肝功能衰竭（hepatic failure）课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝功能衰竭,（,hepatic failure,）,主要内容,肝功能衰竭的病因、分类及对机体的影响,肝性脑病的分类、分期及发病机制,目的与要求,掌握肝功能衰竭、肝性脑病的概念。,熟悉肝性脑病的发病机制。,各种原因严重损伤肝细胞及库普弗细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合症，称,肝功能衰竭（,hepatic failure）,，,系肝功能不全的晚期阶段。肝衰的病人几乎均发生肝性脑病（,hepatic encephalopathy）。,一、肝功能衰竭的分类及病因, 急性肝功能衰竭,原因肝细胞严重广泛的变性、坏死,表现起病急、病情凶险，1224,h,出现黄 疸、24,d,进入昏迷状态，明显的出血倾向, 慢性肝功能衰竭,原因肝硬化失代偿期，部分肝癌晚期,表现进展缓慢、病程长，在诱因作用下可突然加剧，出现昏迷,二、肝功能衰竭对机体的影响, 物质代谢障碍, 糖代谢障碍,低,血糖,肝内糖元,合成、储存、分解能力降低,葡萄糖6磷酸酶活性降低,对,胰岛素的灭活功能降低,糖,耐量降低,胰高血糖素比胰岛素更多,二、肝功能衰竭对机体的影响, 物质代谢障碍, 蛋白质代谢障碍白蛋白合成减少、,低蛋白血症, 脂类代谢障碍,脂肪肝,脂肪酸氧化减少、脂蛋白合成减少,血浆胆固醇减少,胆固醇的合成、酯化障碍,二、肝功能衰竭对机体的影响, 物质代谢障碍, 血清酶含量改变, 激素代谢障碍,男性乳房发育、睾丸萎缩、不育,蜘蛛痔、肝掌,雌激素增多,卵巢功能紊乱,皮质醇增多,毛发脱落、色素沉着、易感染,胰岛素持续升高,低血糖、血浆氨基酸水平失衡,醛固酮、抗利尿激素增多,钠水潴留、低血钾,二、肝功能衰竭对机体的影响, 胆汁分泌、排泄障碍,高胆红素血症,黄疸,肝内胆汁淤积症,黄疸、皮肤搔痒、血清结合胆红素升高,Vk,吸收障碍致出血倾向,肠源性内毒素血症,动脉血压低、心动过缓,神经系统受抑制,二、肝功能衰竭对机体的影响, 凝血功能障碍,凝血因子合成减少,并发,DIC,，,凝血因子消耗增加,血小板功能异常、数量减少, 免疫功能障碍,Kupffer,细胞吞噬、清除细菌、毒素减少,易继发细菌感染及菌血症,引起肠源性内毒素血症,二、肝功能衰竭对机体的影响, 生物转化功能障碍,药物代谢障碍药物半衰期延长、易药物中毒,解毒功能障碍肠道吸收的有毒物质和机体的分解代谢产物不能被生物转化，引起肝性脑病,三、肝性脑病,肝性脑病,（,hepatic encephalopathy）,是指严重肝脏疾病发生肝功能衰竭时所继发的一种以神经、精神症状为主要表现的综合征。,一,期：轻微性格、行为改变,二期：行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤,三,期：昏睡、精神错乱,四,期：神志丧失、昏迷、不能唤醒, 肝性脑病的发病机制,氨中毒学说,血氨升高是导致肝性脑病的主要原因, 肝性脑病的发病机制,氨中毒学说, 血氨升高的原因,合并肾功能不全使尿素排出减少,躁动使肌肉活动增加，产氨多,氨生成增多,肠道产氨增加（消化、排空障碍，出血）,氨清除不足,鸟氨酸循环障碍,门-,体侧支循环建立,血氨绕过肝脏直接进入体循环, 肝性脑病的发病机制,氨中毒学说, 血氨升高对脑的毒性作用,干扰能量代谢,氨,-,酮戊二酸,ATP,减少,谷氨酸,谷氨酰胺,消耗,-,酮戊二酸,消耗,NADH,消耗,ATP, 肝性脑病的发病机制,氨中毒学说, 血氨升高对脑的毒性作用,脑内神经递质改变,兴奋性递质减少谷氨酸、已酰胆碱等,抑制性递质增多,-,氨基丁酸、谷氨酰胺等, 肝性脑病的发病机制,氨中毒学说, 血氨升高对脑的毒性作用,对神经细胞膜的抑制作用,与,k,竞争进入细胞内，导致细胞缺钾,干扰神经细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶的活性，影响膜电位和兴奋传导, 肝性脑病的发病机制,假性神经递质学说：,肝性脑病发生时，正常神经递质被假性神经递质竞争性取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动传导障碍，从而引起神经系统功能障碍。