药品不良反应报告的质量评价与控制

,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药品不良反应报告的质量评价与控制,东,营区,药品不良反应监测中心,李晓华,引言,药品不良反应监测的主要目的：,尽早获取药物安全问题的,信号,，为药品监督管理提供依据，向卫生专业人员及时传递信息。,Company Logo,基本要求：真实、完整、准确,准确 客观与科学的ADR信息资料,是药品监督管理部门制定安全监管措施的重要依据,核心：病例报告质量,国家药品不良反应监测中心,关于发布药品不良反应病例报告质量评估指导意见（试行） 的通知（监测与评价综2009253号）,Company Logo,真实性:,最基本要求,规范性,报表类型、ADR名称、药品信息、原患疾病、ADR分析、关联性评价,完整性,ADR过程描述以及处理情况,死亡病例报告中提供患者病程记录、医嘱单、死亡病例讨论报告、尸检报告和调查报告,Company Logo,报告表的质量评价,Contents,药品不良反应/事件报告表的填写及常见问题解析,1,2,3,药品群体不良事件报告表的填写,Company Logo,报告的原则,可疑即报,你认为可疑药品不良反应/事件请尽快报告！,Company Logo,易漏项！,不,良,反,应,相,关,信,息,药品信息,报表类型,Company Logo,报表类型,注意：,如果反应符合该药已知的不良反应,类型,，则报表类型就不是新的。,说明书中“不良反应”、“注意事项” 、“药物相互作用”和“药物过量”部分，如载明，报表类型就不是新的。,药品说明书中未载明的不良反应,新的药品不良反应,Company Logo,一般报表误判为新的,双黄连注射液,皮疹，瘙痒,环丙沙星注射液,抽搐，呕吐,一般,一般,报表类型,Company Logo,说明书的获取,纸质说明书,药物临床信息参考,Google、百度搜索,报表类型,Company Logo,药品严重不良反应/事件,引起死亡,致癌、致畸、致出生缺陷,对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残,对器官功能产生永久损伤,导致住院或住院时间延长,患者出现对生命有危险的不良反应，若不及时救治就可能导致人体永久的或显著的伤残,报表类型,后遗症是指因疾病导致机体组织器官功能明显障碍，且持续半年以上未愈称为后遗症。如永久性感觉丧失或畸残、畸形。,Company Logo,未判定,报表类型,严重的,Company Logo,患者姓名：,填写患者的真实全名。,当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可疑药品栏目中；,如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。,出生日期：,如果患者的出生日期无法准确获得，成人要精确到出生年，可将月日写成“1月1日”；3岁以下的婴幼儿的出生日期要精确到月，可将日期写为“1日”。,患者基本情况,Company Logo,体重：,注意以千克（公斤）为单位。,如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。,联系方式：,最好填写患者的联系电话（加区号）或者移动电话，,如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。,家族、既往药品不良反应情况：,根据实际情况填写,“,有,”,、,“,无,”,或,“,不详,”,。,如选择,“,有,”,，应具体说明。,包括药物过敏史。,患者基本情况,Company Logo,医院名称：,填写医院名称时，务必做到经核实准确无误、一字不差，否则，可能造成检索时找不到或漏检的情况。,例如：以下几种情况，电脑都会将其作为不同的单位处理：,县人民医院、县第一人民医院、县医院等。,病例号/门诊号：,认真填写患者的病历号（门诊号），以便于对详细病历详细资料的查找。,经营企业填写“无”,Company Logo,患者基本情况中存在的主要问题,病历号及联系方式不详,造成无从追溯，对于核实病例情况造成了困难。,原患疾病,缩写、英文符号,同时患多种疾病，填写不完整或输入不规范,预防用药普遍不知如何正确填写，在原患疾病栏填写,“,无/没病/健 康,”,等。,Company Logo,原患疾病,患者基本情况,Company Logo,原患疾病,患者基本情况,Company Logo,不良反应的名称：参照WHO不良反应术语集,对明确为药源性疾病的填写疾病名称。,无法确定ADR的疾病名称，,填写13个ADR中最主要、最明显的症状（相当于主诉）,不良反应名称,不良反应的相关信息,Company Logo,不良反应名称,1.与WHO不良反应术语集不符,使用非医学用语,打嗝-呃逆 药物过敏-过敏样反应 心慌-心悸,不熟悉WHO不良反应术语集,白细胞下降-白细胞减少 锥体外系反应-锥体外系病,药源性心衰-心力衰竭 药疹-皮疹 口苦-味觉倒错,烦躁-焦急不安,术语集中没有能够描述该症状的合适术语,符合医学诊断名词即可，忽略*号,如： 胸闷 憋喘 气促,不良反应的相关信息,Company Logo,2.与ADR描述,不符,不完整：,头晕头晕，耳鸣，口干,填写不具体,未明确解剖部位或,使用诊断名词不正确或不准确：,神经系统病变,末梢神经病 泌尿系反应,急性肾衰竭,溃疡,口腔溃疡 胃肠道反应,恶心，呕吐,将用药原因作为不良反应名称：,胆囊炎术后,3.,将药名+不良反应,=ADR名称,磷霉素钠过敏反应,4.