肝胆胰疾病病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第十六章,肝胆胰疾病病人的护理,2,第一节肝脓肿病人的护理,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。,3,【,护理评估,】,（一）健康史,评估病人发育营养状况；了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等。细菌性肝脓肿最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝脓肿。另外，邻近肝的部位发生感染时，细菌可经淋巴系统侵入肝。,4,（二）身体状况,1,全身中毒症状寒战、高热是最常见的早期症状，体温可达,3940,，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。,2,肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛。,5,3,消化道及全身症状由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可有腹胀及顽固性呃逆等症状。,4,肝区压痛和肝大查体常见肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起；局部皮肤呈凹陷性水肿。严重者可出现黄疸。病程较长者，常有贫血。,6,5,并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，病死率极高。脓肿可自发性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下脓肿。向胸内破溃时病人常有突然出现的剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿；胸闷、气急伴呼吸音减低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表现及难以纠正的休克。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞。,7,（三）心理,-,社会状况,由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应更加明显。,8,（四）辅助检查,1,实验室检查,（,1,）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达,90%,以上，有核左移现象和中毒颗粒。,（,2,）肝功能检查：可见轻度异常。,2,影像学检查,（,1,）,X,线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。,9,（,2,）,B,超：能分辨肝内直径,2cm,的液性病灶，并明确其部位和大小。,（,3,）,CT,或,MRI,：对诊断肝脓肿有帮助。,3,诊断性肝穿刺必要时可在肝区压痛最剧烈处穿刺，或在超声探测引导下穿刺，抽出脓液即可证实；同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。,10,（五）治疗要点及反应,加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在,B,超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。,11,【,护理诊断及合作性问题,】,1,体温过高与毒素作用于体温调节中枢有关。,2,疼痛与炎性介质刺激有关。,3,营养失调 低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。,4,潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。,12,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,降温高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。,2,镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息。,3,加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。,13,（二）病情观察,加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。,14,（三）治疗配合,1,应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。,2,配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。,15,3,做好引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓液引流量少于,10ml,时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。,16,（四）心理护理,关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，以取得满意的效果。,（五）健康指导,介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就诊。,17,第二节原发性肝癌病人的护理,原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于,4050,岁，男性比女性多见。,18,原发性肝癌按病理形态可分,3,型：结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。按组织学类型，原发性肝癌可分为,3,类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型（约占,91.5%,）。原发性肝癌的转移途径有：血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；直接蔓延；腹腔种植性转移。,19,【,护理评估,】,（一）健康史,询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无家族遗传史。原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能与以下因素有关：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系。病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种。黄曲霉毒素：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地区。其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。,20,（二）身体状况,原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，常见的表现有：,1,肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。,21,2,全身和消化道症状早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。,22,3,肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。,23,（三）心理,-,社会状况,肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。,24,（四）辅助检查,1,血清甲胎蛋白（,AFP,）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定,AFP400ng/ml,，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。,25,2,影像学检查,（,1,）,B,超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达,90%,左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点。,（,2,）,CT,：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。,26,（,3,）磁共振成像（,MRI,）：诊断价值与,CT,相仿。,（,4,）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达,95%,左右。但病人要接受大量,X,线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。,27,3,肝穿刺活组织检查对诊断困难，或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此项检查。,4,腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。,28,（五）治疗要点及反应,1,手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。,29,2,B,超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。,3,化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。,其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。,30,【,护理诊断及合作性问题,】,1,恐惧与下列因素有关：突然发病或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。,2,疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。,3,营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。,4,潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。,31,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。,32,2,维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录,24,小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。,3,疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。,4,其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。,33,（二）病情观察,1,术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。,34,2,术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。,35,（三）治疗配合,1,保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、,GIK,（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。,36,2,改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前,3,天起补充维生素,K,，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。,37,3,预防肝性脑病术前,3,天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素,1g,，,1,天,2,次，或卡那霉素,1g,，,1,天,2,次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。,4,预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。,38,5,引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。,39,6,介入治疗的护理,（,1,）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食,4,小时。,（,2,）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋,1,小时，穿刺侧肢体制动,6,小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。,40,（,3,）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液,23ml,（,25U/ml,）冲洗导管。,41,（,4,）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于,410,9,/L,时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。