急性冠脉综合征(中山大学49p)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠状动脉综合征,（,ACUTE CORONARY SYNDROME,）,中山大学附属第二医院急诊科蒋龙元,概 念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块,不稳定,，继而斑块,破裂,，引起不完全或完全性堵塞性,血栓急性病变,，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,类型及特点,临床表现：,不稳定心绞痛（,UAP,）、,急性心肌梗死（,AMI,）,及心脏性猝死（,SCD,）,特点：,发病急、变化快、死亡率高、可救治,急性胸痛占多数,ACS,的分类,ACS,的分类的演变,80,年代以前：,透壁性与心内膜下心肌梗死；,80,90,年代：,Q,波与非,Q,波心肌梗死；,90,年代以后：,ST,段抬高与非,ST,段抬高的不稳定,冠脉疾病；,ACS,的分类,Acute Coronary Syndrome,(ACS),Non ST,ST,UAP,NSTEMI,STEMI,NQMI,QWMI,发病机理,1,）斑块因素：,（,1,）斑块本身的特点,（,2,）斑块内脂肪核心成分：,（,3,）纤维帽结构减弱和变薄：,发病机理,2),血栓作用：,斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用,斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂,斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质,共同的通道是激活血小板糖蛋白,b-a,受体,(GPb-a,受体,),形成血小板聚集,发病机理,3,),冠状动脉血栓与,ACS,斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞,根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：,较稳定堵塞性血栓,引起急性,Q,波性心肌梗死,；,非堵塞性血栓,根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：,不稳定性心绞痛,非,Q,波性心肌梗死,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖,(,糖尿病,),高血脂、高体重,(,肥胖,),、抽烟,有关因素：,(1),炎症,斑块裂处、活化,T,淋巴细胞积聚、活化,T,淋巴细胞释放或激活巨噬细胞,(,为稳定斑块,69,倍,),(2),血管内皮细胞功能,-,不稳定斑块处,40%,的新生内膜增生,(3),血栓形成,富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，,Tc,，,纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关,(4),血管收缩,5-,羟色胺,(5-HT),、,血栓素,A,2,(TXA,2,),(5),遗传因素,ACS,诊断,临床表现,心电图,ST,段压低,0.5mm,ST,段抬高,1.0mm,T,波倒置,酶学指标,诊断,病史,1,、胸痛特点,2,、,CAD,既往史,3,、性别,4,、年龄,5,、危险因素,诊断,临床表现,1,、典型缺血性心脏疼痛,静息性,AP,（,20min,）,新近发生严重,AP,（发病时间,2,个月内）,恶化性,AP,2,、不典型缺血性心脏疼痛,静息性疼痛,上腹痛,初发的消化不良,胸部刺痛（,22,）,逐渐加重呼吸困难,胸部触痛（,7,）,诊断,临床表现,UA-AP,四种临床状况,1,、恶化劳累性,AP,：原有,SAP,，一个月内发作频率 、程度 、时限 、诱因变化、,NG,疗效,2,、初发劳累,AP,：一个月内发生,AP,，较轻负荷诱发,3,、静息性,AP,（包括变异性,AP,）,4,、继发性,UA,：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发,AP,诊断,体格检查,目的：排除,（,1,）非心源性疼痛；,（,2,）非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病）；,（,3,）心外原因（气胸痛）,诊断,心电图,静息,ECG,诊断,ACS,关键,1,、如何做,ECG,：,发作,/,症状时做静息,ECG,症状消失时再做,ECG,与过去,ECG,对照,从中筛选或排除心包炎、肺梗死、心肌病等,2,、如何分析,ECG,：,ST,移位或,T,波改变是,ACS,最可靠,ECG,标志，,2,个或,2,个以上,ST,段上移,1mm,（胸导,2mm,）提示,CA,闭塞致透壁性缺血；,持续,ST,上移：,MI,进展标志,短暂,ST,上移： 