CRRT治疗剂量的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症医学科,於江泉,江苏省苏北人民医院,扬州大学临床医学院,CRRT,的液体管理之,治疗剂量的临床应用,1,几个概念,什么是,CRRT,CRRT,的基本作用原理,何为,CRRT,的治疗剂量,临床常用的,CRRT,模式,2,什么是,CRRT?,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾脏替代治疗,CRRT,以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。,不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,3,CRRT,的基本作用原理,透析,-,弥散基础上,的溶质清除,滤过,-,对流基础上,的溶质与水分清除,吸附,-,炎性介质、内毒素,4,原理与机制,:,小分子物质,(,弥散）,氯化钠,Sodium Chloride 58.5,尿素,Urea 60,磷酸,Phosphate Acid 96,肌酐,Creatinine,113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,5,原理与机制,:,中分子物质（对流）,多肽,Peptide A 778,维生素,B12 Vitamin B12 1355,菊糖,Inulin,5200,微球蛋白,B2-microglobulin 11800,肝素,Heparin 11200,肌球蛋白,Myoglobin,17000,因子,D Facto 24000,白介素,1 Interleukin-1 31000,蛋白酶,Pepsin 35000,肿瘤坏死因子,Tumor Necrosis Factor 39000,6,原理与机制,:,大分子物质（吸附）,前白蛋白,Pre-albumin 55000,抗凝血酶原,3,Antithrombin,3 65000,白蛋白,Albumin 66000,血红蛋白,Hemoglobin 68000,凝血酶原,Prothrombin,68000,转铁蛋白,Transferrin,76500,免疫球蛋白,G,IgG,160000,纤维蛋白原,Fibrinnogen,341000,纤维连接蛋白,Fibronectin,(,dimer,) 450000,7,何为,CRRT,治疗剂量,所谓的治疗剂量目前尚无统一的标准,24,小时的置换液总量，单位时间使用置换液的量，常以每小时每公斤体重置换液量来表示,24,小时滤出液的总量,目前对于,CVVH,模式来讲多数学者用超滤率来表示,8,临床常用的,CRRT,模式,CAVH,（,continuous,arterio,-venous,hemofiltration,）,-,连续动脉静脉血液滤过,CVVH,（,continuous venous-venous,hemofiltration,）,-,连续静脉静脉血液滤过,CVVHD,（,continuous venous-venous,hematodialysis,）,-,连续静脉静脉血液透析,CVVHDF,（,Continuous,venovenous,hemodiafiltration,）,-,连续静脉静脉血液透析滤过,SCUF,（,Slow,Continuous,Ultrafiltration,）,-,缓慢连续超滤,HVHF,（,high volume,hemofiltration,）,-,高容量血液滤过,9,HVHF,高容量血液滤过,有人认为超滤量大于,75,升,/,天的血液滤过才能称为,HVHF,Honore,等于,2004,年提出：,超滤率低于,35ml/kg/h,为极低容量血液滤过,(VLVHF),超滤率,35-50 ml/kg/h,为低容量血液滤过,(LVHF),超滤率大于,50ml/kg/h,为高容量血液滤过,(HVHF),目前多数学者将超滤率,35ml/kg/h,以上定义为,HVHF,10,HVHF,的优势及临床应用,优势,清除机体中许多分子量偏大的毒素，特别是,TNF,，,IL,1,等炎症介质,更好地维持脓毒症患者的血流动力学的稳定性,临床应用：,高容量血液滤过能有效地纠正,SIRS,、,MODS,、,ARDS,等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能,11,高容量血液滤过扩展了,CRRT,的临床应用范围,CRRT Market Potential,Cases per million,CHF,2965,Stage 4,495,ARF,450,SIRS,1900,Sepsis,Syndrome &,Septic Shock,725 + 230,ARDS,90,TPE,25,ARF: Acute Renal Failure,CHF: Congestive Heart Failure,SIRS: Systemic Inflammatory,Response Syndrome,ARDS: Adult Respiratory Distress,Syndrome,Con,TPE: Therapeutic Plasma Exchange,12,早在上世纪末即有一些动物实验间接提示置换液剂量增加可能改善生存率；,实验性脓毒症及脓毒症休克的动物模型中高剂量血液滤过可改善血液动力学,CRRT,治疗剂量的沿革,13,B,ellomo,Crit,Care Med ,2000 , 161,16,只狗制成感染性休克模型，分两组，治疗组予,80ml/kg/h,超滤率,14,其它一些血流动力学指标在某些时间段两组之间也有统计学意义,15,B,ellomo,Crit,Care Med ,2000 , 161,16,Honore,等人的小规模临床研究,20,个感染性休克的患者,4h,共,35L,超滤液,零平衡进行,CVVH,治疗，（,Blood flow 450mL/min; TMP 300-500 