麻醉病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章,麻醉,病人的护理,广东药学院附属第一医院,曾慧韵,教学目标,了解,麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用药物。,熟悉,麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的护理要点；麻醉中病人的观察要点。,掌握,麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各种麻醉的围术期护理要点。,概述,麻醉的最基本任务：,消除手术所致的疼痛。,麻醉的发展史：,公元200年，汉代名医华佗发明,“,麻沸散,”,。 1772发现氧化亚氮（N2O），1844年用于牙科1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。,概述,概述,现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的：,维护病人的生理功能平衡,减轻病人对麻醉和手术的应激反应,保障病人的术中安全和术后康复,概述,麻醉学（anesthesiology）研究范畴：,临床麻醉学,(clinical anesthesia),急救复苏学,（first-aid and resuscitation）,重症监测治疗学,（Intensive Care Unit，ICU）,疼痛治疗学,（Pain management）,麻醉治疗学,概述,临床麻醉方法分类：,全身麻醉（general anesthesia）,吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻,局部麻醉（local anesthesia）,表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞,椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）,腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合,吸入麻醉药的进展,四个阶段,第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年,第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物,第三阶段50年代开始应用氟烷、恩氟烷和异氟烷，基本达到理想,第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟醚和地氟醚,静脉麻醉药的进展,百余年的历史,1932环己巴比妥钠静脉麻醉,1934硫贲妥钠用于临床。,自50年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、乙咪酯等,目前异丙酚有望取代硫贲妥钠,咪唑安定：水溶液性、作用时间短,局麻药的进展,1860年Nieman-发现可卡因,1884年Koller用于,眼局部手术,普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。,第一节,全身麻醉,【概念】,全麻药神志消失（遗忘）清醒,痛觉消失（镇痛）,肌肉松弛（肌松）,反射消失,（功能性消失、可逆性）,诱导期,维持期,苏醒期,全身麻醉,全身麻醉,【分类】,吸入全身麻醉 （inhalation anesthesia）,静脉全身麻醉 （intravenous anesthesia）,静吸复合全身麻醉,常用吸入全麻药：,气体全麻药氧化亚氮（N,2,O/笑气）,挥发性全麻药卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）,全身麻醉-,吸入全麻,吸入全麻,【优点】,诱导快、对呼吸道无刺激、,病人舒适、无污染,【缺点】,可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用,全身麻醉,-,静脉全麻,全身麻醉,-,静脉全麻,常用静脉全麻药,硫贲妥钠（thiopental sodium）,药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用优点：CNS抑制强烈短暂诱导苏醒快缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差,用途：,常用于全麻诱导,小儿基础麻醉,首选的抗惊厥药,短小手术麻醉,全身麻醉,-,静脉全麻,2、氯胺酮（ketamine）,药理：,选择性抑制丘脑新皮质系统,对脑干网状结构抑制较轻,（意识、感觉分离分离麻醉）,优点：,镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微,不抑制保护性反射,缺点：,麻醉中幻觉、苏醒期精神症状,全身麻醉,-,静脉全麻,用途：,小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）,静脉复合麻醉的诱导、维持,术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）,全身麻醉,-,静脉全麻,3、异丙酚（propofol）,药理：,镇静、催眠作用、轻微镇痛作用,优点：,诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底,可降低脑血流量,缺点：,呼吸循环抑制很明显,全身麻醉,-,静脉全麻,用途：,常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）,静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术）,非住院病人的检查、手术麻醉,全身麻醉,-,静脉全麻,麻醉辅助用药,肌肉松弛药,（muscle relaxants）,药理：,作用于突触后膜乙酰胆碱受体,全身麻醉,-,静脉全麻,麻醉辅助用药,常用肌松药：,去极化肌松药,琥珀胆碱（司可林，,scoline,）,用途：,常用于全麻诱导时气管内插管,全身麻醉,-,静脉全麻,麻醉辅助用药,【提示】,必须行气管内插管，并施行辅助或控制 呼吸,肌松药不是麻醉药、不能单独使用,全身麻醉,-,静脉全麻,复合,全身麻醉,（自学）,【提示】,了解其概念、目的、方法,全身麻醉,-,静脉全麻,护理评估,麻醉前和麻醉中的护理评估,-健康史；身体状况；心理和社会支持状况,麻醉后的评估,-术中情况；术后情况,护理诊断,焦虑和恐惧,知识缺乏,潜在并发症,：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心率失常等,有受伤可能,疼痛,护理措施,缓解焦虑和恐惧,告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识,告知和签署麻醉同意书,麻醉前用药,麻醉前用药,（,premedication）,目的：,1减少紧张情绪,2减少麻醉药用量及副作用,3减少呼吸道分泌物,4抑制不良的神经反射,麻醉前用药： 常用药物及剂量和用法,1安定镇静药：,（1）地西泮（安定，diazepam）,2.55mg口服，510mg 静注或肌注,（2）咪唑安定（midazolam）,1015mg口服，510mg 肌注,（3）异丙嗪 12.525mg肌注,麻醉前用药常用药物及剂量和用法,2,催眠药 巴比妥类,苯巴比妥,（鲁米那，phenobarbital）,3060mg 口服； 0.10.2g肌注,3镇痛药,（1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射,（2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注,4抗胆碱药,（1）,阿托品,（atropine） 0.5mg皮下注射,（2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注,麻醉前用药给药时间,麻醉前,30分钟,或手术前晚口服催眠药或安定镇静药,特殊病人特殊给药：心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱,全麻并发症,呼吸系统的并发症,呕吐、反流与窒息,:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。,呼吸道梗阻,:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。,呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张,循环系统,:低血压、高血压、心律失常，,心搏骤停,是麻醉和手术中最严重的并发症。,中枢神经系统,:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(1),恶心、呕吐,放松情绪，深呼吸,胃肠减压,必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺,10mg im/iv,(2),窒息,胃肠道准备,防止返流、呕吐、误吸,择期手术：,成人：禁食12小时、禁饮4小时,小儿：,禁食（奶）48小时、禁水23小时,术后体位：平卧位，头偏向一侧,清理口腔,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(3) 麻醉药过敏：普鲁卡因,术前做药敏试验,发生过敏配合医生进行抗过敏处理,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,麻醉意外,由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。