变异性,AP,特征,ECG,正常，但症状可疑不能排除,ACS,（,5,）,T,波改变；,胸前导联“冠状,T”:LAD,严重狭窄,诊断,心肌损伤的生物学标志物,1,、心肌肌钙蛋白,T/ I,（,CTnT/CTnI,）,肌钙蛋白有,3,种：,CTnT,心肌,CTnI,心肌,CTnC,骨骼肌,肌钙蛋白,:,CTnT/CTnI,比值：,5,为,ACS,3.9,为,UA,3.8,为混合性, 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；, 1/340%,CK-MB,正常的,UA,者,CTnT/CTnI,，,新的“金标准”；,诊断,AMI,发病34,h,后,CTnT/CTnI,持续,12w,；,UCAD,发病后34,h,cTnT/cTnI,峰值,1224h,持续增高,45d,cTnI,特异性,cTnT,(,cTnT,正常值,正常值上限,2,倍为异常,),3,、纤维蛋白原,/D-=,聚体，,c-RP(,正常,10ng/L),(,非特异性炎症活动的敏感指标,),4,、肌红蛋白（,MG,）,2h,出现,4,8h,高峰,持续, 65,岁以上），发生心肌梗死或死亡的危险增加；,缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大,；,急性冠脉综合征分类与危险评估,胸闷不适,/,胸痛,非心源性因素,急性 冠脉综合征,早期心电图评估,ST,段抬高,ACS,或,新出现的,LBBB,非,ST,段抬高,ACS,高危,静息性胸痛,生物标志,+,ECG-ST,高危,持续自发性胸痛,生物标志,+,持续,(24h),ECG-ST,中危,心绞痛伴有,生物标志,+/-,发作性短阵,ECG-ST,低危,心绞痛,生物标志,-,无,ST-T,改变,STEMI,NSTEMI,UA,中国,UA,临床危险度分层,AP,类型,发作时,ST,抬高,持续时间,CTnT/CTnL,低危,初发、恶化劳力型、无静息,1mm,1mm,1mm,20min,增高,解除心绞痛,预防,MI,保存存活心肌,预防死亡,确定和治疗促发因素,评估预后,确定和治疗冠心病危险因素,预防再次住院,采用最好的价,-,效比决策,心脏康复,急性治疗目标,长期治疗目标,高危识别：,反复发作,广泛,ECG,改变,MI,史,TnI,或,CK-MB,UAP/NSTEMI,治疗对策,NSTEACS,治疗策略（,3,强观念,）,强调危险分层,强化抗血小板治疗,强化他汀治疗,STEMI,治疗,策略,早期开通梗死相关血管（溶栓、冠脉介入、冠脉搭桥）,1,、是否在治疗时间窗内（,12h,）,2,、是否仍有缺血症状,3,、有无,HF,表现,4,、有无血流动力学不稳定,/,电不稳定,5,、血运重建治疗的风险,综合治疗,一、抗缺血,二、抗 栓（包括溶栓）,三、抗脂调降脂,四、冠脉血管重建,(,心肌再血管化、介入疗法,),五、心脏激动剂（,ACEI,ARB,）,六、控制,ACS,诱发因素,具体治疗措施,(,三 抗,),一、抗缺血,1.,硝酸酯类,(1),作用：, 扩张静脉致前负荷,LVDEV ,，心肌氧耗, 扩张,CA,，增加,CA,侧支循环, 抑制血小板聚集,1.,硝酸酯类,(4),建议：,ACS,者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻,/,出现副反应；可加入极化液；, 多采用短期持续滴注,(2448h),；, 症状控制后改口服，或间隔或同类药物,(,syndonnimines,),或,K,+,通道抑制剂, 注意耐药现象。,2.-,阻滞剂,(1),作用：, 抑制,受体,mvo,2,对,AMI/MI,后者降低死亡率,抗心率失常,防止斑块破裂,(2),证据：,3,项双盲，随机、安慰剂对照,-A,治疗,UA,、,TIMI-,；, 荟萃分析：使,AMI,危险性,13%,，对,UA,死亡率影响无差异；,26,项研究显示，死亡率下降,16,2.-,阻滞剂,(3),制剂：,选择性：,美托洛尔、比索洛尔,(,康可，博苏,),醋丁洛尔,非选择性：,普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔,吲哚洛尔、氧烯洛尔,-,阻滞剂：,卡维地洛(达利全、洛德、金洛),2.-,阻滞剂,(4),建议,/,注意事项：,CAS,并,HR/HBP,者效果好, 脂溶性,-A(,美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,),可减少心脏性事件及,AMI,发生率，, 从小剂量开始,2448h,调整一次剂量，使,HR,降至,60,次,/,分以下，,(6050,次,/,分,),，清醒时,HR50,次,/,分是安全, 注意用药禁忌症：严重,AVB,、支哮、,ALVHF,3.,钙拮抗剂,(1),作用：, 抑制,Ca,+1,L,通道的,1,上，是血管扩张剂，扩张,CA,，,增加心肌氧供；, 对,AV,传导，,HR,有明显作用；, 抑制心肌收缩力，,mvo,2,3.,钙拮抗剂,(2),制 剂：, 维拉帕米,(,异搏定,),：异搏定，缓释异搏定，心钙灵, 硝苯地平,(,心痛定,),： 主张用控释、缓释、长效制剂：,氨氯地平,(,络活喜施慧达,),，非洛地平,(,波依定,),：拉西地平,(,乐息平,),拜心同等,。