全科医学中的康复医疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,全科医学中的康复医疗,复旦大学附属中山医院,全科医学科 王健,康复医学的定义,恢复（recovery）,康复(rehabilitation),康复的定义,WHO的定义：,“康复是指应用各种有用的措施，以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。”,康复医学的目的,利用医学技术和措施，想方设法治疗因外伤或疾病而遗留于人体的功能障碍，努力使他们的功能最大限度的复原，使伤残者能够和健全人一样地重新参与社会生活和工作，做到真正意义上的重返社会,康复医学的重要性,卒中后进行积极的康复治疗能重新走路和生活自理的患者大约可达90%，不进行康复治疗的则为60%,卒中后进行积极的康复治疗可恢复一些轻便工作的患者有30%；不进行康复治疗的则为5%,康复医学的重要性,以严重创伤引起的截瘫为例:,1950年前截瘫的平均存活2.9年,1952年后截瘫的平均存活5.9年,1976年有53%的截瘫患者能重返工作岗位,1980年有83%的截瘫患者能重返工作岗位,康复医学的对象,经过一般医学治疗后自理生活和（或）就业能力部分或完全丧失，以致独立生活有困难的各种残疾者,治愈的疾病不属于康复范畴,残疾的概念,病损（impairment）,失能（disabilities）,残障（handicaps）,残疾的分类,原发性,继发性,原发性残疾概念,包括先天性残疾及儿童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的残疾,原发性残疾病因,因胎儿发育异常而引起的先天性智力障碍或身体残损,药物致残,因急性脊髓前角灰质炎或营养不良、养护不当、意外创伤等引起畸形、失明、肢体功能障碍是儿童残疾的常见原因,交通事故、工伤、意外伤害等造成的各种残疾是成人致残的主要因素,慢性病以及老年病,继发性残疾的病因,由原发残疾本身引起如瘫痪引起的废用性肌萎缩,类风湿关节炎引起的关节挛缩,长期服用皮质类固醇引起的骨质疏松症,长期卧床造成深静脉血栓形成,康复的方式,专业康复（institute based rehabilitation IBR）,社区康复或基层康复（community based rehabilitation CBR）,专业康复,是指专业康复技术医务人员利用较复杂、先进的设备在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院的康复医学科，进行康复治疗,专业康复的优点,（1）人才、技术比较集中,能解决复杂疑难的康复问题,（2）是培养康复专业人才,同时又是研究发展康复医学的基地,专业康复的缺点,（1）投资多、费用高，不利于节省医保资源,（2）过分专业化，服务面狭窄，患者只能得到短期效果，缺乏长期的康复照顾,（3）不利于老年人、残疾人方便就诊,社区康复,社区是以家庭为单位、共同生活在一个区域中的人群，他们具有比较相同的文化背景、生活方式和自然环境,社区康复,是指在城乡基层社区水平，协调社区有关部门和人员，包括需要康复的对象以及家庭成员,在政府的支持下充分利用现有的社区设施，以通俗易掌握的康复技术，加上中国几千年的中医康复医疗经验，以提高残疾者的康复疗效和降低医疗费用，使患者尽早康复,社区康复的目标,使残疾人身心得到康复，通过康复训练和给予辅助用具用品使残疾人生活能够自理，能够活动（包括步行或用轮椅代步），能够与人沟通和交流,社区康复的优点,康复费用低廉，服务范围大，就近治疗，受益面广，简便易行,社区康复的优点,IBR和CBR是相辅相成的,康复医学中的三级预防,一级预防,预防致残的损伤和疾病发生。是社区卫生服务的重点，是全科医生的重要职责，是从根源上消除减少残疾发生的最好途径,1、做好计划生育、优生优育工作。孕早期应避免病毒感染和有害物质接触，不乱打针乱吃药,2、建立孕产妇保健卡，督促按时产前检查，对高龄、高危孕产妇实行重点监护，防止胎位异常、胎儿畸形。异常情况及早转诊,3、做好预防接种工作，预防传染病的发生,一级预防,一级预防,4、加强安全意识，重视劳动防护，尽可能减少交通事故和意外伤害、职业病和工伤发生,5、开展健康教育，改变不良生活方式，积极控制慢性病和老年病，减少因病致残的发生,6、注意精神卫生教育，尽量祛除或缓解各方面压力所造成的抑郁和焦虑，倡导情绪稳定、心理健康,二级预防,是指伤病发展造成残疾。早发现、早诊断、早治疗是二级预防的重点。重视各种具有致残性的伤病和疾病的预后和转归，把握时机合理治疗至关重要,三级预防,是指预防早期残疾发展成为严重残疾。积极的治疗可使轻度残疾得到控制，使已经受到障碍的功能得到代偿，防止发展成严重功能障碍，影响生活质量,第二节、康复的实施,常用康复疗法包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法和康复工程这五方面,一、运动疗法,又称治疗训练(therapeutic exercise),是一种局部和全身相结合的治疗，利用人体肌肉关节的运动，并根据患者的具体情况，以运动处方的形式，在医生和家属的指导帮助下，患者自己进行锻炼的一种方法,运动疗法,简便易行，徒手或借助一些简单器械和设备便能进行，可在社区卫生服务中心，也可在家庭中进行，值得推广,正常活动度,无论何种康复治疗的方法，正常活动度的维持很重要。