急性呼衰PBL 中西结合

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸功能衰竭,叶 志 中,1,2,3,前言,急性呼吸衰竭是许多严重疾病并发的危重急症。因突然发生，机体不能代偿，易发生重要脏器损害。,其预后及死亡率，在很大程度上是取决于及时、有效的抢救。,近20年来，随着现代复苏技术及危重病急救水平的提高，尤其在,呼吸衰竭的支持治疗,等方面积累了许多成功经验，一些患者,避免了过早的死亡，给呼吸衰竭原发病的治疗创造了机会,。,4,讲授提纲,1、急性呼衰的概念,2、中医学的认识,3、中医病因病机与辨证论治,4、西医的病因病理,5、急性呼衰的临床表现与诊断要点,6、急性呼衰的治疗,5,概念,由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭,：,呼吸功能损害 缺O,2,或伴CO,2,潴留 -,机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍,以,低氧血症,，及其所致的多脏器功能紊乱,为主要改变,。,临床多以,唇甲紫绀、精神神经症状、呼吸困难、心率增快,为其主要表现。,6,动脉血气分析,有确立诊断意义,：,P,a,O,2,50mmHg）,（通气衰竭）,7,中医学的认识,属喘证、喘脱、昏迷范畴,喘证是多种急、慢性疾病过程中，出现以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平卧的一种病证，重者可发生喘脱。,昏迷是以神志障碍为特征的一种证候，是病情危重的表现。病邪扰及神明，或阻闭窍机，以及阴竭阳脱、心神耗散，神无所倚等，均可导致昏迷。,8,中医文献选录,景岳全书“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”,症因脉治“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上薰心肺，神识昏迷”。,症因脉治附产后内伤喘“若恶露不行，上冲肺胃 ，令人喘也。”,9,1、,中医,病因病机（一）,温邪侵袭，热毒内攻：,炼津成痰，阻遏肺气喘,热入心营，扰乱神明昏,热结阳明，腑气不通秘,跌扑外伤，气血受损：,败血冲心，上搏于肺喘,痰浊/寒饮阻肺,脏气虚衰,10,中医,病因病机（二）,病因：多为外邪袭肺，或他脏病气犯肺。,病机：是肺失宣降，气逆而喘；或肺虚气失所主，或肾失摄纳而发病,11,西医病因病理,肺呼吸功能气体交换,意义：,吸入O,2,，排出CO,2,包括两个过程,通气,:,肺泡外界,（大气）,氧合,（,换气,),:,肺泡血流,12,呼吸运动的双相改变：,吸气,主动,呼吸 中枢指令,周围神经传导,呼吸肌肉收缩,（膈肌、肋间肌）,由肺来完成,（气道、肺泡）,呼气,被动,胸肺弹性回缩力,13,（一）肺泡通气功能,分钟通气量= 潮气量(TV),呼吸频率(R),（肺泡通气量 = 分钟通气量 - 生理死腔）,P,a,CO,2,= 0.863,机体分钟CO,2,产量/,肺泡通气量,P,a,CO,2,是反映,通气功能,的重要指标,。,呈反比关系：,P,a,CO,2,升高 通气不足,P,a,CO,2,过低 通气过度,14,问答：,1、,通气,的含义 ？,2、,以什么指标,来反映通气功能 ？