,（,5,）拔管护理拔管后局部加压,15,分钟，卧床,24,小时，防止局部出血。,42,（四）心理护理,了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。,43,（五）健康指导,注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行,B,超、,AFP,普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查,AFP,及,B,超，注意有无复发或转移。,44,第三节门静脉高压症病人的护理,门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为,1324cmH,2,O,（,1.272.35kPa,），门静脉高压症时，压力可增至,3050cmH,2,O,（,2.94.9kPa,）。,45,肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。,46,门静脉压力增高可引起,3,方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。消化器官瘀血，突出改变是门,-,腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。,47,【,护理评估,】,（一）健康史,询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。,48,（二）身体状况,1,脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。,2,门,-,腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达,10002000ml,，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。,49,3,腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。,4,其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常等。,50,（三）心理,-,社会状况,门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。,51,（四）辅助检查,1,血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。,2,血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。,3,食管吞钡,X,线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。,4,B,超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。,52,（五）治疗要点及反应,病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。,53,1,食管胃底曲张静脉破裂出血的手术,手术方式有以下,2,类：,（,1,）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支,54,（,2,）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。,55,2,脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。,3,顽固性腹水的处理可采用腹腔,-,静脉转流术。,56,【,护理诊断及合作性问题,】,1,恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。,2,营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。,3,有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。,4,潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,57,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。,2,饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。,58,3,预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。,59,4,加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素,K,。适当使用肌苷、辅酶,A,、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素,B,、,C,，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前,35,日静脉滴注,GIK,溶液（每日补给葡萄糖,200250g,，并加入适量胰岛素及氯化钾）。,60,5,分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后,48,小时内取平卧位或,15,半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床,1,周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。,61,（二）病情观察,术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。,62,（三）治疗配合,1,预防感染遵医嘱术前,2,日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。,63,2,分流术前准备术前,23,日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前,1,日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾,-,肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。,64,3,防止脾切除术后静脉血栓形成术后,2,周内定期复查血小板计数，如超过,60010,9,/L,时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素,K,及其他止血药物。,65,4,腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后,23,日，引流量减少至每天,10ml,以下，色清亮，即可拔管。,5,急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。,66,（四）心理护理,及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。,67,（五）健康指导,指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,68,第四节胆道疾病病人的护理,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。,69,【,病因与发病机制,】,胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。,按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石,3,种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。,70,按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的,50%,左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。,71,根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。,72,急性胆囊炎的病理类型分,3,型：急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。,73,急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。,74,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,），或称急性重症胆管炎（,ACST,）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。,75,胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有,Oddi,括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。,76,蛔虫钻入的机械性刺激可引起,Oddi,括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。,77,【,护理评估,】,（一）健康史,胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。,78,（二）身体状况,1,胆囊结石与胆囊炎,（,1,）静止性胆囊结石：约,20%40%,的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。,79,（,2,）急性胆囊炎：约,95%,伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。发热。病程早期可出现墨菲（,Murphy,）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。,80,（,3,）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。,81,2,胆管结石与胆管炎,（,1,）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（,Charcot,）三联征。,82,腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达,3940,。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。,83,肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。,84,（,2,）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。,85,（,3,）急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（,Reynolds,）五联征。,86,起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达,3940,，脉搏快而弱，达,120,次,/,分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。,87,3,胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。,88,（三）心理,-,社会状况,胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。,89,（四）辅助检查,1,B,超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达,95%,以上；对肝外胆管结石的诊断准确率,80%,左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。,90,2,CT,能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。,3,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。,91,4,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。,92,5,胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经,T,管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。,93,6,术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经,T,管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道,T,管拔管前，一般常规行胆道造影。,94,7,磁共振成像（,MRI,）或磁共振胆胰管成像（,MRCP,）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。,95,（五）治疗要点及反应,1,胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。,结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。