急性上消化道出血的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性上消化道出血的诊疗,1,在遇到疑似消化道出血病例时，要想到,6,个方面的问题。,2,第一,，呕血还是咯血，是否上消化道出血；,第二,，病情重不重，有休克吗？是否还在出血？需否抢救；,第三,，部位出血,3,第四,，造成出血的原发病是什么；,第五,，要做哪些有关检查；,第六,，如何着手治疗；,4,一、如何确定急性上消化道出血,5,临床表现：,呕血、黑便、发热、 全身表现,6,呕血,：,1,出血部位多在幽门以上；,2,幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；,3,呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；,7,4,出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色,5,出血量多则成暗红色或鲜红色；,6,出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。,8,黑便,：,1,出血量在,50-100ml,以上时则可出现柏油样黑便,2,幽门以下出血常引起黑便,3,如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出,4,黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便,9,5,上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭,6,上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其决是出血位置的高低,7,有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便,10,体温升高,：,1,在中量和大量上消化道出血病例，于,24,小时内体温可升高，多在,38.5,以下，持续数日至一周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定,2,血分解产物的吸收,11,全身表现,：,1,出血小于,400ml,，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充,2,成人出血量在,500ml,以上时才出现临床症状,3,少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便,12,4,需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素,5,确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出,13,二、评估出血轻重,14,急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快,15,1,病人需卧床才不头晕,2,心率超过,120,次,/,分,3,收缩压低于,90mmHg,或较基础血压降低,25%,以上,16,4,每立方毫米血液红细胞数低于,200,万,-300,万，,Hb,7g,5,急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，,RBC,总数、,Hb,量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度,17,分级,失血量,血压,脉搏,血红蛋白,症状,轻度,500ml(,成人,),占总循环量,15%,基本正常,正常,无变化,轻度头晕,中度,成人减少量,800,至,1000ml,占总循量,20%,下降,100,次,/,分,7-10g/,晕眩、口渴、心烦、少尿,重度,1500ml,占总循量,30%,收缩压低于,10.7kpa,120,次,/,分,7g/L,心悸、四肢冷、冷汗、少尿无尿、神志恍惚,18,19,20,三、确定出血部位,21,（一）病史（通过病史确定）,1.,多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。,2.,肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。,3.,胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。,4.,溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。,22,5.,右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。,6.,出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。,7.,门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。,8.,伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。,9.,药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。,23,（二）体检（通过体检确定）,1.,是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。,2.,上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。,3.,中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。,4.,遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。,24,四、急性上消化道出血的原因,25,急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。,26,根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：,十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。,27,五、化验检查,28,各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝致食管胃底静脉破裂出血。, 尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。, 凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。,29,血象变化,Hb,、,RBC,计数有利于出血量估计,a.,大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，,Hb,、,RBC,、血球压积可暂无变化,b.,不久大量组织液渗出血管内，,Hb,、,RBC,稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后,32,小时，血红蛋白可稀释到最大程度。,30,c.,血细胞的恢复依靠细胞再生，应此需要数星期之久。,d.,出血后,WBC,，通常不超过,12000,e.,网织红细胞可检出血后,1272,小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多，在,45,天可达,515%,。如两周后仍有增多提示继续出血。,31,肠道性氮质血症,上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于,2448,小时内达到最高峰，一般在,34,日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间超过,4,天，则表示出血量大或继续出血不止。,32,肾性氮质血症,在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起。,33,a.,休克或休克病史,b.,大量呕血而仅少量黑便,c.,高度脱水，足量补液后，仍伴有尿少或无尿,d.,在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至,96,小时或更长者,34,六、器械检查,35,（一）,X,线检查（误诊率,10%50%,）, 一般均在出血停止后一段时间才做检查, 右前斜位可发现球后溃疡, 颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可 发现食管裂孔疝,（二）床边超声检查,对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。,36,（三）胃镜检查,是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，（四）选择性动脉造影,出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率,0.5ml/,分才能见到造影剂外溢，有诊断价值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。,（五）放射性核素显像,37,七、治疗,38,（一）抗休克支持疗法,1.,建立可靠、通畅输液通路,2.,及时补充血容量、输全血,3.,纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿 量,39,（二）止血剂及血管活性药物,1.,静脉用药,V-K1,等,2.,胃腔内用药（白芨、云南白药）,3.,冰盐水灌洗（,816mg,去甲肾上腺素溶于,100200mg,冰生理盐水中，注入胃腔内）,4.,垂体后叶素：,20u,加入,200ml,葡萄糖液中,2030,分钟内静脉点滴,5.,生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴,6.,心得安静脉点滴,7.,胃质子泵抑制剂,奥美拉唑,40mg bid,或,tid,40,（三）内镜下局部止血,1.,电凝止血,2.,电灼止血,3.,激光光凝止血,4.,微波组织凝固止血法,5.,热探头止血法,6.,内镜下注射治疗,41,（四）选择性血管造影介入治疗,在动脉内插入导管，注入造影剂，可观察到造影剂从出血部位溢出 还可选择性作动脉栓塞, 对于食道下段曲张静脉破裂出血，还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动脉，然后注入栓塞剂止血,42,（五）手术治疗出血,出血超过,48h,不能停止,24h,内输血,1500ml,不能维持血容量,43,谢谢！,44,