骨质疏松症的诊断和治疗进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,骨质疏松症的诊断和治疗进展,内容,概述及流行病学情况,定义与分类,病因和发病机理,临床表现,诊断及危险因素的评估,预防及治疗,概述,骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为,无声无息的流行病,欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元,美国骨质疏松症的费用,疾病,患病人数,费用（美元）,哮喘,15,000,000,75亿,骨质疏松症,10,000,000,138亿,慢性心力衰竭,4,600,000,203亿,国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14；,国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；,美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。,中国60岁以上,人口2.74,亿,WHO:the World Health Report 1998,2025年,目前美国的总人口,老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上,总人口12.69 亿,60岁以上,1.32,亿,中国老龄人口占世界老人人口的四分之一,2000年人口普查:,人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高,骨质疏松症的流行病学,国内：,（成都）骨质疏松症患病率,（1196人，,DXA，2000,年）,年龄（岁）,男性（%）,女性（%）,40,20.0,8.6,50,19.3,40.6,60,30.2,76.2,70,38.2,81.9,80,36.1,73.5,（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（，1197人，,DXA ）,年龄（岁）,男性,女性,L24,Wards,L24,Wards,4049,4.8,7.1,4.7,2.3,5059,8.8,16.6,24.8,16.7,6069,11.1,21.6,63.0,50.9,7079,17.8,51.5,67.0,77.7,80,20.0,72.5,70.7,90.2,合计,11.1,26.4,42.6,39.3,中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-258,北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%,随年龄增长而上升：,4.9% (50-59,岁),36.6% (80,岁以上),Xu,L, et al. J Bone Mineral,Res,2000: 15; 2019-25,中国绝经后妇女脊椎骨折患病率,在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经,高于乳腺癌、心肌梗塞与中风,0,500,000,1,000,000,1,500,000,2,000,000,其它,肢体部位,椎 体,髋,骨,腕 部,Data from Riggs BL, Melton LJ III,Bone,1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III,N,Engl,J Med,1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.,1,500,000,a,513,000,b,228,000,c,184,300,d,常见疾病发生率(年),骨质疏松性 骨折,a,心脏病发作,b,中风,c,乳腺癌,d,a.,美国每年估计(所有年龄),c.,美国每年估计(女性，30岁),b.,美国每年估计(女性，29岁),d.1996,年美国估计(新病例，所有年龄的女性,）,骨折的危害,髋部骨折的大致结局,治疗高血脂,预防心肌梗塞,防治,骨质疏松症,预防骨折,治疗高血压,预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,定义,是一种以,骨量低下,、,骨微结构破坏,导致,骨脆性增加,易发生,骨折,为特征的全身性骨病。（,WHO）,是以,骨强度下降、骨折风险性增加,为特征的骨骼系统疾病。（,NIH）,骨,折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,人体骨架,骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：,骨的生长建造期,骨重建平衡期,骨量丢失骨重建偶联失衡期,骨骼的生长、发育和衰老规律,骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,Seeman,E. MJA 2004; 180 (6): 298-303,Bone in osteoporosis,Imbalance between bone formation and,resorption,leads to,trabecular,thinning(left) and eventual loss of,trabecular,connectivity(right),分类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(,I,型),老年性骨质疏松(,II,型),I,型和,II,型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I,型（绝经后）,II,型（老年型）,性别（男：女） 1:6-8 1：2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨,甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高,小肠钙吸收 降低 降低,1，25双羟维生素,D,继发性降低 原发性降低,主要发病因素 绝经 老龄,继发性骨质疏松的原因,内分泌紊乱:,库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退,慢性疾病:,胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食,恶性肿瘤：,多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症,先天性疾病：,成骨不全、高半光氨酸血症、,Fanconi,综合症、马凡氏综合症,营养障碍：,蛋白质缺乏、维生素,C,缺乏、肝豆状核变性,药物：,糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、,GnRH,激动剂、芳香化酶抑制剂,其他：,制动、废用、失重,特发性骨质疏松,特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。