,15,通气,功能,衰竭,呼吸驱动减弱,呼吸中枢损害：,脑血管意外、颅脑外伤、镇静剂,神经传导病变：,多发性神经根炎、蛇咬伤、肌松剂,呼吸肌肉无力,（膈肌、肋间肌）：,重症肌无力危象、重症哮喘、COPD,呼吸肌,（肋间肌）,活动限制：,胸壁外伤,16,气道阻塞,上气道阻塞,急性会厌脓肿、喉头水肿,主气道分泌物堵塞,痰堵、血块,主气道异物、肿瘤,支气管严重痉挛,重症哮喘,肺泡弹性减弱,慢性阻塞性肺气肿,17,（二）氧合功能,又称换气,，,是指发生在,肺泡-Cap膜,的气体交换,。,通过弥散作用，氧气进入血流、经循环送达组织，CO,2,进入肺泡、经气道排出体外。,有效的氧合,必须：,肺通气 /血流比例协调,弥散功能正常,18,通气/血流（V/Q）比例,正常：肺泡通气量4L/min,灌注肺泡周围血流5L/min,总体V/Q=0.8,协调,有效换气,比例失调,总体,V/Q 0.8,以上,，,即血流灌注,不够血流进行气体交换,总体,V/Q 0.8,以下,，,即肺泡通气,部分血流得不到O,2,19,正常状况：,肺内分流,生理分流：,是指流经肺泡的血流不能动脉化,即,有血流通过而肺泡无通气,。,吸入气体肺内不均匀分布,V/Q就单个肺泡,肺内血流分布又不均匀,是不均衡,，有：,V/Q = 0.8,V/Q,0.8以上 ：有通气无血流,均衡,（肺泡死腔）,通过,生理调节,总体,V/Q,0.8以下 ：有血流无通气,V/Q为0.8,（生理分流）,20,问答：,1、,肺氧合功能,是发生在,肺哪个部位,的气体交换？,2、肺内分流增加,会导致,哪种,V/Q,比例失调？,21,弥散功能,肺泡上皮,“弥散膜”又称,肺泡-Cap膜,基底膜,Cap内皮,主要影响O,2,弥散（氧合）,异常,弥散膜,增厚,O,2,弥散,过程受阻,弥散,总面积,O,2,弥散,量,22,氧合功能衰竭,通气血流比例失调,或肺内分流增加,肺组织病变:,重症肺炎,、,肺水肿,（心性、ARDS）,肺血管病变：,如肺栓塞,弥散功能障碍,弥漫性肺间质纤维化,大叶肺切除,大叶肺不张,23,（三）缺氧可累及的多脏器损害,中枢NS：,短暂缺O,2,脑Cap通透性,脑水肿,停氧4-5分钟 -脑组织不可逆损伤,症状表现：,烦躁、头痛失眠、精神错乱,严重缺O,2,：昏迷、意识障碍,24,心血管系：,早期缺O,2,：,心动过速,（HR）,严重缺O,2,：不可逆心肌损伤,传导系统高度不稳定心律紊乱,心肌纤维化HR持续增快,肺血管：,肺微小动脉收缩肺血管阻力,肺动脉高压,25,呼吸系统：,对缺O,2,的敏感性较差,P,a,O,2,降至60mmHg或FiO,2, 16%,- 肺通气,开始,增加,如严重缺O,2, 通气,（呼吸迫促）,26,（四）CO,2,潴留对机体的影响,中枢NS：,脑血管扩张-脑血流：,头痛、颅内高压,中枢麻醉,作用-意识障碍,外周,血管扩张,:,头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗,呼吸系：,兴奋呼吸中枢-通气,主要损害-酸碱平衡失调,27,酸碱调节的PH公式：,PH值,=P,K,+ Log ,HCO,-,3,/0.03,P,a,CO,2,HCO,-,3,主要由,肾（代谢）,调节,时间较慢（3-5天）,P,a,CO,2,靠,肺（呼吸）,调节,时间较快（数小时）,肺肾协调，,动态,平衡,维持PH值正常,28,临床诊断,诊断依据,病史,（原发病）,+临床表现+血气分析,诊断标准,明确呼衰类型,型呼吸衰竭/型呼吸衰竭,寻找引起呼衰的病因,病因诊断,注意与急性心衰鉴别,29,问答：,型呼吸衰竭,的诊断标准？