胆道疾病的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,扬州大学医学院外科教研室 王正兵,第四十三章：胆道疾病,本章所需掌握内容,:,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发病机理*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的病理*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的预防*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的治疗*,胆道的解剖*,胆囊容积为,30,60,ml,，,大小,346,cm,3,；,分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；,胆囊管长,2,3,cm,，,内径,0.3,cm,，,和肝管汇成总胆管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。,胆总管长,6,8,cm,，,粗,0.5,0.8,cm,，,下端乏持氏,( Vater,),壶腹是胆管、,胰管的共同通路，开口于十二指肠乳头部。,胆囊三角,（,Calot,三角,）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊,A,、,肝右,A,及副右肝管。,第四十三章：胆道疾病,胆道生理*,胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有,800,1200,m1,。,增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。,胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等。,胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；,分泌粘液，保护胆囊粘膜。,第四十三章：胆道疾病,胆道系统的常用检查方法,*,超声检查：,Bus,最常用,放射学检查：,腹部平片、口腹胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）、,CT,、,MRI,核素扫描检查,胆道镜检查：,术中、术后使用,十二指肠引流：,多不使用,第四十三章：胆道疾病,胆道先天性畸形*,先天性胆道闭锁,：,黄疸、发育不全、肝脾肿大。,先天性胆管扩张症,：,囊性扩张最常见，腹痛腹部包块黄疸三联症。,治疗：尽早手术、肝移植术,第四十三章：胆道疾病,胆石病概述,胆石分类,：,胆固醇、色素、混合性结石。,胆固醇结石,：,病因：胆固醇增高促成核因子,(,P.609:,胆固醇 胆盐 磷脂,),多位于胆囊,色素性结石,病因：胆道感染、梗阻、狭窄,(,P.609:,葡萄糖醛酸酶,),多位于胆道,混合性结石,：,多位于胆囊,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石,病因,*,：,不详（,P. 609,，,P.618,），,纳米细菌感染,胆固醇过饱和,促成核因子,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石临床表现*,:,无症状、急、慢胆囊炎,症状,：,消化不良等胃肠道症状；,胆绞痛；,Mirizzi,综合症；,胆囊积液；,其它：胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石,诊断,*,：,临床表现,Bus,胆囊结石特点：,半数为安静结石；,大结石：表现为慢性胆囊炎症状；,小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继发性胆管结石。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石治 疗*,无症状胆囊结石：,观察、随访。,胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：,口服胆囊造影胆囊不显影；,结石直径,2-3,cm,；,合并糖尿病在糖尿病已控制时；,老年人或有心肺功能障碍。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石手术方法：,胆囊切除术,：,手术切除、腹腔镜胆囊切除术,胆总管探查指征,*,：,疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；,术中触及胆总管蛔虫、结石及异物、胆总管增粗、管壁增厚；,胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；,术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石,。,第四十三章：胆道疾病,胆管结石,概述：,原发性胆管结石,继发性胆管结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石,病理,：,胆管梗阻,继发感染,肝损害,胆源性胰腺炎,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石,临床表现*,：无症状或,Charcot,三联症*,腹痛,寒战高热,黄疸,体格检查,：,上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、胆囊肿大、巩膜黄染等。,辅助检查,：,WBC,、,胆红素 、肝功能受损、,Bus,、,ERCP,、,静脉胆道造影,等。,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石,诊断,*,：,Charcot,三联症典型表现；,Charcot,三联症之,1,2,项辅助检查。