,病因与发病机理,激素,:,性激素不足,、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素,D、,皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。,细胞因子,遗传因素：,雌激素受体基因、,VitD,受体基因、,I,型胶原基因、,IL-1,基因、,IL-6,基因、,IGF,基因等。,其它：,生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。,促进骨吸收 促进骨形成,IL-1a,IL-1,TNF,淋巴毒素,IL-3,IL-6,IL-11,M-CSF,RANKL,TGF,FGF,PDGF,IGF,BMP,参与骨代谢调控主要的细胞因子,女性一生骨量的变化,绝经,骨峰值,Bone Mass,0 10 20 30 40 50 60 70 80,Age (years),Byyny,and,Speroff,1996,临床表现,骨骼及关节疼痛：,通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。,身高变矮、脊柱畸形：,常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。,骨折：,常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。,诊断思路,临床危险因素评估,骨密度检查,骨代谢生化指标的检查,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄,女性,亚洲或白人,低,BMD,高骨转换,骨折家族史,前次骨折史,绝经早,性腺功能低下,长期糖皮质激素,影响骨代谢疾病,低体重,视力受限,神经肌肉障碍,吸烟,过量饮酒,饮料、咖啡,长期缺乏运动,低钙摄入,维生素,D,缺乏,诊断,（,一）脆性骨折,是骨强度下降的最终体现，,有过脆性骨折临床上即可诊断,骨质疏松症。,诊断,（二）骨密度测定：,DEXA,是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。,SPA、SXA、QCT,等可作为诊断参考。,（,三）其它评估筛查方法,QUS ：,在预测骨折的风险性时有类似于,DXA,的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。,X,线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。,诊断,常用的骨代谢生化指标,骨形成 骨吸收,BGP,bALP,ALP,PICP,PINP,TPACP,S-CTX,血液,:,尿,：,尿,Ca/Cr(,空腹2小时),Pyr,d-Pyr,U-,CTX U-NTX,骨质疏松症的诊断标准,WHO,建议标准：白人女性、,BMD,、,DXA,与健康成人骨峰值比较,T,值,正常,BMD -1 SD,-1,骨量低下,-2.5SD,BMD,-1 SD,-2.5 -1,骨质疏松症,BMD 2.5SD,-2.5,严重骨质疏松症,骨质疏松症,+,骨折,骨密度,VS,骨折,骨折与骨密度低下并非总一致,药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符,注意：,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险,不代表全部骨强度,受人群、测定部位、技术影响,不是人人都有条件测骨密度,除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度,可测量,诊断标准,谁需要测,BMD？（,临床危险因素）,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；,2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；,3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；,4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；,5.,影响骨矿代谢的疾病和药物史,6.,X,线摄片已有骨质疏松改变者；,7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR,指南， 2005,因素,有(,),年龄：女65岁以上；男70岁以上,低体重,50岁后骨折史,骨质疏松家族史,成年后性激素水平低下,营养（钙、维生素,D）,摄入不足,吸烟、过量饮酒,缺乏体力活动,影响骨代谢的疾病,长期服用糖皮质激素、利尿剂等,X,线摄片已有骨质疏松改变,接受骨质疏松治疗进行疗效监测,谁需要测,BMD？,有(,), 1项,测,BMD,骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式,药物治疗,降低骨折危险,预 防,初级预防,：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（,-2.5 50岁 350,1000,怀孕、哺乳 660,1200,中国居民钙营养状况,1992年全国营养调查,维生素,D,与骨质疏松,对,BMD,有益,活性维生素,D,能预防脊椎骨折,可能预防非脊椎骨折,增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险,VitD,3,25(,OH)D,3,1,25(,OH),2,D,3,维生素,D,的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-,羟化酶,成年人推荐剂量：200,IU（5ug）/d,老年人推荐剂量：400-800,IU(10-20ug)/d,维生素,D,使用剂量,应用时注意个体差异和安全性，,定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。