编辑性错误 错别字,5.,死亡或最终死因作为不良反应名称,术语选择主要死因，不是最终死因,例：患者服用药品后出现败血症，继而发展为多器官功能衰竭,不良反应的相关信息,不良反应名称,Company Logo,6.过敏样反应,由过敏性或非过敏性机制引起的，累及,多个系统,、引发患者诸多症状，而其临床表现类似于过敏反应的药品不良反应，为过敏样反应。,多个系统,：累及三个（含）以上系统、且必须含呼吸系统或心血管系统或神经系统损害的严重不良反应,瘙痒，呼吸困难,不良反应名称,Company Logo,7.多个不良反应名称输入错误,如,“,眩晕,、,乏力,”“,恶心呕吐，失眠,”,步骤,在 “不良反应名称”项，点击“检索”,输入关键词“恶心”，点击“搜索”，在搜索到的项目中选取一个并点击；,回到关键词中用backspace或del键把关键词删除，或用鼠标把刚刚输入的关键词完全选中，并输入“呕吐”，再点击“搜索”，在新搜索到的内容中选取需要的项目并点击；,最后点“确定”即可,不良反应的相关信息,不良反应名称,Company Logo,药品不良反应过程描述包括:,用药背景,三个时间,ADR症状体征,辅助检查,病情的动态变化 ADR描述,治疗措施,治疗后效果,药品不良反应/事件过程描述及处理,以上内容是我们进行因果关系评价最基本也是最主要的依据，所有要求一定要较为细致的,描述,。,Company Logo,ADR过程描述以及处理情况,套用格式：“何时出现何不良反应，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。”,相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。,Company Logo,典型病例,患者因脑梗塞，于3月6日开始静滴脑蛋白水解物注射液30ml+NS100ml,（用药背景）,3月7日9am,（用药时间）,继用上述药物，当滴至100ml时,(10:15am),（adr发生时间）,病人突然出现,胸闷、喘憋、口唇紫绀,（症状）,。,查体：心率109次/分、血压90/50mmHg、全身出现散在性荨麻疹,（体征）,。,立即停药、给予吸氧、地塞米松10mg静注、氯苯那敏10mg肌注/尼可刹米0.375mg、洛贝林3mg、氨茶碱0.125g静滴,（治疗措施）,。,10：40am,（终结时间）,症状逐渐缓解，,血压回升至107/70mmHg,（治疗后效果）,。,Company Logo,用药背景：,原患疾病描述,+,用药情况,药品不良反应/事件过程描述及处理,Company Logo,药品不良反应/事件过程描述及处理,用药情况存在问题：,未描述合并用药或描述混乱,、用药时间不明确,患者因脑出血后遗症，静滴三磷酸腺苷，3分钟后.,给予奥硝唑、加替沙星静脉给药，于注射后半小时.,输注“头孢拉定、利巴韦林”等药物治疗，静滴头孢拉定半小时后,Company Logo,药品不良反应/事件过程描述及处理,不良反应时间变化,用药时间、ADR发生时间、采取措施干预ADR时间,和,ADR终结时间,未填或填写不准确,Company Logo,药品不良反应/事件过程描述及处理,ADR描述包括ADR症状、ADR体征、相关检查、病情的动态变化、治疗措施、治疗后效果 。,仅告知诊断，如“皮疹，停药。”“用药3天后，出现急性肾功能衰竭。”,必要的体征未描述，如“出现轻度休克状态”，无过敏性休克的体征描述；如上消化道出血有呕血者，未估计呕血量的多少；如皮疹，未描述皮疹的类型、性质、部位、面积大小；严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。,严重病例没有病情的动态变化，即病情进展。,治疗措拖过于笼统，如“对症治疗”、“报告医生”“转院”。“停药”在轻型病例可视为治疗措施之一，但经停药后反应并没有好转，报表中没有记录其它治疗措施者仍视为记录不完整。,必要的相关检查未填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况。,没有填写治疗后效果。,Company Logo,ADR过程描述 不合格典型举例,中毒性表皮坏死松解型皮疹,服药后，全身红疹，瘙痒难忍，继发全身皮肤脱落，遂入院诊治。,未描述ADR体征、相关检查、治疗措施、动态变化、治疗后效果，没有客观的诊断依据,骨髓抑制,患者因患左乳腺浸润性导管癌术后复发，在我院进行化疗。用药后出现2度骨髓抑制。,仅告知诊断，未描述相关检查、治疗措施、治疗后效果，没有客观的诊断依据,Company Logo,ADR过程描述存在的主要问题及原因分析,ADR,表现过程,记录是,存在问题较明显的项目,，且主要是集中在严重病例报告；记录不完整的表现有以下几种情况：,极其简单，信息要素匮乏,缺乏相应的诊断依据,缺乏动态变化，只有开始，没有结局,Company Logo,ADR过程描述存在的主要问题及原因分析,严重ADR一般都可归为药源性疾病，但按医学诊断标准衡量，仅有一般症状简单描述，没有提供相应的客观查体和试验诊断结果就属于,无诊断依据,的报告；,对治疗抢救措施内容记录，如仅简单记录为,停药抢救；停药后保肝、脱敏治疗；或以停药、收入院、住院治疗、紧急抢救,作为处理措施记录，是没有实质内容的记录，不能作为分析或诊断的参考。,Company Logo,过于简单,Company Logo,不良反应表现填写合格的标准,总之填写药品不良反应的表现过程既要简明扼要，又要包括整个反应过程的动态变化，同时注意使用规范的医学术语。