肠外营养临床营养

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外营养支持的临床应用,山东大学第二医院普外科,张建良,肠外营养支持（,PN,）,一、肠外营养的发展史,二、营养不良及评估方法,三、临床营养的基本概念,四、肠外营养的临床应用,临床营养的主要问题,营养治疗的五大不足,营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人,医护人员中营养相关教育不足,患者对营养支持缺乏影响力和相关知识,不同科室的医护人员缺乏相互协作,医院的管理层缺乏参与。,Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249,一、肠外营养的发展史,二十世纪医学的重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护与支持,麻醉技术,免疫调控,体外循环,from,Sabiston,Textbook of Surgery,肠外营养的不同阶段的认识：,静脉高营养,-,全胃肠外营养,-,胃肠外营养；,人工胃肠,-,营养支持,-,营养治疗。,TPN,EN,早期,EN,EN - PN,联合应用,免疫调节,临床营养学的演变,从被动支持到主动干预,外科营养支持的先驱,Francis Moore,1952,年,对外科手术的代谢反应,1959,年,外科病人的代谢管理,确定最佳的,非蛋白质,热卡和氮之比,150,：,1,Francis Moore,全,胃肠道外营养“,TPN”,的先驱,1962 Jonathan Rhoads,经外周,静脉输入,10%GS+,水解蛋白，每日总量,67L,，,并给利尿剂，成为静脉营养的先驱,(Robert,Aubaniac,锁骨下,V,插管到下腔,V,，解决了高渗糖输注途径,TPN,Total,Parenteral,Nutrition,Jonathan Rhoads,脂肪乳的创造者,1962,瑞典的科学家,Arvid,Wretlind,发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂,Intralipid,大豆油乳化而成,二、营养不良及评估方法,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态,-,Science and practice of nutrition support 2001,营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。,营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。,-,Council of Europe Committee of Ministers 2003,营养不良,NRS2002,评分方法,评分,3,分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,体重与体重丢失,人体组成分析,人体测量,肌酐身高指数,血清蛋白浓度,免疫能力,判断分析公式,临床分析,主观全面分析（,SGA,）,肌肉功能,营养分析技术,TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS,营养不良,SGA,评估方法,在,_,处打钩或填写相应的数字和符号,1,病史,(1),体重改变：,过去,6,个月内：减少,_Kg,；,占通常体重的,_,近,2,周来：增加,_,无变化,_,减少,_,(2),饮食变化：,无变化,_,有变化,_,持续,_,周,类型：半流质,_,流质,_,低热量饮食,_,禁食 （,3),消化道症状,(,持续,2,周以上,),：,无,_,；恶心,_,；呕吐,_,；腹泻,_,；厌食,_,(4),活动能力改变：,无变化,_,有变化,_,持续,_,周,类型：轻工作,_,；,下床走动,_,；,卧床休息,_,2,体检,(,正常为,-,，轻度为,+,，中度为,+,，重度为,+),(1),皮下脂肪丢失,_,(2),肌肉萎缩程度,(3),水肿：踝部水肿,_,骶部水肿,_,腹水,_,3,SGA,评分,A,；正常,_,B,：轻到中度营养不良,_,C,：重度营养不良,_,SGA,评价指标,营养不良程度的检测,营养不良程度,轻度 中度 重度,理想体重,80-90%,70-79%,0-69%,日常体重,85-95%,75-84%,0-74%,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体重,营养不良程度的检测,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数（,BMI,）,轻度营养不良,17-18.5,中度营养不良,16-17,重度营养不良,2,1,月,5,5,3,月,7.5,7.5,6,月,10,10,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体重变化,营养不良发生率,-,入院时,作者,年代,患者数量,科室,营养不良的比例,Willard,1980,200,大内科和外科,31.5%,Bastow,1983,744,骨科和普外,52.8%,Zaldor,1989,84,普外,14%,Larsson,1990,501,老年科,28.5%,Cederholm,1993,200,大内科,20%,McWhirter,1994,500,内外科,40%,Giner,1996,129,ICU,43%,Kelly,2000,219,大内科和外科,13%,Edington,2000,850,大内科和外科,20%,类型,原因,举例,进食减少,厌食,感染肿瘤、化疗和忧郁引起的厌食,间断禁食,诊断性检查和手术前，腹泻时禁食,进食时疼痛,口腔感染溃疡或部分肠梗阻,吞咽困难,胃肠部分梗阻，脑瘫，中风，运动神经元疾病,不能独自进食,残疾，关节炎，痴呆,呼吸系统问题,肺部疾病,吸收不良,消化功能受损,胰腺功能不全，肠道,pH,值改变,吸收功能受损,肠道切除（短肠），粘膜受损（炎性肠道疾病）,肠道丢失过多,肠瘘，短肠综合症,代谢改变,疾病引起代谢升高,肿瘤，创伤，感染，脏器功能衰竭,脏器功能损伤的后果,肝、肾、肺疾病,住院期间营养状况恶化的原因,住院期间营养状况恶化的原因,医院食物色香味不足,患者焦虑和对医院环境的不适应,营养状态,无记录,随意使患者禁食,营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持,因训练、知识和兴趣不足,医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视,喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视,不正确的途径选择和营养产品和量的不合适,医院内缺乏责任机制,营养不良的后果,生长和发育缓慢,脏器功能下降,肠道结构和屏障功能损伤,免疫功能降低,伤口愈合力降低,并发症发生率增加,延长住院时间,疾病康复时间延长,增加医疗费用,严重！