肢体 保持在功能位，方能完成日常生活的基本活动,正常活动度,主要肢体关节的正常活动度：,肩关节：屈45，外展60，无外旋或内旋,肘关节：屈90，前臂呈旋转中间位，即掌心向内，手位于垂直面,腕关节：腕背伸4045，内收15，相当于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位,髋关节：伸直位，防止内外旋,膝关节：伸直位，可有2030%的屈曲,踝关节：足底和小腿纵轴至垂直位，即中间位,运动疗法,刚开始时，动作要轻柔、缓慢、有节律，可逐渐增大活动范围。美国运动医学会（ACSM）建议实用标准以不引起疼痛为标准，并意见每次活动1030s，反复35次，每周23次,运动疗法,病情改善或缓解后，被动运动逐渐向主动运动转化,并增加一定阻力的活动训练，注意勿引起肌损伤。如果在训练中出现速度减慢，幅度下降，显著的不协调现象或自觉疲乏气促等应停止,靶心率,训练运动量一般可以接近靶心率为宜,简便的靶心率计算方法：,靶心率(targer heart rate,THR)=180或170年龄。,通过运动试验得到个人最高安全心率的7085%为每次运动中的THR。比如运动试验得到最高安全心率是160次/分，那么THR应是110130次/分,运动处方,包括运动强度、类型、持续时间、频度，以及运动时需要注意的事项。运动处方应根据不同的疾病、不同的病期，并结合病人当时的功能状态和体能状况作出相应内容的运动处方,运动中应注意的问题,1、运动强度要逐步增加，不要求一次运动即达到要求的强度，但也不能拖延过长时间，一般35次内达到比较好。一次运动心率以不超过120130次/分为适宜,2、有感冒、发热等应暂时停止运动，注意休息,3、运动前最好先作1015分钟的热身准备，以免骤然运动引起肌肉关节痉挛,运动中应注意的问题,4、运动后切勿立即洗澡。洗澡应等出汗基本停止，身体恢复到平时休息状态方可进行，水温最好能接近人的体温,5、运动时出现气急、汗多、疲劳、两腿沉重等不适反应，应中止运动。同时也提示运动强度可能过大，需修正运动量,6、运动时避免穿过紧过小的衣服,7、定期检查训练效果,中医传统康复治疗,针灸,推拿按摩,气功,传统运动疗法,重视心理康复,对客观事物的认识和思维决定人的情绪和行为。发生意外时的心理创伤是深刻而又持久的,重视心理康复,心理治疗的目的是改善认知障碍，及时矫正不良情绪和行为。让患者尽情地宣泄内心深处的痛苦和压力，给予理解支持，改变认知，重新点燃希望,重视心理康复,康复的道路艰辛而又漫长，患者常会遇到挫折和困难而气馁，丧失康复信心，医护人员要鼓励、支持他们坚持到底,个别谈话、康复俱乐部、互动、介绍康复的心得体会、接触朋友、接触社会、摆脱孤独，让他们看到希望,日常生活活动能力的评定,日常生活活动能力评定的意义,日常生活活动评定的内容,日常生活活动能力的分级,日常生活活动的定义,日常生活活动(activities of daily living, ADL)是人们为了生活而每天必须进行的，其包含衣、食、住、行、个人卫生以及能独立地在社区中生活所必需的一系列基本活动,日常生活活动能力评定的意义,伤残的程度越大，对日常生活活动能力的影响也越严重。如脑卒中半身不遂的患者,在准确了解患者各项基本功能状态的基础上，给予ADL能力评定，有利于制定个性化的康复目标、康复计划，评估康复效果,日常生活活动评定的内容,日常生活活动能力评定的内容大致分以下几类：,1、个人生活自理类,2、躯体活动类,3、室内活动,4、室外活动,日常生活活动能力的分级,从内容、可信度、效果度、简明、实用性等方面来看，目前ADL能力评定常首先选用Barthel指数。其内容比较全面，记分简便明确，可以敏感反映出病情的变化或成功的进展，适用于作疗效观察和预后判断的手段,Barthel指数,Barthel指数是通过进食、洗澡等10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的,记分为0100分，100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，0分表示功能很差，没有独立生活能力，日常生活活动全部依靠他人帮助,Barthel指数记分法,日常活动项目,独立,部分独立需部分帮助,需极大帮助,完全不能独立,进食,10,5,0,洗澡,5,0,修饰(包括洗脸刷牙梳头刮脸）,5,0,穿衣（包括系鞋带等）,10,5,0,控制大便,10,5,（偶尔失控）,0,（失控）,控制小便,10,5,（偶尔失控）,0,（失控）,用厕（包括拭净整理衣裤）,10,5,0,床椅转移,15,10,5,0,平地行走,45m,15,10,5,（需轮椅）,0,上下楼梯,10,5,0,Barthel指数,Barthel 指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：,良：大于60分，有轻度功能障碍，部分日常活动能独立完成，部分需帮助,中：4160分，有中度功能障碍，日常生活活动需要他人极大的帮助才能完成,差：40分以下，有重度功能障碍，日常生活大部分不能完成，需要他人照顾,日常生活活动能力的评定,ADL能力的评定结果，即为患者日常生活基本功能的评估，不同的级别即表明不同的功能水平，级别的变化可以反映经康复训练后功能的改变。