011重组人促红细胞生成素在肾性贫血中

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识,自贡市第四人民医院 赵大军,肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。,重组人促红细胞生成素（,rHuEPO,）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经,10,余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。,促红细胞生成素（,EPO,）是一种糖蛋白激素，分子量约,34kD,。血浆中存在的,EPO,根据碳水化合物含量不同，,EPO,分为两种类型：,型和,型。两种类型临床应用效果上无明显差别。,rHuEPO,在慢性肾脏病患者治疗中的意义,众多国内外资料显示：合理应用,rHuEPO,，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，,rHuEPO,在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。,贫血定义和检查,1,、贫血定义：,WHO,的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（,Hb,）,120g/l,，成人男性,Hb130g/l,。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对,Hb,的影响。,2,、贫血检查时机：,所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查,Hb,。女性,Hb110g/l,，男性,Hb2mg/dl,，则贫血最可能的原因是,EPO,缺乏。但如上述贫血检查提示存在,EPO,缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因。,rHuEPO,治疗肾性贫血的靶目标值,1,、靶目标值：,Hb,水平应不低于,110g/l,（,Hct,大于,33%,），目标值应在开始治疗后,4,个月内达到。但不推荐,Hb,维持在,130g/l,以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测,Hb,浓度。,2,、靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整：,伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐,Hb120g/l,；,糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加,Hb,水平至,120g/l,；,合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的,Hb,水平。,rHuEPO,的临床应用,1,、使用时机：,无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔,2,周或者以上连续两次,Hb,检测值均低于,110g/l,，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施,rHuEPO,治疗。,2,、使用途径,rHuEPO,治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。, 对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。, 对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。, 对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。, 对于,rHuEPO,诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。,3,、使用剂量,（,1,）初始剂量,皮下给药剂量,:100-120IU/Kg/W,，每周,23,次。,静脉给药剂量,:120150IU/Kg/W,，每周,3,次。, 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于,Hb70g/l,的患者，应适当增加初始剂量。,对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。,对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用,rHuEPO,。,rHuEPO,剂量调整,rHuEPO,治疗期间应定期检测,Hb,水平：诱导治疗阶段应每,24,周检测一次,Hb,水平；,维持治疗阶段应每,12,月检测一次,Hb,水平,。,rHuEPO,剂量调整,应根据患者,Hb,增长速率调整,rHuEPO,剂量：初始治疗,Hb,增长速度应控制在每月,10,20g/l,范围内稳定提高，,4,个月达到,Hb,靶目标值。如每月,Hb,增长速度,20g/l,，应减少,rHuEPO,使用剂量,25%50%,，但不得停用。,维持治疗阶段，,rHuEPO,的使用剂量约为诱导治疗期的,2/3,。若维持治疗期,Hb,浓度每月改变,10g/l,，应酌情增加或减少,rHuEPO,剂量,25%,。,给药频率（非长效型,rHuEPO,）,在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用,rHuEPO,。因为用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。,给药频率（非长效型,rHuEPO,）,进入维持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周,23,次调整为每周,12,次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周,3,次调整为每周,12,次。,给药频率（非长效型,rHuEPO,）,大剂量重组人促红素每周,1,次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。,rHuEPO,不良反应,所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用,rHuEPO,治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。,rHuEPO,开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。,rHuEPO,不良反应,接受,rHuEPO,治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此,rHuEPO,治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与,rHuEPO,治疗改善血小板功能有关，但没有,Hb,浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。,rHuEPO,不良反应,应用,rHuEPO,治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,rHuEPO,的辅助治疗,(,一,),补充铁剂,接受,rHuEPO,治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。,血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。,蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。,补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。,铁状态评估,（,1,） 铁状态检测的频率：,rHuEPO,诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用,rHuEPO,治疗的血液透析患者，至少每,3,月一次。,铁状态评估,（,2,） 铁状态评估指标, 铁储备评估：血清铁蛋白 ,用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（,TSAT,）和有条件者采用网织红细胞,Hb,量（,CHr,）。而低色素红细胞百分数（,PHRC,）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（,MCV,）和平均红细胞血红蛋白浓度（,MCH,）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。 ,铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和,rHuEPO,治疗剂量综合考虑。,铁剂治疗的靶目标值,rHuEPO,治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：,血液透析患者：血清铁蛋白,200ng/ml,，且,TSAT,20%,或,CHr,29pg/,红细胞。,非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白,100ng/ml,，且,TSAT,20%,。,铁剂治疗的给药途径,血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。,非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。,静脉补充铁剂的剂量,若患者,TSAT,20%,和,/,或血清铁蛋白,100 ng/ml,，需静脉补铁,100,125mg/,周，连续,8,10,周。,若患者,TSAT20%,，血清铁蛋白水平,100 ng/ml,，则每周一次静脉补铁,25,125mg,。,若血清铁蛋白,500ng/ml,，补充静脉铁剂前应评估,EPO,的反应性、,Hb,和,TSAT,水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。,不推荐常规补充维生素,C,和雄激素制剂。,应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯,Hb,水平不作为输血的标准。但在以下情况可以考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：,出现心血管、神经系统症状的严重贫血；,合并,EPO,抵抗的贫血。,rHuEPO,治疗的低反应性（,EPO,抵抗）,EPO,抵抗,1,、 定义：,皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/W(20000IU/W),或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/W(30000IU/W),治疗,4,个月后,Hb,仍不能达到或维持靶目标值，称为,EPO,抵抗。,EPO,抵抗最常见的原因是铁缺乏；,其它原因包括：,炎症性疾病,慢性失血,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病,维生素缺乏,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤,营养不良,溶血,透析不充分,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用,脾功能亢进,EPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,rHuEPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,PRCA,的诊断,:rHuEPO,治疗超过,4,周并出现了下述情况，则应该怀疑,PRCA,，但确诊必须存在,rHuEPO,抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。,Hb,以,5,10g/L/W,的速度快速下降，或需要输红细胞维持,Hb,水平。, 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于,10,000/L,。,PRCA,的处理：,因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何,rHuEPO,制剂。,患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。,PRCA,的预防：,EPO,需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,谢谢！,