,三、临床营养的基本概念,.,PN/EN,的定义,PN( PAR-ENTERAL NUTRITION),肠外营养,肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。,EN(ENTERNAL NUTRITION),肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分,。,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,能量与氮量的比例（热氮比）,THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN,（,E/N,）,常用的非蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为：,100-200(kcal) : 1(g),正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,PN,的营养成分,机体需要的营养成分有：,水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素,。,平衡、科学的营,养成分的供给是临床营养支持成功的关键,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,热卡供应的双能源系统,双能源系统,：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供给的方式，即非蛋白质热卡,双能源系统预防并逆转脂肪肝,双能源系统降低肺的负荷,双能源系统提供必需脂肪酸,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,“代谢支持”,所谓,“,代谢支持,”,是指对于,危重病人,营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。,具体要求如下：,1,、每日提供的氮量为,0.35g/kg/day;,2,、,热氮比值为：,1,：,100,3,、,每日提供热卡小于,35kcal/kg/day.,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,肌肉,:,蛋白分解会增加,70%-80%,白蛋白半衰期缩短,(9 11,天，正常为,16-21,天,),应激状态下机体分解顺序：,糖原,-,肌肉组织（顺序：,骨骼肌,-,平滑肌,-,心肌,）,-,肌肉被分解供热卡达到,40%,的时候,-,脂肪组织开始分解。,重症病人的代谢改变,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,肿瘤病人营养状况,高达,70%,的肿瘤病人存在不同程度的营养不良；,约,5-23,肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质；,病人死亡之前恶液质的发生率高达,80%,；,约,50%,的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程；,抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由,60%,上升到,80%,。,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,脂肪乳剂的三个主要成分：,脂肪酸,甘油三酯,3,，卵磷脂,脂肪乳剂,长链和中链脂肪乳剂的比较,LCT MCT,碳链长度,16, 24 6 12,能量密度（,kcal/g,）,9 9,渗透压 等渗 等渗,必需脂肪酸 有 无,肉碱 需要 不需要,氧化代谢率 快 更快,生酮作用 少 多,大量输注 安全 有毒性,长链脂肪乳的优势和劣势,优势,有非常好的耐受性,包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸,劣势,长链脂肪乳,供能慢,血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）,多不饱和脂肪酸含量过多,免疫系统影响,肺功能影响,脂质过氧化,中长链脂肪乳,中长链脂肪乳的优劣势,优势,水解氧化迅速,增加氮平衡,增加肝脏耐受性,对肺功能影响小,降低长链甘油三酯的脂质过氧化带来的免疫抑制,劣势,MCT,水解过快,发热,C8,辛酸的中枢神经系统毒性,如何保持优点，同时减少缺点,把,MCFA,和,LCFA,放置在同一个甘油分子上，降低,MCFA,的水解速度，提高,LCFA,的水解速度使之成为：,一种崭新的能量来源,结构脂肪乳,氨基酸的生理功能,合成蛋白质,合成其它生理活性物质,(,嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,),分解释放能量,作为体内能量来源之一,临床营养的基本概念,BASIC CONCEPT OF TPN,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡,正氮平衡,:,氮摄入量,氮排出量,(,蛋白质合成大于分解,),负氮平衡,:,氮摄入量,12,小时,。,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、,-,氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节,当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用,患者禁食状态下单独输注脂肪乳：,代谢终产物中出现酮体 酮症,-,氧化生成的大量乙酰辅酶,A,堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强,当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是,脂肪超负荷综合征,，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,什么才是真正的全合一？,？