因此医务人员在作记录中应尽量客观，确保评定可靠,脑血管意外（cerebral vascular accident, CVA）,CVA早期康复,CVA中期康复,CVA后期康复,CVA中医康复,脑血管意外的康复需要全科医生的参与,CVA早期康复,1958年Covalt就主张在脑卒中急性期注意床上的体位，脑溢血发生后56天，脑梗死发病后23天，就应该积极进行康复治疗,CVA早期康复,生命体征平稳，神经系统症状体征不再发展后48小时开始早期康复，但要求病人对痛和不适有一定反应，并有一些交流,CVA早期康复,早期康复基本目的是防止关节挛缩，关节活动受限以免严重影响康复进程,CVA中期康复,目的主要是尽可能训练肌肉关节能够随意独立的活动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力,CVA后期康复,主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高日常生活活动能力，最大限度地提高生活质量,CVA后期康复,进一步巩固前一阶段的训练，加强手指精细动作的训练，如打扑克、拿筷子夹菜等。改善步态，促进患侧下肢支撑能力和行走能力。尽量独立进行洗刷、打扫、烹饪等日常生活活动,CVA中医康复,当急性期过后，意识恢复，应不失时机采用多种康复措施，中药、针灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒经活络，促进机体各功能康复,康复锻炼的注意事项,提高病人的积极性,严格遵守体育运动的基本生理规则,（1）经常锻炼,（2）循序渐进,（3）个别对待,（4）运动与休息交替,注意心血管情况,卒中的预防,一级预防是指预防致残的损伤和疾病发生,二级预防是指伤病发展造成残疾。早发现，早诊断，早治疗是二级预防的重点,三级预防是指预防早期残疾发展成为严重残疾,卒中的预防,WHO在2002年世界卫生报告中提出，目前全球十大危险因素中,卒中的危险因素占50%,WHO测算,通过一系列经济有效的方法减少这些危险因素,可以在不同的国家使人口的健康预期寿命再增加510年,据估计，卒中的危险因素可能存在于1/41/3的中国人群中,高血压不仅是我国最常见的心血管病,而且是脑卒中最主要的危险因素,卒中的预防,1991 年全国血压抽样调查结果显示,我国成年人高血压患者约有9，400万,城市和农村的高血压知晓率分别为36%和14%,血压控制率(140/90mmHg)仅分别为4%和1%,2001年完成的中国心血管健康多中心合作研究的调查结果显示,在我国3574岁的人群中,约有1.3亿高血压患者, 高血压患病率已达27.2%,高血压知晓率为45% ,服药率为28% ,血压控制率为8% ,与1991年相比男性高血压患病率增长了42% ,女性高血压患病率增长了35%,更令人担忧的是,高血压患病率的增加趋势在年轻人群比老年人群更明显,尽管在过去10年中,高血压知晓率、治疗率和控制率已有所提高,但提高幅度还不令人满意,卒中的预防,亚太国际合作研究资料显示,东亚人群如收缩压下降5mmHg,卒中发病率可减少40%,同时研究表明，血压升高对我国人群脑卒中发病的影响大于西方人群。可见,积极控制高血压是我国减少卒中发病最有效的途径,类风湿性关节炎的康复,类风湿性关节炎的康复,类风湿性关节炎是一种以关节炎为主要的慢性全身炎症性疾病,临床表现,我国发病率1.6%，男女比为1：4.5,病变常呈对称性，主要侵犯小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节等,关节软骨和骨组织受破坏，关节强直畸形，致残率较高,类风湿性关节炎的诊断标准（1978）,3个以上关节肿胀（,6周,）,手掌指关节和近端指间关节肿胀（,6周,）,早晨关节僵硬至少1小时（,6周,）,对称性关节肿胀,手X线改变,皮下结节,类风湿因子阳性,如果具备4项即可确诊,康复治疗,目的：,缓解疼痛,维持或恢复关节功能,防止发生关节功能障碍和畸形,保持日常生活活动能力的独立性,康复治疗,急性期,亚急性期,慢性期,急性期,目的：,减轻疾病症状，改善全身健康状况,治疗：,卧床休息,药物治疗,夹板固定,受累关节的轻微活动,夹板固定,目的：消炎止痛、保护关节、减轻关节挛缩,每天卸下1次，适当活动训练，预防关节僵硬、肌肉萎缩,一般不超过3周,亚急性期,目的：,维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形,治疗：,卧床休息时间逐渐减少,夹板在白天的固定时间逐渐减少,进行主动加助动训练，逐渐增加训练时间和次数，练习站立平衡，在他人或器具帮助下练习走步,鼓励患者尽量生活自理，创造适宜环境,慢性期,目的：,缓解肌肉痉挛和疼痛，改善关节及其周围组织血液循环，预防关节和肢体的挛缩畸形,治疗：,练习前热疗,增加关节活动范围训练,练习控制关节运动的肌肉力量,慢性期,注意：,保护关节,保证正确体位,保持关节正常的对位对线,避免同一姿势长时间负重,有急性疼痛时关节不应负荷或活动,使用合适的辅助器，减轻或消除病变关节的重力,尽量在最适合的体位下进行工作和日常生活活动,骨性关节炎的康复,多见于50岁以后，女多于男,非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，也称退行性关节病或增生性关节炎,病理表现为关节软骨变性及软骨下骨质病变，骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的瘢痕化，邻近肌肉萎缩,骨性关节炎的临床表现,起病缓慢，反复发作，逐渐加重,晨起或久坐后关节僵硬、酸痛，活动后减轻,过度活动或改变姿势时出现活动受限,膝、髋关节受累最常见，局部无肿胀，可有轻压痛，活动时骨摩擦音,晚期不发生关节强直,康复治疗,目的：,改善关节活动度，缓解疼痛，防止肌肉萎缩及关节粘连，最大限度地保持关节功能，维持日常生活、工作的能力,康复治疗,急性发作关节肿痛严重时，限制关节活动量或卧床休息（体力活动限制在关节能耐受的范围内）,物理治疗（改善血液循环、解除,运动疗法,健康教育,加强社区中老年人对疾病的认识,加强社区中老年人的自我保健意识,积极动员中老年人参加体育运动,老年人康复治疗,老年人康复治疗的特征,目前我国人口老龄化的趋势增长较快，如上海现有60 