,(4),麻醉意外,麻醉设备、用具、药物的准备,1麻醉设备、用具、药物,2急救设备、用具、药物,3多功能监护仪,加强观察,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(5)呼吸道梗阻：,1.,上呼吸道梗阻,返流、误吸、分泌物预防为主,舌后坠头后仰、托下颌,喉头水肿静脉注射皮质激素/雾化吸入肾上腺素,2.下呼吸道梗阻,及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管 扭折,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(6) 低氧血症,密切观察病人的生命体征、意识、面色；,监测血气分析结果； 供氧和通气护理； 针对病因、对症处理。,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(7) 低血压：,麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射,(8) 高血压：,麻醉过浅、原有疾病、CO,2,蓄积、药物所致,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(9) 心律失常、,心搏骤停,麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、CO,2,蓄积、神经反射,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,(10) 坠积性肺炎,保持呼吸道通畅,稀释痰液,促进排痰,加强观察,积极处理,护理措施-,并发症的观察、预防和处理,护理措施,防止意外伤害,适当防护，必要时加以约束。,护理措施,缓解疼痛,-,传统方法,-,病人自控镇痛(PCA),第二节 椎管内麻醉,【概念】,局麻药,蛛网膜下腔,脊神经阻滞,硬脊膜外腔,感觉消失 肌肉松弛,【,分类,】,1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬脊膜外腔阻滞 3. 腰麻-硬脊膜外腔联合阻滞,颈 椎,腰 椎,胸 椎,骶 骨,尾 骨,椎 孔,椎弓板,椎 体,脊 突,棘间韧带,棘上韧带,黄韧带,椎 管 与 韧 带,椎管内麻醉,Intrathecal Block,将局麻药注入到椎管内，,阻滞脊神经根或脊神经,的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉,单次或连续性椎管内麻醉,椎管内麻醉的解剖,脊柱三韧带:,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,脊髓三被膜:,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘,儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,S,4,L,3,T,5,C,3,一、蛛网膜下腔滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。,如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。,穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。,脊椎穿刺进针过程,消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。,穿过黄韧带有落空感。,穿过硬脊膜有破膜感。,拔出针芯有脑脊液流出。,平面调节,麻醉平面,是指椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被称为麻醉平面。,影响麻醉平面的因素,:如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑(图)。,腰麻的适应证和禁忌证,适用于23小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术,禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,1、手术中,（1）,血压下降、心动过缓,：,麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效,，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，,可静脉注射阿托品。,1、手术中,（2）呼吸抑制：,见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应,安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,1、手术中,（3）恶心、呕吐：,常见原因有：麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。腹腔内脏受到牵拉。病人对辅用的哌替啶较敏感，应针对原因采取防治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，保持枕褥清洁，遵医嘱给药,。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,2、手术后,（1）头痛：,多发生在术后2-7日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧4-6小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,2、术后,（2）尿潴留：,为较常见的并发症。主要有：支配膀胱的骶神经被阻滞。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,二、硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。,若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称,骶管阻滞,或骶管麻醉。,硬膜外阻滞有单次法和连续法两种(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,体位,定位,侧卧位硬膜外穿刺定位法,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。,腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。,确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量,。,硬膜外阻滞,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。,腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。,确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量,。,判断穿刺针进入硬膜外腔的方法,黄韧带落空感,穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液。,负压试验,阻力试验,悬滴法试验,阻力试验,用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔(图)。,生理变化,硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。,因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。,影响麻醉平面最重要的因素是穿刺部位，其次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。,适应证和禁忌证,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于上腹部、胸壁手术。,禁忌证与腰麻相同。,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,1、手术中,全脊髓麻醉：,是最严重的并发症,。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。,1、手术中,局麻药,毒性反应：,血药浓度超过耐受能力出现,CNS,症状,【临床表现】,先兴奋、后抑制,轻度：,眩晕、烦躁、心悸,中度：,意识障碍、躁动、肌震颤,重度：,昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难,呼吸循环衰竭,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,【原因】,【预防】,用量过大不超过一次限量,误入血管注药前先回抽,吸收过快加入肾上腺素,耐受力差减少用量或分次用药,麻醉前用药提高惊厥阈,如何预防局麻药毒性反应？