,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,全合一（,ALL,IN,ONE,，,AIO,）,各种营养物质,科学地混合配制,同一容器,(,玻璃瓶或塑料袋,),同时输注病人,全合一是肠外营养的首选方式,将以下药物在一定条件下在体外混合配制到一起：,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,50%,，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积,过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆,由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素,(CCK),分泌下降，导致淤胆,其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,营养支持,-,恶性肿瘤患者的营养支持意义,临床意义：,恶性肿瘤患者营养缺失或耗竭的后果是非常严重的，恶液质所引起的蛋白质,-,热能消耗会导致体重明显减轻以及内脏和躯体蛋白质中至关重要的酶学的、结构的、免疫和机械性能方面的退化，鉴于恶性肿瘤引起营养不良所产生不良后果的严重性，营养支持治疗作为治疗的基础显示出其重要性。,营养支持,-,恶性肿瘤患者的营养支持目的,增加营养的摄入,预防或尽量减少营养失衡或缺乏的发生,防止体重减轻,维持充足的蛋白质储存以及体细胞质量,营养支持,-,恶性肿瘤患者的静息能量消耗,恶性肿瘤患者的静息能量消耗（,REE,）经常会增加，一些恶性肿瘤患者的,REE,比非肿瘤患者的,REE,增加高达,50%,60%,的恶性肿瘤患者的,REE,有升高,营养支持,-,恶性肿瘤患者的营养支持选择,经口喂养：只要有可能，经口或经肠内喂养都应当被,作为营养治疗的首选,肠内营养：经口喂养不可行时应考虑给予肠内营养,肠外营养：消化道功能不全不能保证对营养物质的充,分吸收时，或者无法给予足够的肠内营养,治疗时，考虑给予肠外营养,补充剂的选择：针对补充给予鱼油胶囊和二十碳五烯酸,营养支持,-,恶性肿瘤患者营养支持的适应症,患者全面的临床情况和营养状况,肿瘤的类型和位置,如：,消化道肿瘤引起肠梗阻时选择肠外营养,医疗干预,如：化学疗法,-,引起消化道毒性反应,放射疗法,营养支持,-,恶性肿瘤患者围手术期肠外营养原理,营养支持能够增加血浆白蛋白的水平,增强免疫功能,增加体重,减少吻合口处裂开及伤口并发症的发生率,营养需要量的计算,通常采用两种方法,1.,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict,公式,:,BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male),=655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A,(,female),(W,：体重；,H,：身高；,A,：年龄,),公式计算值较实际需求高约,10%,营养需要量的计算,2.,按实际情况计算,早期给予患者,的热量可根据患者的具体情况确定，一般在,15,25kcal/(kg.d),即可，患者病情稳定后可以逐渐增至,35,40kcal/(kg.d),。,早期,PN,的关键,-,低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。,营养支持,-TPN ,临床应用,数字,1,、产热效能：,1g,糖,=1g,蛋白质,=,4,kcal,，,1g,脂肪,=,9,kcal,2,、所需能量：,1kcal=4.1868kj,，,一般病人,=,2030,kcal/kg/d,，危重病人,=,3040,kcal/kg/d,3,、蛋白需要量,=1g/kg/d,，体内蛋白质约含氮,16%,，,1g,氮,=,6.25,g,蛋白质,4,、糖脂肪混合性能源中：糖,/,脂,=11.5/1,，非蛋白热,/,氮,=,150/1,营养支持,-TPN ,临床应用,“,ALL IN ONE”,主要组成,25%,葡萄糖（占总热能的,50%60%,）,20%30%,脂肪乳剂（占总热能的,30%50%,）,氨基酸（,100ml,含,7,克蛋白）,3%,氯化钠,50150ml,10%,氯化钾,5060ml,25%,硫酸镁,10ml,10%,葡萄糖酸钙,5ml,胰岛素,微量元素（,I,、,Fe,、,Zn,、,CU,、,Cr,、,Mn,、,Se,等,),水溶性维生素（,B1,、,B2,、,B6,、,VPP,、,C,、,B12,、泛酸、叶酸和,VH,）,脂溶性维生素（,VA,、,VD,、,VE,、,VK,）,其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,营养支持,-TPN ,临床应用,举例,患者，女，,54,岁，急性坏死性胰腺炎第,3,天，估计体重,=60kg,，如何营养代谢支持？,1:,能量：,3060=1800kcal,，,GS,：,1080kcal,，,Intralipid,：,720kcal,；热氮,比,150,：,1,氮：,12g,蛋白质：,6.25,12,=,75g,2:25%GS:1000ml,供能,:2504=1000kcal,20%Intralipid 500ml,供能,:1009=900kcal,7%,氨基酸,1000ml,提供蛋白质,:70g,3,：进一步调整,营养支持原则,总 原 则,对,病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，,也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则,美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天,BEE,（,2030kcal/kg/d),计算每天,REE=BEE,应激因子（,1.02.0),每天所需热量,=REE,活动、发热素（升每度加,13%),决定,EN,还是,TPN,确定蛋白质需量,=,所需热量,/150 6.25,(,每给,150kcal,非蛋白热，需蛋白质热量,25kcal),确定非蛋白热量,=,糖占,60%+,脂肪占,40%,（糖脂比,6/4,）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口,空肠造口,短期：鼻胃管,鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN,补充,正常饮食,完全,EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量,/,蛋白质摄取不足的病人,谢谢！,