岁以上的老年人236万，占上海总人口18%，是最早进入老龄化的城市,2000年我国60岁以上的老年人口已达1.3亿，超过总人口的10%,估计2030年老年人将达到总人口的20%,老年人康复治疗的特征,老年人主要生活在社区，是社区卫生服务的重点人群。由于老年人全身各系统全面生理性退化，人体免疫功能逐渐下降，因此患慢性病多，致残率高，因此解决“病而不残，伤而不残，残而不废”的康复医学，在老年病患者越来越受到关注,老年人康复治疗,老年病致残特点,老年人致残类型,老年人康复目标,全科医生在老年人康复中的积极作用,老年病致残特点,1、慢性病化:起病缓慢，病程迁延、反复，致残率高,2、多病共存于一体:老年人各个脏器功能减退，常常多系统疾病同时存在，随年龄增高而日趋显著。据国内资料统计，在住院的老年人中同时存在34种重要疾病以上的老人占半数以上,3、表现不典型:老年人的症状和体征常缺乏典型表现，由于反应、感觉迟钝，往往症状轻而病情重,老年病致残特点,4、容易出现并发症或多脏器功能衰竭 由于脏器功能减退和储备功能下降，常会发生各脏器先后病变甚至衰竭,5、用药易产生副作用 由于老人肝肾功能减退，药物容易产生不良反应,上述各种因素常常容易造成老年人致残，老年人致残后，疾病和残疾交织在一起，互为因果，恶性循环，导致康复更为困难,老年人致残类型,明确的残疾:如脑血管意外后偏瘫、失语、外伤后骨折,慢性病引起的功能障碍:如肺气肿、慢性阻塞性肺疾患、冠心病等引起的心、肺功能减退，骨关节病、骨质疏松引起的关节功能障碍,生理性老化:如听力障碍、视力减退、吞咽困难等,谢 谢,谢 谢！,Bwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqld83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupke94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNICxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKEzupkfa50*XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkf94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlga50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDyqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzuoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid82)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvpkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNICxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQIDytoje94+&ZUPKFAupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBvqlgb61(!WRMHCxpkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb60*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupke94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFArmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZTOJEzupkfa50*#VNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzuoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnid83)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqlgb61(!WRMHCxsnia50*#VQLGBwrmhc72)$XSNIDy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