复件 动脉血气分析的临床应用进展幻灯

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,动脉血气分析的临床应用进展,自贡四人民医院 张曦,一、动脉血气分析作用,可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。,标准为海平面平静呼吸空气条件下：,1.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降,2.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50mmHg,3,吸,O,2,条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况,(1),若,PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg,可判断为吸,O,2,条件下型呼吸衰竭,(2),若,PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg,可,计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=,PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,提示：呼吸衰竭,举例:,鼻导管,吸,O,2,流量2,L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.0420.29,氧合指数=,PaO,2,/FiO,2,=80/0.29300mmHg,提示：呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡,应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在,HCO,3,-,在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡(,Simple Acid Base Disorders),常见有四型,呼吸性酸中毒(呼酸) 代谢性酸中毒(代酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(,Mixed Acid Base Disorders),(1),传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(,2),新的混合性酸碱失衡类型,混合性代酸(,高,AG,代酸,高,Cl,-,性代酸),代碱并代酸 包括代碱并高,AG,代酸 代碱并,高,Cl,-,性代酸,三重酸碱失衡 (,Triple Acid Base Disorders,TABD),包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、阴离子隙的临床应用,阴离子隙(,AG),是70年代应用于酸碱失衡领域的。,AG=Na,+,-(HCO,3,-,Cl,-,),计算所得。其真实含义反映了未测定阳离子(,uC,),和未测定阴离子(,uA,),之差。,AG,升高的最常见原因是体内存在过多,的,UA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代,HCO,3,-,，,使,HCO,3,-,下降，称之为,高,AG,代谢性酸中毒（代酸）。,临床上重要意义就是,AG,升高代表了,高,AG,代酸。,AG,在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：,高,AG,代酸,代谢性碱中毒(代碱)并高,AG,代酸,混合性代酸,呼吸性酸中毒(呼酸)并高,AG,代酸,呼吸性碱中毒(呼碱)并,高,AG,代酸,三重酸碱失衡(,TABD),AG,在临床上实际应用时，必须注意以下四点：,(1),计算,AG,时强调同步测定动脉血气 和血电解质。,(2),排除实验误差引起的假性,AG,升高： 因为,AG,是根据,Na,+,、,Cl,-,、HCO,3,-,三 项参数计算所得，因此此三项参 数中任何一项参数的测定误差均 可引起,AG,假性升高。,(3),结合临床综合判断,(4),AG,升高的标准： 国内外文献报道，,AG,正常范围为 816,mmol,L,只要,AG16,mmol,L，,结合临床，可以判断,为高,AG,代酸，特别是动态监测所得的所得的,AG,意义更大,潜在,HCO,3,-,(Potential bicarbonate),是80年代提出的新概念 是指排除并存高,AG,代酸对,HCO,3,-,掩盖作用之后的,HCO,3,-,用公式表示为: 潜在,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,AG,为了正确反映高,AG,代酸时等量,HCO,3,-,下降，提出了潜在,HCO,3,-,此概念，假如机体没有高,AG,代酸时，体内应有,HCO,3,-,值，即潜在,HCO,3,-,实测,HCO,3,-,AG。,因此在判断,TABD,中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在,HCO,3,-,与预计,HCO,3,-,值相比，不应用实测,HCO,3,-,。,潜在,HCO,3,-,的作用就是揭示,被高,AG,代酸所掩盖,的,TABD,中的代碱存在。,举例:,某病人的动脉血气及血电解质:,pH 7.40，PCO,2,40 mmHg(5.33,kPa,)、HCO,3,-,24,mmol,/L、K,+,3.8,mmol,/L、Na,+,140,mmol,L、,Cl,-,90,mmol,L。,分析:,AG=140-(2490)=140-114,=2616,mmol,L，,示高,AG,代酸 ,AG261610,mmol,L,潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,AG =2410=3427mmol/L，,示代碱,结论：,代碱并,高,AG,代酸。若不计算潜在,HCO,3,-,及,AG，,必误认为无酸碱失衡。,四、酸碱失衡预计代偿公式的 临床应用,70年代开始酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入定量判断。 判断方法简便、精确、临床实用价值大。,在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。 代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。 呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需35天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。,在临床上，对于酸碱失衡判断时必须考虑到代偿极限。 所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限，不管,pH,正常与否均应判断为混合性酸碱失,正确使用预计代偿公式的步骤：,必须首先通过,pH、PCO,2,、HCO,3,-,三个参数，并结合临床确定原 发失衡,根据原发失衡选用公式,将公式计算所得结果与实测,HCO,3,-,或,PCO,2,相比作出判断,（二）静脉血替代动脉血行血气 分析的可行性,血气分析原则上应采用动脉血，但在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难，特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代动脉血测定。 但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。,七、酸碱失衡的判断方法,评价血液酸碱平衡状态的指标较多，,PCO,2,作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，,pH,作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。 美国波士顿,的,Schwartz,派主张,用,HCO,3,-,作为判断指标 丹麦哥本哈根的,Astrup,派主张,用,BE,作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。,下面主要介绍一下使用,pH、PCO,2,、HCO,3,-,指标的判断方法,1.首先要核实实验结果是否有误差,目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,(1,),HCO,3,-,、PCO,2,任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发,HCO,3,-,升高， 必有代偿,的,PCO,2,升高； 原,发,HCO,3,-,下降， 必有代偿,PCO,2,下降 反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化,根据上述代偿规律，可以得出以下两个结论：,原发失衡决定了,pH,值是偏碱抑或 偏酸,HCO,3,-,和,PCO,2,呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的,pH,是由原发失衡所决定的。如果： ,pH7.40,提示原发失衡可能为酸中毒,pH7.40,原发失衡可能为碱中毒,3.分析单纯性和混合性酸碱 失衡,根据上述代偿规律，一旦,HCO,3,-,和,PCO,2,呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,(1),PaCO,2,升高同时伴,HCO,3,-,下降， 肯定为呼酸合并代酸,举例,：,pH 7.22、HCO,3,-,20,mmol,/L、,PaCO,2,50 mmHg(6.67,kPa,),分析,：,PaCO,2,5040 mmHg HCO,3,-,2024,mmol,/L,结论：,呼酸并代酸,(2),PaCO,2,下降同时伴,HCO,3,-,升高， 肯定为呼碱并代碱,举例,：,pH 7.57、HCO,3,-,28,mmol,/L、,PaCO,2,32 mmHg（4.27,kPa,）,分析：,PaCO,2,3240mmHg HCO,3,-,2824,mmol,L,结论：,呼碱并代碱,PaCO,2,和,HCO,3,-,明显异常同时,伴,pH,正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。,结合临床表现、病史综合判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,