,去甲肾上腺素、多巴胺（,图,）,维持大脑皮质的兴奋性，参与维持机体,的运动协调性,正常神经递质,产生机制,苯乙醇胺、羟苯乙醇胺（,图,）,假性神经递质,肝解毒功能降低,门体侧支循环,毒性作用：竞争性取代正常神经递质，但生理效应弱，使脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能无法维持，发生昏迷,多巴胺,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,去甲肾上腺素,苯丙氨酸羟化酶,酪氨酸,羟化酶,多巴,脱羧酶,-,羟化酶,脑神经,元内,去甲肾上腺素,多巴胺,神经冲动,调节大脑皮质兴奋性，维持清醒状态,前页,苯丙氨酸,酪氨酸,苯乙胺,酪胺,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,细菌,脱羧酶,-,羟化酶,肠道,脑神经元,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,神经冲动,脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持、昏迷, 肝性脑病的发病机制,血浆氨基酸失衡学说：,肝性脑病患者血中氨基酸含量明显改变，,BCAA,减少，,AAA（,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）增多；色氨酸代谢异常。, 肝性脑病的发病机制,血浆氨基酸失衡学说：,支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡,原因血中胰岛素浓度过高骨骼肌和脂肪组织对,BCAA,的利用和分解加强使之减少；血中胰高血糖素浓度升高使肝和肌肉的蛋白质分解加强，,AAA,产生增加；肝功能障碍，肝脏,AAA,的分解减少,毒性作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺, 肝性脑病的发病机制,血浆氨基酸失衡学说：,血浆色氨酸代谢异常,原因色氨酸分解减少,毒性作用色氨酸在脑内生成,5-,羟色胺，取代去甲肾上腺素，具有中枢抑制作用, 肝性脑病的发病机制,-,氨基丁酸学说：,原因肝分解减少，或经门,-,体侧支循环直接进入体循环,机理进入脑内与神经突触后膜的受体结合，细胞外氯离子内流，神经元呈超极化造成中枢抑制, 诱发因素,消化道出血（最常见的诱因）,高蛋白饮食,输血,药物,其他因素如感染、大量放腹水、酗酒,思考题：,何为肝性脑病？常见病因及常用的分类方法有哪些？,关于肝性脑病的发生机理，主要的学说有哪些？,肝性脑病时血氨升高的机理及氨对脑组织的毒性作用有哪些？,常见的假性神经递质有哪些？假性神经递质如何影响大脑的正常生理活动？,肝性脑病常见的诱因有哪些？,病例分析：,病史摘要,张某，男，,50,岁，农民，反复上腹部不适十余年，,1,个月来症状加重伴恶心、呕吐、黄疸，腹胀入院。,现病史,患者十余年前开始出现上腹部不适，自服“胃乐宁”可缓解，,1,月前自觉上述症状加重，伴恶心、呕吐、黄疸，腹胀来我院就诊。,既往史,40,年饮酒史，每日饮半斤， 其余无特殊。,查体,体温,37,，,脉搏,90次/,分，呼吸,18次/,分，血压,120/80,mmHg。,慢性病容，神清，少语，定时定向力正常。皮肤、巩膜中毒黄染，腹部膨隆，腹壁浅静脉努张，腹水征阳性，肝脾肿大。肝掌、前胸皮肤可见血管痔。,病例分析：,肝功能,总胆红素,500,M/L,（,正常,1.717,M/L），,白蛋白,26.0,g/L，,球蛋白,31.0,g/L；,HBsAg,（）；ALT、AST,升高。,治疗经过,患者入院第五天进食后，突然上腹部剧痛，面色苍白，呕出鲜红色血液约,700,ml，,脉搏,134次/,分，血压,60/50,mmHg，,经药物及三腔气囊管治疗，停止呕血。入院,10,天后出现烦躁，精神差，定时定向力异常，昏迷，各种反射迟钝乃至消失，抢救无效死亡。,尸检摘要,皮肤、巩膜中度黄染，腹腔内有淡黄澄清液体约,2000,ml。,肝脏重,890,g（,正常,1500,g），,质硬，表面及切面布满绿豆大小结节。镜下：肝脏正常小叶结构破坏，代之以假小叶，部分假小叶内可见肝细胞明显变性、坏死。脾脏重,860,g。,食管下段黏膜静脉丛明显曲张。,病例分析：,问题, 上述脏器发生了什么病变，病理诊断？, 分析引起本病的原因及呕血原因？, 分析患者死亡原因？,