,96,2,胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：胆总管切开取石加,T,管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术。其他方法有,Oddi,括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。,97,肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除,T,管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。,98,AOSC,的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加,T,管引流术。,99,3,胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、,30%,硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及,T,管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。,100,【,护理诊断及合作性问题,】,1,焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。,2,疼痛与胆石嵌顿、胆囊及,Oddi,括约肌痉挛、感染等有关。,3,体温过高与细菌毒素吸收有关。,4,营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。,5,潜在并发症 肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。,101,【,护理目标,】,病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；疼痛缓解或消失；体温维持正常；营养得到及时补充，手术耐受力增强。,102,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。,103,2,饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。,104,3,对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。,105,4,相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。,5,手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。,106,（二）病情观察,术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录,24,小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。,107,（三）治疗配合,1,控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。,2,解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶,50100mg,、阿托品,0.5mg,肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使,Oddi,括约肌痉挛，加重胆道梗阻。,108,3,T,管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置,T,管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；,109,引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过,T,管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经,T,管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：,110,（,1,）妥善固定：,T,管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。,T,管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。,111,（,2,）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查,T,管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。,112,（,3,）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天,300700ml,，量少可能因,T,管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。,113,（,4,）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。,114,（,5,）拔管：,T,管一般放置,2,周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管,12,天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放,T,管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行,T,管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。,115,（四）心理护理,胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。,116,（五）健康指导,1,指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。,2,注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。,3,病人带,T,管出院时，应告知病人留置,T,管的目的，指导其进行自我护理。,117,【,护理评价,】,病人焦虑情绪是否得以缓解或消除；疼痛是否缓解；体温是否正常；营养是否得以及时补充。,118,第五节胰腺癌病人的护理,胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。好发于,40,岁以上，男性多于女性。恶性程度高，预后较差。病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于胰腺头部，约占,75%,，其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。,119,【,护理评估,】,（一）健康史,病因尚未确定，可能与吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等有关。应注意询问病人有无嗜烟情况和相关病史。,120,（二）身体状况,1,上腹饱胀不适和上腹痛是最早出现的症状。病人出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。晚期病人呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食。,121,2,消化道症状早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。,122,3,黄疸是胰腺癌病人的主要症状，特别是胰头癌，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。,123,4,腹部肿块属晚期体征。肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，可伴有压痛。,5,消瘦和乏力病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。,124,（三）心理,-,社会状况,病人常有疼痛，特别在夜间为重，严重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等情绪；很难接受诊断，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。,125,（四）辅助检查,1,实验室检查可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高。免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。,2,B,超：胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在,2cm,以上的癌肿。,126,3,CT,：是检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。,4,磁共振胆胰管成像（,MRCP,）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。,5,ERCP,：可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。,127,（五）治疗要点及反应,手术治疗为首选。胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（,Wipple,手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管（图,16-4,）。晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，对黄疸者行胆,-,肠内引流术，也可经内镜下放置支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃,-,空肠吻合术。还可进行化疗和放疗。,胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切除率低，预后差。,128,【,护理诊断及合作性问题,】,1,焦虑与胰腺癌预后恶劣有关。,2,疼痛与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。,3,营养失调 低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关。,4,潜在并发症 术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。,129,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,营养支持术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等。,130,2,对症护理黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。,3,其他手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。,131,（二）病情观察,术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压,23,天，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。,132,（三）治疗配合,1,积极采取保肝措施至少在术前,1,周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素,K,。,2,控制糖尿病部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在,7.28.9mmol/L,，尿糖为（）,（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。,133,3,预防感染遵医嘱手术前,1,天开始使用抗生素。有,PTCD,者，手术前,23,日即要用药。必要时手术前,3,天口服肠道抗生素，手术前,1,天清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。,134,4,做好引流护理了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。腹腔引流管一般放置,57,天，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需,2,周左右；胰管引流在,23,周后可拔除。,135,5,并发症的观察与护理术后可能出现各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等，注意做好观察和护理。,136,（四）心理护理,护士应多与病人沟通，了解病人真实感受，有针对性地做好心理护理，使病人能配合治疗和护理，取得最好效果。,137,（五）健康指导,40,岁以上病人，出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时到医院就诊；病人出院后如出现消化不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状；出院后按时复诊。,138,谢谢大家！,谢谢大家！,