,局麻药毒性反应治疗,立即停用局麻药,静注硫贲妥钠,12mg/kg,等,必要时用肌松药,辅助或控制呼吸、维持循环稳定,2、手术后,可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：神经损伤。硬脊膜外血肿或脓肿。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生；术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,第三节 局部麻醉,（,local anesthesia),【概念】,局麻药阻滞神经末梢 （干、丛、节） 局限性感觉、运动消失,【优点】,神志清醒、生理干扰小、,并发症少、方法简便,【缺点】,止痛局限、不完善、,不能满足很多手术需要,局部麻醉,表面麻醉,将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。,用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。,常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,局部浸润麻醉,将局麻药分层注射于,手术区的组织内,，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。,常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。,一针技术,张力性浸润,一针技术,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。,然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。,常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法),肋间神经阻滞,指(趾)神经阻滞,常用局麻药的比较,药物,作用时间,一次限量,(mg/kg),用途,普鲁卡因,短,20,浸润麻醉,的卡因,较长,2,表面麻醉,神经阻滞,利多卡因,较短,10,各种局麻,布比卡因,长,3,神经阻滞,罗派卡因,长,神经阻滞,第四节 麻醉恢复期病人的监护和管理,麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：,体温。循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。呼吸系统：包括呼吸、脉搏、血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳监测等。肾功能：主要监测尿量。肌松弛度。中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。,全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几点：,1）,安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。,2）即刻评估 询问术中情况：检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。,3）连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。,4）维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。,5）维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。,6）,防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。,麻醉恢复期病人的监护和管理,转回病房的标准：,意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题；呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO295%；血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和ST段、T波改变。,麻醉恢复期病人的监护和管理,小结,麻醉,(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的,麻醉的基本任务,:消除手术所致的疼痛；保障手术病人的安全；为手术创造良好的工作条件,麻醉前用药的目的,:使病人的情绪安定，合作；减少麻醉药的副作用；缓和或解除术前的疼痛；减少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神经反射(阿托品)。,小结,-,椎管内麻醉,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,小结-,麻醉并发症,腰麻后并发症:,低血压、恶心呕吐、 呼吸抑制、,尿潴留、腰麻后头痛,硬膜外麻醉后并发症:,全脊髓麻醉,、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫,全麻并发症:,呼吸系统:呕吐、反流与,窒息,。呼吸道梗阻。呼吸抑制或停止、肺部感染、 肺不张。,循环系统:低血压、心律失常、,心搏骤停,。,中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥。苏醒延迟、不醒。,1、,女，43岁，行“局麻下行乳房良性肿瘤切除,术”。行局麻药局部浸润麻醉后5分钟，病人,突然烦躁不安，寒战、呼吸急促、胸闷，继,之四肢抽搐、惊厥。此时，最可能的诊断是,什么？,2、男，25岁，硬膜外麻醉中突然出现意识不,清、血压下降、呼吸急促、并迅速出现昏,迷、呼吸和心跳停止，考虑是什么？,Thank You!,Ixmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLApi7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti7)WLApe3$RHwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIxnf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1#PEti7)WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg5*UJyqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RGwla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2&TJync1#PEuj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti7)WLApe3$RHwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApe4%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%SIxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1#PEti7)WLApe3$RHwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WLBqf4%SHwlb0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEtia+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1#PEti7)WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzod3$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsla+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3$SHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TIync1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMBrg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*UKzod2!QFuk9-XMBqf4&TIxmb0ZOEti7(VKzoe3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEtj8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8)XMBqf4%SHxmb0ZO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