,治疗,*,:,以手术为主,手术原则：,手术方法：适应症,总胆管切开取石,T,管引流；,胆肠吻合术；,Oddi,括约肌成形术；,经内窥镜下括约肌切开取石术。,第四十三章：胆道疾病,胆管空肠吻合术,肝内胆管结石,病因病理,*,：,不详,肝内感染,胆汁淤积,胆道蛔虫,临床表现,*,：,无症状、胆道感染症状,肝外胆管结石症状：,Charcot,三联症、,Reynolds,五联症,肝区不适,体格检查,：,缺乏特异性,肝肿大、肝区叩痛、感染体征等,第四十三章：胆道疾病,肝内胆管结石,诊断,*,：,靠辅助检查,Bus,、,静脉胆道造影、,PTC,、,CT,治疗,*,:,以手术为主,手术原则：类似肝外胆管结石，关键,:,解除狭窄,手术方法：,高位胆管切开取石,胆肠内引流术（胆肠吻合术）,肝叶切除术,术后处理,：,中西医结合、残石处理,第四十三章：胆道疾病,胆道感染分类：,急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,第四十三章：胆道疾病,急性结石性胆囊炎*,病因,*,：,胆管梗阻、细菌感染、其它。,临床表现,*,：,女性,男性，中年妇女多见；,胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；,感染现象；,少数黄疸；,体格检查*：压痛、腹膜刺激、,Murphy,征,(,),、包块,辅助检查：,WBC,、,肝功能受损、胆红素 、,Bus,。,诊断,*,：临床表现体征辅助检查。,第四十三章：胆道疾病,急性结石性胆囊炎*,治疗,*,非手术治疗：抗炎、对症治疗,手术治疗：,手术时机：发病,24,72,h,，,保守治疗无效，出现并发症。,手术方法及指征*,：胆囊切除、胆囊造口术。,第四十三章：胆道疾病,急性非结石性胆囊炎*,病因,：,胆汁淤滞、细菌感染,病理,：,与急性结石性胆囊炎相似,临床表现,：,男性,女性、发病率低,与急性结石性胆囊炎相似,诊断,：,临床表现,Bus,治疗,：,手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术,第四十三章：胆道疾病,慢性胆囊炎*,病因,：,急性胆囊炎反复发作,病理,：,胆囊慢性炎症,临床表现,：,急性胆囊炎发作史、消化道症状,胆囊区压痛、,Murphy,征,(,),诊断,：,临床表现,Bus,（,高脂餐）、口服胆囊造影。,治疗,：,伴有结石：手术切除胆囊,非结石性且胆囊有功能者：保守治疗,第四十三章：胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎,AOSC*,病因,*,：,胆管结石、胆道蛔虫、胆道狭窄（,胆汁滞留、细菌感染,）,病理,*,：,胆道梗阻化脓性感染,临床表现,*,：,Charcot,三联症休克神经症状,=,Reynolds,五联症,上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大,辅助检查：,WBC,、,肝肾功能受损、代谢紊乱、,Bus,检查可确诊,第四十三章：胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎,AOSC*,诊断,*,：,Reynolds,五联症,Bus,非典型症状：,T39,C,、,脉搏,120,次,/,分、,WBC20,10,9,/L,、,血小板,治疗,*,：,原则紧急手术解除梗阻引流,减压,术前准备：抗炎、抗休克、激素、支持治疗,减压方法：,手术治疗：胆总管切开,T,管引流,非手术法：经皮肝穿胆管引流、经内镜鼻胆管引流,第四十三章：胆道疾病,原发性硬化性胆管炎*,病因,：,自身免疫性疾病,病理,：,胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰,临床表现,：,病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化,诊断,：,临床表现,ERCP,检查,治疗,：,保守治疗：对症、减黄治疗,手术治疗：解除梗阻、肝移植,第四十三章：胆道疾病,胆道蛔虫病*,病因病理,：,蛔虫,Oddi,括约肌痉挛 胰腺炎 胆管炎 胆道结石,临床表现*,：,上腹部阵发性剧烈绞痛、胆管炎,体征,：,与症状不符,诊断,*,：,症状体征不相符合,Bus,治疗,*,：,预防为主；,非手术治疗为主；,手术治疗指征,：,保守治疗无效、出现并发症。,第四十三章：胆道疾病,胆道疾病常见并发症*,胆囊穿孔,胆道出血：,上腹部周期性绞痛消化道出血症状,胆管炎性狭窄,胆源性肝脓肿,第四十三章：胆道疾病,胆道肿瘤*,胆囊息肉样病变,：,肿瘤性、非肿瘤性,胆囊腺瘤,：,临床表现无特异性，手术治疗为主,胆囊癌,：,病因：不详，与结石有关,临床表现：类似胆囊炎、胆囊结石、晚期肿瘤,诊断：,Bus+CT,治疗：单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除，预后差,预防：中年女性慢性胆囊疾病手术治疗,胆管癌,病因：不详，与结石、感染有关,临床表现：黄疸进行性加重、胆囊炎、肝肿大,诊断：,Bus,、,MRI,治疗：手术切除,第四十三章：胆道疾病,第四十三章：胆道疾病,本章所需掌握内容,:,胆道的解剖*、生理*,胆道系统的常用检查方法*,胆道蛔虫病的临床表现*、诊断*、预防*、治疗*,本章所需掌握内容,:,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发病机理*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的病理*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的预防*,急慢性胆囊炎,.,胆石症和急性化脓性胆管炎的治疗*,第四十三章：胆道疾病,