急性胸痛曾德珍幻灯片

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,American Heart Association,2010 ,急诊,基地,培训,急性胸痛的诊治,1,高危胸痛的分类,急性冠脉综合症（,ACS,）,1,急性肺栓塞（,PE,）,2,胸主动脉夹层（,AD,）,3,张力性气胸（,TP,）,4,2,胸痛病因,胸痛是急诊科常见急诊之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如,AMI,、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。,3,疼痛产生的机制,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。,胸痛神经传导,膈神经的感觉纤维,内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉,-,放射痛。,4,胸壁病变,1,皮肤及皮下组织疾病,（,1,）皮炎、皮下蜂窝织炎：（,2,）,带状疱疹：,2,神经系统疾病,（,1,）,肋间神经炎：,（,2,）神经根痛（,3,）胸段脊髓压迫症：；,5,胸壁病变,3,肌肉病变,（,1,）外伤；（,2,）,肌炎、皮肌炎,；,4,骨关节病变,强直性脊椎炎、,颈椎病,、,结核,性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、,白血病,、外伤。,6,胸腔脏器疾病,1,心血管系统疾病,（,1,）冠心病,心绞痛 心肌梗死,（,2,）心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,+,脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,7,胸腔脏器疾病,1,心血管系统疾病,（,3,）急性心包炎,：,（,4,）先天性心血管疾病：,主动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等,（,5,）主动脉夹层动脉瘤,：,8,胸腔脏器疾病,1,心血管系统疾病,（,6),心肌病,（,7,）肺动脉疾病,肺栓塞和肺梗死,肺动脉高压,（,8,）神经官能症：,9,胸腔脏器疾病,2,呼吸系统疾病,特点：,胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；,X,线检查多可提示病变,。,10,胸腔脏器疾病,11,胸腔脏器疾病,2,呼吸系统疾病,（,1,）胸膜疾病,胸膜炎,胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性,气胸,、,血胸,、血气胸,（,2,）气管、支气管疾病,支气管炎，支气管肿瘤,（,3,）肺部疾病,：炎症、结核、肿瘤,12,胸腔脏器疾病,3,食管疾病,包括,返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,13,胸腔脏器疾病,4,纵隔肿瘤：,压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,14,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛,胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,15,其他,肩关节及其周围组织疾病,16,疼痛部位,1,疼痛部位：,(1).,胸壁疾病：固定、压痛；,(2).,胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；,(3).,心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；,(4).,食管炎：胸骨后,17,性质,2,性质：,(1).,肋间神经痛：烧灼样、刺痛；,(2).,肌肉痛：酸痛,(3).,骨痛：酸痛或锥痛,(4).,心绞痛：压榨样疼痛,(5).,原发性肺癌：闷痛,(6).,食管炎：烧灼痛,18,持续时间,3,持续时间和影响因素,(1).,心绞痛：,35,分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解,(2).,心肌梗死：持续性,(3).,神经官能症：运动后减轻,(4).,胸膜炎：与呼吸运动有关,(5).,胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,19,伴随症状,4.,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：心绞痛、心肌梗死,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心,包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,20,伴随症状,4.,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧,，迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常,低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,21,伴随症状,4,胸痛的伴随症状咳嗽,:,呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感,:,食管疾病咯血,:,肺梗死、肺癌发热,:,感染性疾病,22,胸痛急救流程,23,胸痛急救流程,24,急性胸痛救治需要解决问题,针对急性胸痛患者,建立宣传网络,，使患者明确有胸痛发生立即上医院就诊。,加强各级医院联系，了解当地医疗技术水平，,进行急性胸痛救治培训,“,120”,调度指挥中心，了解呼救者的情况，决定首先处理问题，开通救援系统，必要时给予救治措施的指导。,合理利用院前急救及转运。,医院,急诊或胸痛救治单元（中心）,进行筛查高危急性胸痛，进行急诊处理，分流。,25,高危急性胸痛的快速分类,急性冠脉综合症（,ACS,）,:,胸痛特点？。？和？检查。定义？,肺栓塞（,PE,）,:,胸痛特点？三联征、最常见症状。急诊检查？,动脉夹层（,AD,）：胸痛特点？ 检查。,张力性气胸（,TP,）,？可确诊。,26,张力性气胸,病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部,X,线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重,胸部损伤,如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。,27,ST,段抬高,AMI,的危险性评估,此类患者中,90%,为斑块破裂诱发闭塞性血栓所致，紧急血运重建是最有效的治疗，对于高危患者收益则更大，具有以下任何一项者可被确定为,高危患者：年龄,70,岁；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁,+,后壁,+,右室等）；伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速,100,次,/,分，严重室性心律失常，快速心房颤动，肺水肿或心源性休克等；左，右束支传导阻滞源于,AMI,；既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制的高血压。