,表格中所提供的内容，必须达到足以使,评价人,对该报告进行,药源性疾病的诊断和鉴别诊断，,才是填写合格的报表。不良反应名称应使用WHO统一规定的名称。,Company Logo,优秀报表,Company Logo,包括怀疑药品和并用药品,药品的通用名称、生产厂家名称务必通过国家局网站查询 Logo,并用药品：,不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无直接相关性。,Company Logo,药品信息存在的问题,通用名称不规范、不完整、存在错字。,剂型选择错误，与通用名称、用法不一致。,生产厂家填写简称、不完整、缺项、错字。,批号缺项、用批准文号代替。,给药途径与剂型不一致、用量单位选择错误。,缺少并用药品。,用药原因未填写使用该药品的直接原因，填写“对症治疗”。,药品或生产企业不存在,Company Logo,名称不规范,Company Logo,Company Logo,Company Logo,未记录并用药品,Company Logo,时间一致性,ADR发生时间,、,ADR过程描述中的时间,、,用药起止时间,三者在逻辑上不一致。,Company Logo,对原患疾病的影响,不良反应/事件对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。,例如:原患疾病是上呼吸道感染，用药后过敏性休克导致死亡，对原患疾病的影响为:不明显。,Company Logo,ADR的关联性分析评价是每张表格所要阐明的结论部分,，,上述三项内容(患者基本信息 不良反应信息 怀疑药品信息)均是做出评价意见的基础和依据,工作实践已经证实药品与不良反应的关联性评价是一个相当复杂的问题，它需要评价人员既有较充实的药学知识，同时又具备较丰富的临床经验，二者缺一不可。,为避免关联性分析评价个人间的评价差异，规定了三级复评的制度(报告单位 省中心 国家中心),综合分析及关联性评价,Company Logo,主要遵循以下五条原则,用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系,？（前提条件）,除了先因后果这个先决条件外，原因与结果的间隔时间也应符合已知的规律,反应是否符合该药已知的不良反应,类型,？（说明书、文献报道）,停药或减量后，反应是否消失或减轻,？（撤药后的反应）,再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？,（激发反应）,反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？,不良反应分析,Company Logo,不良反应分析存在的问题,第1项笔误或未进行判定。,不理解五项判定法的含义而选择不明。,Company Logo,肯定,：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转（根据机体免疫状态某些ADR反应可出现在停药数天以后）；再次使用，反应再现，并可能明显加重（即,再激发试验阳性,）；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响。,很可能,：,无重复用药史,，余同,“,肯定,”,，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。,可能,：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR的,药品不止一种,，或,原患疾病病情进展因素,不能除外。,可能无关,：ADR与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药ADR不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。,待评价,：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。,无法评价,：报表缺项太多,因果关系难以定论，资料又无法补充。,关联性评价分级,Company Logo,例2：,患者因真菌性阴道炎，2月18日开始自行服用,酮康唑400mg,Bid,，2月21日上午出现晕厥，心电图检查,QT间期延长,至655sec而住院，入院后10小时，心电图显示,“,尖端扭转型心动过速,”,，停用上述药物并给予异丙肾上腺素、硫酸镁、10%氯化钾10ml等静脉滴注等对症治疗后，于3月8日痊愈出院。,1.有。 2.是。 3.是。 4.未。 5.否。,（说明书上没有新的，但有文献报道第2项填,“,是,”,）,结论：,很,可能,为酮康唑所致不良反应,。（,新的,）,Company Logo,无效报表,资料欠缺无法评价,怀疑药品信息无法确认,不属于报告范围,重复报告,虚假报告,Company Logo,不,属,与,报,告,范,围,不属于报告范围,Company Logo,Company Logo,Company Logo,重复报告,Company Logo,Company Logo,药品不良反应报告表质量评估,建立以报告表填写质量和报告价值为评价参数，以重点项目为指标，以日常应用和反馈为目标的药品不良反应报告表量化评价标准。,Company Logo,开展报表质量评估的必要性,在动态监测中尽早发现或挖掘出ADR预警信号，以达到早期预警防止药害事件蔓延；,报表质量的优劣是关系到整个监测工作水平和质量的基础；,提高报表质量是药品不良反应监测工作发展的必然阶段、重要过程。