周血检查：,白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。,CRP,：细菌感染时，血清,CRP,浓度上升,病原学检查：,细菌培养与塗片、,病毒：快速检测、病毒分离、血清学检查,其他：,冷凝集试验（,1:64,）,聚合酶链反应,(PCR),鲎试验,血气分析：,PaO,2, SaO,2, PaCO2,X,线检查,早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。,并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。,正常胸片,支气管肺炎,诊断,典型支气管肺炎：,发热、咳嗽、呼吸急促的症状，,肺部听到中、细湿啰音,X,线：双肺小点片状阴影。,热、咳、喘,中、细湿性啰音,小点片状阴影,诊断时应注意,不典型肺炎诊断,一般肺炎或重症肺炎,是否有并发症,尽量作出病原诊断,鉴别诊断,急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，呼吸音粗糙、不固定的干湿罗音。,肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及,X,线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音不明显（如有则为局限性、固定性湿啰音）。,支气管异物：异物吸入史、突然呛咳可鉴别。易继发感染、引起肺部炎症。,支气管哮喘。,大叶性肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎,支气管肺炎,治疗,原则：,采取综合措施，积极控制炎症,改善通气功能及缺氧,防止并发症。,一般治疗,室内空气流通，避免交叉感染。,护理：保持呼吸道通畅。,饮食：易消化富营养。,补液、支持：,60-80ml/kg.d,（,1/4,张,1/5,张液体）,二、抗感染治疗,病毒感染：,无特效抗病毒药,常用的有三氮唑核苷、干扰素,细菌性感染,可选用各种敏感抗生素,支原体感染,选用大环内酯类抗生素,抗生素治疗原则,根据病原菌选用敏感药物,选用的药物在肺组织中应有较高的浓度,早期用药,联合用药,足量、足疗程,抗生素疗程,普通细菌：,1,2,周或体温正常后,5,7,天，,或临床症状、体征消失后,3,天；,金黄色葡萄球菌：体温正常后,2,3,周，,总疗程,6,周；,肺炎支原体,: 2,3,周。,一般对症：降温、镇静、氧疗,保持呼吸道通畅包括：,心衰治疗：镇静、给氧；,1,）强心剂；,2,）利尿剂；,3,）血管扩张剂；,三、对症治疗,祛痰：雾化吸入、,药物、吸痰,支气管解痉剂,;,保证液体入量。,中毒性脑病：,1,）止惊,2,）降低颅内压,中毒性肠麻痹：,1,）胃肠减压,2,）药物：酚妥拉明，,阿拉明。,禁食,胃肠引流,肛管排气,四、肾上腺糖皮质激素应用,适应症：,中毒症状明显,严重喘憋,伴有脑水肿、中毒性脑病、,感染性休克、呼吸衰竭等,胸膜有渗出。,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,多见于,2,岁以内，尤以,2-6,个月婴儿多见，,常于上呼吸道感染后,2-3,天出现干咳，全身中毒症状不重（毛细支气管炎）；,喘憋（呼气性）为突出表现，呼吸增快、三凹征、鼻扇，严重者可有发绀。,肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺底部可听到细湿罗音。,喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。,腺病毒肺炎,多见于,6,个月,-2,岁小儿，,全身中毒症状重，急起稽留高热，,萎靡嗜睡，面色苍白，,咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。,肺部体征出现较晚 。,累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。,金黄色葡萄球菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿，,患儿起病急，病情重，发展快,多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；,中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；,肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音，,可合并循环、神经及胃肠功能障碍。,皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。,并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。,肺炎支原体肺炎,（,Mycoplasma,Pneumoniae,Pneumonia),刺激性咳嗽（夜间尤甚）为本病突出的症状。,体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，,体征轻与,X,线改变明显不一致。,婴幼儿起病急，病程长、病情重，呼吸困难、双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。,肺外表现：产生自身抗体造成免疫损害。,例,1,：男婴，,7,个月。发热,5,天伴咳嗽，近,2,天呼吸困难。体检：体温,39.5,，呼吸,52,次,/,分，口唇青紫，心率,146,次,/,分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下,1cm,。考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎,A,本病多见于,6,个月,-2,岁小儿,B,主要病理表现为支气管和肺泡间质炎,C,起病急骤，体征较早出现,D,除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状,E,本病可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺,纤维化等后遗症,例,2,：男孩，,2,岁。高热伴咳嗽,6,天，用青霉素,3,天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温,39.5,，呼吸,65,次,/,分，心率,170,次,/,分，气管左移。,X,线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是,A,支原体肺炎,B,腺病毒肺炎,C,真菌性肺炎,D,金黄色葡萄球菌肺炎,E,肺炎球菌肺炎,例,3,：患儿，男，,10,岁，不规则发热，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力,1,周。查体：一般情况可，体温,38,，呼吸,30,次,/,分，右下肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是。,A,支气管炎,B,支气管肺炎,C,大叶性肺炎,D,支原体性肺炎,E,腺病毒性肺炎,例,4,男婴，,5,个月，发热、喘憋,2,天。体温,38,，呼吸,64,次,/,分，心率,165,次,/,分，面色苍白，烦躁，呻吟。双肺可闻及大量哮鸣音，少量中小水泡音，肝肋下,3cm,，,质软。胸片示双肺透亮度增加，双肺纹理增粗。最可能的诊断是。,A,呼吸道合胞病毒,B,腺病毒,C,副流感病毒,D,鼻病毒,E,柯撒气病毒,复习思考题,典型支气管肺炎的临床特点；,肺炎合并心力衰竭的诊断标准；,肺炎的治疗原则；,呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床特点。,谢谢!,