,补充钙剂维生素,D,骨质疏松症预防和治疗方案的基础,但不是全部，也不是唯一,。,对有危险因素的骨质疏松患者,需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。,到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。,药物治疗的适应症,已有,骨质疏松（,T=-2.5）,或已有过脆性骨折；,已有骨量减少（-2.5,T-1.0）,并伴有骨质疏松危险因素者；,主要作用为抑制骨吸收的药物,二膦酸盐,降钙素（,CT）,激素替代治疗（,HRT）,选择性雌激素受体调节剂（,SERM）,双,膦,酸盐,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换,增加,BMD,预防椎体骨折,预防非椎体骨折,双,膦,酸盐,常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。,阿仑膦酸钠：10,mg/,片，1次/日；,或 70,mg/,片，1次/周；,注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡,降钙素与骨质疏松,抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞,预防骨量，丢失增加骨量,能预防脊椎骨折,可能预防非脊椎骨折,有效缓解骨痛,常用制剂：,密钙息(鲑鱼降钙素)：每周25次，每次50,IU,皮下或肌肉注射；,益钙宁(鳗鱼降钙素)：20,U/,周，方法同上。 副作用少而轻，偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。,降钙素,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换，阻止骨丢失,对,BMD,有益,预防椎体骨折,预防非椎体骨折,绝经早期效果更好(60岁),Womans Health Initiative(WHI),16608名50-79岁的绝经后妇女服用雌激素0.625,mg,安宫黄体酮2.5,mg,平均疗程5.2年(原定8年),冠心病急性发作事件 29%,脑卒中 41%,静脉血栓 1倍,浸润性乳腺癌 26%,结肠癌 37%,髋部骨折 34%,椎体骨折 34%,美国国立卫生院：心、肺、血液研究所，2002,80,60,40,20,0,n=62,n=44,n=38,n=64,34%,RR=0.66,(95% CI=0.45-0.98),39%,RR=0.61,(95% CI=0.41-0.91),安慰剂,N=8102,CEE+MPA,N=8506,安慰剂,N=5429,CEE,N=5310,JAMA. 2002;288:321-333.,JAMA.,2004;291:1701-1712.,随访5.6年 随访6.8年,WHI,先后两次报道,HRT,减少髋部骨折危险,髋部骨折发生例数,谁需要药物治疗？,无危险因素，,T score,-2,；,至少一项危险因素，,T score,65 岁，至少一项危险因素或有过骨折,(,不管是否有骨密度测定),绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择,绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）,绝经早期，有绝经症状,生活方式，钙，维生素,D,性激素治疗（,HT）,雌激素治疗禁忌症,绝对禁忌症：,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）,血栓性疾病,不明原因阴道出血,活动性肝病,结缔组织病,雌激素治疗禁忌症,以下情况慎用：,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,有乳腺癌家族史,胆囊疾病,垂体泌乳素瘤,雌激素治疗注意事项,此类药物只能用于女性,有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素,应用最低有效剂量,坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）,是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估,绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择（建议）,绝经后期，无绝经症状,生活方式，钙，维生素,D,SERM、,双磷酸盐、降钙素,PTH,选择性雌激素受体调节剂,Raloxifene,60 mg/d,减少骨折风险:,新发生的脊椎骨折,(,68%),多发脊椎骨折,(, 93%),骨量低下妇女脊椎骨折,(, 47%),曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折,(,47%),Raloxifene,骨以外的作用,不增加并降低乳腺癌风险,尚没有增加心血管事件的证据,在心血管病高危妇女中减少心血管事件,40%,增加静脉血栓的危险（与,HRT,和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用,主要作用为促进骨形成的药物,人甲状旁腺激素（,rhPTH,1-34,）,促进骨形成，增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,适用于严重的骨质疏松患者,一般剂量20,ug/d,，,肌肉注射。治疗时间不宜超过2年。,用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。,其它药物,中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。,植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。,存在的问题,骨密度相对正常的绝经后妇女是否应当采用抗骨质疏松治疗？,抗骨质疏松药物治疗的疗程究竟应该多长？,低剂量干预的效果如何？,双磷酸盐等药物是否采用间歇治疗方案？,多种治疗的联合应用是否有叠加作用？,这些问题的回答需要广大医学工作者在今后长期的临床实践，遵照循证医学的要求，开拓创新，实事求是，不断总结经验，为解除骨质疏松症患者的病痛而不懈努力。,谢谢！,