,30,型呼吸衰竭 ：,PaO,2, 60mmHg,PaCO,2,正常或降低,VQ比例失调,肺内分流增加 换气障碍,弥散障碍,型呼吸衰竭 ：,通气障碍,PaO,2, 50mmHg,31,临床治疗,治疗原则,西医抢救治疗,中医辨证论治,32,治疗原则,治疗原则：及时、救急、支持,尽快纠正低氧血症,营养支持,及时处理并发症,基础病变治疗,配合中医药治疗，提高疗效。,33,一、西医抢救治疗,畅通气道,氧疗,改善氧合功能/增加肺泡通气,（ 属于呼吸支持治疗）,基础病变的治疗,细致监护、防治并发症,强调综合治疗,中西医并重，可提高疗效,34,西医治疗措施,1、畅通气道,（1）吸痰,导管吸痰（经鼻深入喉头）,纤支镜吸痰（进入气管、支气管）,（2）排痰,体位引流与排痰,（3）化痰,补液与气道湿化,化痰药的使用,（4）解痉平喘（辅助治疗）,可选用茶碱、皮质激素、,2,激动剂,35,（5）建立人工气道,解除上气道堵塞,有效清除分泌物,便于机械通气,A、气管插管,经口插管（急救,）,经鼻插管,B、气管切开,36,37,2、氧疗,原则：选择适当FiO,2,提高P,a,O,2,至60mmHg以上,型呼吸衰竭：,短期高浓度,( FiO,2,0.5-1.0 ),型呼吸衰竭:,控制性低浓度,( FiO,2,0.24-0.3),方法：鼻导管给氧,（难达到较高浓度）,面罩给氧,（FiO,2,可达0.4以上）,38,3、改善氧合功能/增加肺泡通气,（1）畅通气道、氧疗等措施,（2）呼吸兴奋剂,气道通畅,的前提下，,短暂,使用,多用于,型呼衰，中枢抑制,状态,（3）,手压简易呼吸囊,机械通气(模式与参数设定),39,手压简易呼吸囊,不受电源、设备的限制。,在,插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救,时,是,关键的重要用具。,每个急诊科人员必须熟练掌握。,40,机械通气,机械通气是呼吸支持的一种手段，通过,模式与参数,设定来实现，以缓解,严重的,低氧血症,与,高碳酸血症,，并能缓解,呼吸肌肉疲劳,，对微弱的自主呼吸有,辅助或,替代,作用。为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素创造了,时间,及,条件,，其最终目标是要使病人恢复有效的自主呼吸,。,41,42,问答：,抢救急性呼吸衰竭,最为关键的,第一步是什么？,43,二、中医辨证论治,在呼吸支持的基础上，及早确定中医的病因与辨证要点，以虚实为纲，权衡标本，分清主次，采取针对性辨证治疗。,平喘或开窍法是治疗的急救措施。,出现厥脱，回阳救脱为急,44,1、,中医,辨证的纲要,虚实夹杂,有,偏于实或偏于虚,之别：,邪实：,热毒、瘀血、痰浊、寒饮,正虚：脏气虚损、衰竭,（气、血、阴、阳）,2,变证,累及心阳,-,喘脱、厥脱,45,辨证论治,治疗大法,邪实为主祛邪肃肺：,清热解毒,（化痰）,通腑泻下,（祛瘀）,涤痰化浊,（温化）,因虚所致培补摄纳,（脾肾为本）,46,1、,应急药物,（汤药与剂型）,清热解毒：,清开灵注射液,双黄连注射液,穿琥宁注射液,鱼腥草注射液,47,切 ,化痰开窍：,安宫牛黄丸,至宝丹,醒脑静注射液,香丹注射液,厥脱救治：,独参汤、参附汤,丽参注射液,参麦注射液,参附注射液,48,三、营养支持,胃肠营养,静脉营养,49,四、及时处理各种并发症,常见的并发症有：缺氧性脑损害、脑水肿，消化道出血，肝、肾功能障碍，心律失常、心力衰竭、休克、肺部感染等,处理对策：严密观察，一旦发现即予积极治疗。,50,五、基础病变的治疗,病因很多，治疗各异,51,临床体会,中西并重，突出特色,把握中西医结合的时机,中药汤剂的优势与给药方法,中医药辨证规律的摸索与实践,52,本课总结,53,谢谢！,54,