mmHg,）,short-term, high-volume,hemofiltration,(STHVH),STHVH,结束后,病人接受常规,CVVH,治疗，置换液,24L/d,进行血流动力学检测，观察,28d,存活率,Crit,Care Med,，,2000,，,28,17,Honore,等人的小规模临床研究,满足一下四个条件的表示患者对,STHVH,有反应,1.after 2 hrs, CI,增加,50%,2.after 2 hrs, ScvO,2,增加,25%,3.after 4 hrs,动脉血,pH,值在,7.3,以上,4.after 4 hrs,肾上腺素使用剂量减少,50%,Crit,Care Med,，,2000,，,28,18,Honore,等人的小规模临床研究,Crit,Care Med,，,2000,，,28,19,Crit,Care Med,，,2000,，,28,20,Crit,Care Med,，,2000,，,28,STHVH,对顽固性心功能不全又合并感染性休克的患者可能有比较好治疗价值,尽早以及合适治疗剂量的血滤可以提高血流动力学、改善代谢以及提高,28,天存活率,21,Ronco,等人单中心随机对照研究,The Lancet 2000,356,22,14d的生存率分别为41、57和58,第2、3组的生存率明显高于第1组 (P,005),Ronco,，,The Lancet 2000,356,Ronco,等人单中心随机对照研究,23,Ronco,等人单中心随机对照研究,35ml(kg,h)剂量优于20 m1(kg,h),45ml,(,kg,h,),治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率,Ronco,，,The Lancet 2000,356,24,因此,Ronco,提出,CRRT,剂量应分为,“,替代肾脏治疗的剂量,”,20,35 ml,(,kg,h,),用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡,“,治疗脓毒症的剂量,”,42.8 ml,(kg,h),清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质,25,ANT,研究（多中心）,N,Engl,J Med,，,2008,359,26,N,Engl,J Med,，,2008,359,结果显示强化治疗较非强化治疗组在,60d,全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著的优势,ANT,研究（多中心）,27,ANT,研究（多中心）,N,Engl,J Med,，,2008,359,28,2009,年大型多中心（,35,个）,RENAL,研究,结果显示：,高剂量,40 ml,(kg,h),与低剂量,25 ml,(kg,h),比较,并不能改善患者,90 d,存活率,N,Engl,J Med,，,2009,，,361,29,Crit,Care Med 2010 Vol. 38,Wert,等人的荟萃分析,30,Crit,Care Med 2010 Vol. 38,Wert,等人的荟萃分析,31,An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement:,Prevention and Management of Acute,RenalFailure,in the ICU Patient,对于目的为了清除小分子物质的,CRRT,，推荐剂量为,20 ml/kg/h,高治疗剂量,(30 ml/kg/h),的,CRRT,不常规推荐，推荐用于严重感染和感染性休克的病人,Am J,Respir,Crit,Care Med,Vol,2010,，,181,32,PHVHF,高容量血液滤过,Ratanarat,等提出脉冲式高容量血液滤过,(Pulse high volume,hemofiltration,，,PHVHF),他认为高容量治疗几小时后溶质浓度已降至较低，再行高容量并无必要,后续标准剂量,CVVH,，使脉冲式高容量的效果得到保持，并不会出现治疗后的反跳现象,Semin,Dial,2006,19,33,研究具体方案：,15,例患者纳入研究,先按照超滤率,85ml/kg/h,治疗,6,小时,然后再按照超滤率,35ml/kg/h,治疗,18,小时,监测血流动力学改变，记录脉冲治疗期间以及,6,小时、,12,小时之后维持平均动脉压,70 mmHg,以上所需去甲肾上腺素剂量,Critical Care,，,2005,，,Vol,9,类似于,Honore,等人的,short-term, high-volume,hemofiltration,(STHVH),34,Critical Care,，,2005,，,Vol,9 No 4,35,Critical Care,，,2005,，,Vol,9 No 4,36,Critical Care,，,2005,，,Vol,9 No 4,37,国内关于,PHVHF,的研究,22,个感染性休克的病人（四军大西京医院）,随机分成两组，常规治疗组及,PHVHF,组,PHVHF,具体方案：,6,小时,85ml/kg/h,后,18,小时,35 ml/kg/h,检测血清中炎症因子的浓度,Int,J,Artif,Organs,，,2010,38,Int,J,Artif,Organs,，,2010,39,Int,J,Artif,Organs,，,2010,但目前还缺乏,PHVHF,的大规模多中心研究,40,小结,目前,CRRT,治疗的合适剂量尚未得出一致的结论，近年来多个多中心随机对照研究未证实高剂量能改善,AKI,患者预后,在临床实际工作中，多种原因可致,CRRT,造成疗效下降，因此，临床医生在设定处方剂量时应更加重视临床实际完成剂量及个体化治疗,因此个人认为目的仅仅为了清除肌酐等小分子毒素，可予常规治疗剂量（,20ml/kg/h,）,考虑到炎症介质在在脓毒症合并,AKI,的发病机制中具有关键性作用，对于严重感染及感染性休克的患者建议可予,PHVHF+,常规,CVVH,治疗模式,41,谢谢！敬请批评指正,42,