,28,非,ST,段抬高,AMI,的危险分层,非,ST,段抬高,AMI,与,ST,段抬高,AMI,相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（,20%-30%,），非,ST,段抬高,AMI,较,ST,段抬高,AMI,有更宽的临床谱，不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。临床上主要根据患者症状、体征，心电图以及血流动力学指标对其进行危险分层；,低危险组,:,无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者；中危险组,:,伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：不伴有心电图改变或,ST,段压低,1mm,；,ST,段压低,1mm,；高压险组,:,并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。,29,不稳定性心绞痛临床危险分层,低危组,:,初发，恶化劳力型，无休息时发作，发作时,ST,幅度,1mm,，肌钙蛋白,T,或,I,（一）。,中危组,:1,个月内出现静息心绞痛，但,48h,内无发作，发作时,ST,幅度,1mm,，肌钙蛋白,T,或,I,（一）或轻度升高。,高危组：,48h,内反复发作静息心绞痛，发作时,ST,幅度,1mm,，肌钙蛋白,T,或,I,升高。梗死后心绞痛。持续时间,20,分钟，伴血流动力学不稳定如低血压,30,工作流程,急性冠脉综合症筛查和处理程序：急性胸痛患者，,10,分钟内,完成评价初始,18,导联心电图，,ST,段抬高开始再灌注治疗。目标：,30min,内,开始溶栓或,90 min,内,开始作急诊,PCI,。心电图高度怀疑缺血（,ST,段下移，,T,波倒置），入院开始抗缺血治疗。正常或非特征性心电图，在急诊科继续观察、评价和治疗，床旁监测：血清心肌标记物浓度，考虑作二维超声心图，有无缺血,/,梗死证据，观察,12-24h,。,31,工作流程,急性肺栓塞筛查和处理程序：,临床表现,（ 胸痛呼吸困难、咳嗽、咳血、晕厥，呼吸加快,(20/,分,),，心动过速,(100/,分,),，,DV,体征，发热，紫绀，血压变化）,。危险因素（,创伤,/,骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、血液粘滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因的制动,/,长期卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖高龄。,疑 诊 肺 栓 塞，心电图，胸片，血气分析,，,D,二聚体,，,下肢静脉超声,，,螺旋,CT,，,MR,，明确诊断及治疗。,32,工作流程,动脉夹层筛查和处理程序：,剧烈胸痛,，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，,两侧脉搏不等,，,ECG,，,X,线，超声,CT,MRI,检查。,33,急性冠脉综合征院前急救,国际指南要求：所有急症医疗服务体系（,EMSS,）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有,奉献精神，,能对心脏急症可以作出快速反应的人员。,34,早期除颤,：,半数,AMI,病人院前早期死亡,死亡的原因是致死性室速及室颤（,VF,）,VF,的主要危险发生在症状发作后最初,4h,内,急性冠脉综合征院前急救,35,关注,ACS,病人治疗延误的三个时期,从症状发生后到识别病人期间,，（病人对症状识别的延误，,ACS,病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间,2,小时）,36,室颤的院外发生率高 救护车配备,除颤器,熟练使用除颤器的人员,体外自动除颤器（,AED,）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。,37,心肌存活,心肌存活,对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。,38,对,ACS,初期一般措施,对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静脉通道。,吗啡,24mg,，,510min,可重复,吸氧，,4L/min,硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴,阿司匹林，,160325mg,（嚼服或吞服,）,39,抗血栓形成,抗血栓形成,：包括两个方面即,抗凝和抗血小板,（易混淆）,抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和介入手术前后联合用药可减少并发症）,抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、,MI,、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。,40,抗心肌缺血,抗心肌缺血：常用的三大类药物,硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，,5,分钟内可重复,2,次。,阻滞剂：,钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在,ACS,病人，而可用于降低血压。应该使用长效药通常和,阻滞剂合用，绝对不要用短效药，如心痛定等。,41,稳定动脉斑块,稳定动脉粥样硬化斑块,他汀类药物治疗：这是近五年来治疗,CHD,的重大突破。,他汀类药物治疗,CHD,主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。,血脂并非降得越低越好。,42,特殊治疗,溶栓药的使用：进门,进针时间,30min,内使用,直接,PCI,（经皮冠脉成形术）：进行,扩张时间（,9030,）,min,内进行支架植入。,43,鸡尾酒式治疗方案,总之,ACS,的治疗策略,应该是将,溶栓、抗凝、抗血小板,以及,他汀类药物,治疗与,介入治疗,有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。,这种复合干预措施，有人称之谓,“,鸡尾酒,”,式治疗方案。,44,ACS,病人治疗的主要目标（国际指南）,75000ACS,病人随机研究结论,减少演变中的,AMI,病人的心肌坏死,预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等）,当有室颤（,VF,）发生时迅速除颤,45,结论性意见,对,院外溶栓,的结论性意见,若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，,可减少死亡率。,国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在,场，或转送时间,60,分钟时使用。,对院外溶栓试验的观察结果显示，多数,EMSS,应当明确早期诊断和迅速转送而非,进行治疗。,46,肺血栓栓塞症的治疗,一、一般治疗与呼吸循环支持,二、溶栓治疗,三、抗凝治疗,1.,低分子肝素 普通肝素,2.,华法林,四、肺动脉血栓摘除术,五、肺动脉导管碎解和抽吸血栓,六、放置腔静脉滤器,47,Thank You !,48,