,Company Logo,山东省不良反应报告质量控制措施,培训,二级审核,评价员制度,报告表质量评分,Company Logo,山东省中心开展报表质量评估,Company Logo,Company Logo,报表类型判断（5分）,规范性（33分）,包括ADR名称、药品信息（22） 、原患疾病、ADR分析、关联性评价。,ADR过程描述及处理情况（50分）,包括用药背景；ADR时间变化；ADR描述,时间一致性（5分）,有效性 （扣100分）,无效报表包括必需数据欠缺、不属于报告范围、药品信息无法确认、重复报告、虚假报告,新的、严重病例,死亡和严重病例报告中提供,患者病历、尸检报告等资料,报表质量评估内容（填写质量要求）,依据信息要素在,ADR,关联性评价所起的作用程度,明确各信息要素在进行关联度分析时在结果的判断中的权重比,信息资料是否齐全，有无重要缺漏,针对性地把药物警戒所需最核心信息作为分析指标,加分,Company Logo,Company Logo,优秀报表,剂型错误,扣,3,分,严重病例加2分,最终得分,99,分,Company Logo,ADR名称不规范,扣,3,分,只有诊断,扣,50,分,药品名称不规范,扣,5,分,批号错误,扣,5,分,原患疾病扣,2,分,扣,3,分,32分,Company Logo,无,效,报,表,0分,Company Logo,心悸，恶心,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,是,是,是,未再使用,否,很可能,过于简单,Company Logo,Company Logo,体重不合理,名称不规范,选择错误,时间不符合逻辑,过程描述简单,8,注射部位硬结,2008-4-11,0.5毫升/1次/1日,Company Logo,Company Logo,名称不规范选择错误过程描述简单未评价,疼痛，局部麻木,甘露醇注射液,注射剂,患者因骨折于11月17日入院，为消肿给予甘露醇注射液，每次用药过程中均出现手臂疼痛，肢体麻木，注射结束后症状消失，未采取特别措施。,2008-11-17,是,是,是,是,否,肯定,Company Logo,药品突发性群体不良反应（事件）：,指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的,多人,药品不良反应（事件）。,Company Logo,Company Logo,74,技术要求,商品名:填写药品的商品名，如果没有，填写,“,无,”,。,通用名：填写完整的通用名，不可用简称，同时填写剂型。,规格：注意标明单位。,生产单位：药品生产企业，进口药品填写药品的代理经营单位。,使用单位：使用药品的单位，主要是医疗卫生机构。,使用人数：同一事件中所有使用该药品的人数。,发生人数：出现不良反应/事件的人数。,事件发生地点：出现不良反应/事件的地点，如某市某学校。,典型病例详细填写药品不良反应/事件报告表,Company Logo,Thank You !,%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+9isBLV&4enxHQ#+9jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5fpyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvEOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU%3dmwGPZ+8isBLU&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#09jtCMW*5foyIR!0aktDNW(6fpzIS!1bkuENX)6gpzJS$2blvEOY)7gqAJT%2cmvFPY-7hrAKU%3dmwFPZ-82bluEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+9isBLV&4enxHQ#+9jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5fpyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#0ajtCMW*5fHQ#+9jsCMV*5eoxHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluENX)6gqzJT$2clvEOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU%3dmwGPZ+8isBLU&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#09jtCMW*5foyIR!0aktDNW(6fpzIS!1bkuENX)6gpzJS$2blvEOY)7gqAJT%2cmvFPY-7hbkuDNX(6gpzJS$2bluEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+9isBLV&4enxHQ#+9jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5fpyIR!1akuDNX(6fpzI0aktDMW(5f9isBLV&4enxHQ#+9jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5fpyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!1aktDNGQZ+9isCLV*4eoxHQ#09jtCMW*5foyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2clvZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bkuENX)6gqzJS$2blvEOY)7hqAJT%2cmvFPY-8hrAKU%3dmwGPZ-8irBLU&4dnxGQZ+9isCLV*4eoxHQ#09jtCMW*5eoyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$V*5eoyHR!0ajtDMW(5fpyIS!1akuDNX(6gpzIS$1bluEOX)7gqzJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dnwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtDMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bkuENX)6gqzJT$2blvEOY)7hqAJ1bluEOX)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bkuENX)6gqzJS$2blvEOY)7hqAJT%2cmvFPY-8hrAKU%3dmwGPZ-82blvEOX)7gqAJT%2cmvFOY-7hrAKU%3cmwFPZ-8irBLU&3dnwGQZ+9isCLV&4enxHQ#09jsCMV*5eoyHR!0ajtDMW(5fpyIS!1akuDNX(6irBLU&3dnwGQZ+9isCLV&4enxHQ#09jsCMV*5eoyHR!0ajtDMW(5fpyIS!1akuDNX(6gpzIS$1bluEOX)7gqzJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFzIS$1bluENX)6gqzJT$2clvEOY)7hqAKT%2cmvFPY-8hrBKU%3dmwGPZ+8isBLU&4dnxGQ#+9isCLV*4eoxHR#09jtCMW*5foyIR!0aktDNW(6fpyIS!1bkuENX)6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2cmvFOY-7zJT$2blvEOY)7hqAKT%2cmvFPY-8hrAKU%3dmwGPZ+8irBLU&4dnxGQ#+9isCLV*4eoxHQ#09jtCMW*5foyHR!0aktDNW(6fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2cmvFOY-7hrAKU%3cmwFPZ-8ibluEOX)7gqAJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFPZ-8hrBKU&3dnwGQZ+8isBLX(6gpzJS$1bluEOX)7gqAJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFPZ-8hrBKU&3dnwGQZ+8isBLV&4enxGQ#+9jsCMV*5eoxHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNW(6fpzIS$1bluENX)6gqzJT$2clvEOY)70aktDNW(6fpzIS!1bkuENX)6gqzJS$2blvEOY)7gqAJT%2cmvFPY-7hrAKU%3dmwGPZ-8irBLU&4dnwGQZ+9isCLV*4enxHQ#09jtCMW*5eoyHR!0aktDMW(5fpyIS!1bkuDNX(6gpzJS$2bluEOX)7yIS!1bkuENX)6gpzJS$2blvEOY)7gqAJT%2cmvFOY-7hrAKU%3dmwFPZ-8irBLU&4dnwGQZ+9isCLV&4enxHQ#09jtCMV*5eoyHR!2cmvFPY-7hrAKU%3dmwFPZ-8irBLU&4dnwGQZ+9isCLV*4enxHQ#09jtCMV*5eoyHR!0aktDMW(5fpyIS!1bkuDNX(6gpzJS$V*5eoyHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvEOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLU&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!0aktDNW(6xHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNX(6fpzIS$1bluENX)6gqzJT$2clvEOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU%3dmwGPZ+8isBLU&4dnxGQ#+9jsCfpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2bluEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKU%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+9isBLVdmwGPZ-8irBLU&4dnxGQZ+9isCLV*4enxHQ#09jtCMW*5eoyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuDNX(6gpzJS$2bluEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+9isBLFOY)7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dnwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtDMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bnwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtDMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bkuENX)6gqzJT$2blvEOY)7hIS$1bluEOX)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCMV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS$1bkuENX)6gqzJS$2blfoyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKU*5foyHR!0aktDNW(6fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2cmvFOY-7hrAKU%3cmwFPZ-8irBLU&3dnwGQZ+9isCLV&4enxHQ#09jsCwFPZ-8hrBKU&3dnwGQZ+8isBLV&4enxGQ#+9jsCMV*5eoxHR#0ajtDMW*5foyIR!1akuDNW(6fpzIS$1bluENX)6gqzJT$2blvEOY)7hqAKT%2cmvFPY-8hrBKU%lvFOY-7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dnwGS!1akuDNX(6gpzJS$1bluEOX)7gqzJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFPZ-8hrBKU&3dnwGPZ+8isBLV&4enxGQ#+9jsCMV*5eoxHR#0ajtDMW*5foyIR!1akuDNW(6fpisCLV*4eoxHR#09jtCMW*5foyIR!0aktDNW(6fpyIS!1bkuENX)6gpzJS$2blvEOY)7gqAJT%2cmvFOY-7hrAKU%3dmwFPZ-8irBLU&4dnwGQZ+9isCLFOY-7hrAKTblvEOY)7gqAJT%2cmvFPY-71bkuDNX(6gpzJS$2bluEOX)7gqAJT$2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8irBKU&3dnwGQZ+8isBLV&4enxHQ#+9jsCMV*5eoyHR#0ajtDMW(5foyIR!1akuDNX(6fpzIS$ktDMW(5fpyIS!1bkuDNX(6gpzJS$1bluEOX)7gqAJT$2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8hrBKU&3dnwGQZ+8isBLV(6gpzJS$2bluEOX)7gqAJT$2clvFOY-7hrAKT%3cmwFPZ-8hrBKU&X)6gqzJT$2clvFOY)7hqAKT%3cmvFPY-8hrBKU&3dmwGPZ+8isBLV&4dnxGQ#+9jsCLV*4eoxHR#0ajtCMW*5foyIR!1aktDNW(6fpzIS!1bkuENX)6gqzJS$2blfoyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqALV*4eoxHQ#09jtCMW*5foyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2blvEOX)7gqAJT%2clvFOY-7hrAKU%3cmwY)7hqAJT%2cmvFPY-8hrAKU%3dmwGPZ-8irBLU&4dnxGQZ+9isCLV*4eoxHQ#09jtCMW*5eoyHR!0aktDNW(5fpyIS!1bkuENX(6gpzJS$2bluEOX)70ajtDMW(5fHQ#09jtCMW*5eoyHR!0aktDNW(5fpisCLV&4enxHQ#09jsCMV*5eoyHR!0ajtDMW(5fpyIS!1akuDNX(6gpzIS$1bluEOX)7gqzJT$2clvFOY-7hqAKT%3cmwFPY-8hrBKU&3dnwGPZ+8isBvEOY)7hqAKT%2cmvFPY-8hrBKU%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