, 地尔硫卓,(,硫氮卓酮、恬尔心、合心爽,),。,3.,钙拮抗剂,(3),建议,/,注意事项：, 具有减慢心率的,Ca,+1,-A,对,ACS,是安全有效的，但与,-A,合用需谨慎；, 短效双氢吡啶反射引起,HR,儿茶酚胺 ；血压波动大，加重心肌缺血， ,MI,或死亡率风险，不主张单用于治疗,ACS,。, 顽固性,UA,，变异型,AP,可联合用长效,Ca,+2,-A,注意禁忌症：明显,LVHF-AVB,等。,抗,血小板治疗抗凝治疗纤溶,二、抗栓治疗,阿司匹林,常规用法：初始负荷量为,160,325,毫克,/,天,终身维持量为,75,160,毫克,/,天,ADP,受体拮抗剂：,噻氯匹啶（,ticloidine,）,和,它的衍生物氯吡格雷,(,clopidogrel,),抑制血小板聚集。,血小板,GPb,a,受体的拮抗剂：,抗血小板药物,抗凝血酶：, 低分子肝素(速避凝,（那屈肝素）,、克赛,（依诺肝素）、,法安明,（达肝素）、阿地肝素（亭扎肝素）,、低分子肝素钙),0.4ml,腹壁,皮下,Bid,普通肝素：,人工合成戊糖（,Fondaparinux,）磺达肝葵钠（安桌）,2.5mg/d,水蛭素(,hirudin,),未批准用于,ACS,阿加曲班（,Argatroban,）合成精氨酸衍生物,2mg/kg.min6d,上述出现严重出血时，处理：即停药，用,硫,酸鱼精蛋白,.0.1ml LMWH=1mg,鱼精蛋白,纤维蛋白溶解制,(,链,/,脲激酶应用等,),无,ST,的,ACS,者不推荐应用纤溶治疗。,三、抗脂调降脂,1.,调,/,降脂作用,(,以他订类为代表,),(1),全面调,/,降脂,(2),调,/,降脂外的作用, 改善内皮功能；, 减少炎症反应,(CRPSAA -,血清淀粉样蛋白,),；, 稳定斑块；, 抑制脂质氧化；, 改善糖耐量；, 减少血小板聚集；, 逆转,LVH,。,2.,分类及用法,：,他汀类：,普伐他汀,(,美百乐镇,) 4080mg,qn,洛伐他汀,(,美降之,) 2040mg,qn,辛伐他汀,(,舒降之,) 2040mg,qn,氟伐他汀,(,来适可,) 4080mg,qn,阿托伐他汀,(,立普妥，阿乐,LiPitor,) 1080mg,qn,西立伐他汀,(,拜斯亭,) 0.30.8mg,qn,瑞苏伐他汀（可定）,510mg,qd/qn,匹伐他汀,2,4mg,qn,血脂康,36,#,tid,脂必妥,2,#,tid,试验,PROVIE-IT,、,LIPID,、,CARE,、,4S,、,MIRAC,、,HPS,、,A to E,、,TNT,、,SEAR,cH,、,IDEAL,等。,贝 特 类,非诺贝特,(,立,/,力平酯,) 0.2,qn,0.1,tid,益多脂,(,特调脂,) 0.25 bid,吉非贝齐,(,诺衡,) 0.6 bid,苯扎贝特,(,必阴脂,) 0.2,tid,烟酸及其他类,缓释剂 、长效制剂,丙丁酚,鱼油,抑,TC,吸收剂,依泽麦布（,Ezetimile,）益适纯,10,50mg/d,新型调脂药物,黄连素,沙烯合成酶抑制剂,PCSK9,无义突变（,LDL,受体合成延缓）,CETP,抑制剂,PPAR,（三个亚体过氧化酶受体抑制剂）,四、,冠脉血管重建,(,心肌再血管化、介入疗法,),1.,经皮腔内冠状动脉成形术,PTCA CA,内支架安置术,CA,内激光成形术，,CA,内旋切,/,磨术,CA,内超声成形术,2. CABG(,搭桥手术),五、,心脏激动剂,1. ACEI,已证实,ACEI,在,ACS,中作用：,心功能不全：,SAVE,（,19,21,）、,SOLVD,、,AIRE,明显降低了心,脏,性事件，,AMI,发生率。,心功能正常：,HOPE(,降低死亡率25%，,AMI,发生率20%)、,EUROPA,、,PEACE,2,. ARB(,沙,坦类,),分类及用法, 二苯四咪唑,傲坦（奥美沙坦酯）,Olmesartan,20,40mg,qd,傲星（傲坦,HCT,）,1,#,qd,科素亚,50100mg,qd,海捷亚(科素亚+,HCT) 1,#,qd,坎地沙坦,(,candesartan,) 80mg,qd,伊贝沙坦,(,安博维,Aprovel,) 150300mg,qd,02,年在美国上市，,06,年,8,月在中国上市,六、,控制,ACS,诱发因素,(1),控制,HBP,(2),控制血糖,(,糖尿病,),(3),控制血脂,(,高脂血症,),(4),控制体重,(,肥胖,),(5),戒烟,