糖尿病围手术期的治疗(完成)

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,外科手术患者合并糖尿病,围手术期血糖的治疗,保定市第一中心医院 张云良,中国糖尿病患病率逐年增高,5,次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率,%,*,仅行空腹血糖筛查,Wenying,Yang et al. N,Engl,J Med 2010: 362:1090-1101,中国,2,型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志,. 2008; 24(2),中国,14,省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站,http:/,cdschina.org/page.jsp?id,=15,糖尿病不仅仅是内科疾病,糖尿病与手术,50,的糖尿病患者一生要接受,1,次外科手术,北京协和医院,2009,数据：,眼科,24.51,合并糖尿病；,血管外科为,21.25,。,Shumann,：急诊和择期手术病人,23,合并糖尿病,糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加,手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高,5-6,倍左右,重视糖尿病患者围手术期的意义（一）,糖尿病发病人数日益增多,目前我国有近,100,000,000,糖尿病患者,同时我国有近,150,000,000,糖尿病前期人群,面对糖尿病,外科医生不可避免，也不能回避的事实,重视糖尿病患者围手术期的意义（二）,50%,糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术,尤其是：周围血管疾病,白内障、眼底视网膜病变,胆囊疾病,胃肠道疾病,各种癌症等,重视糖尿病患者围手术期的意义（三）,年龄偏高：,50%,糖尿病手术者年龄,50,岁；,多系统病：糖尿病容易伴发以下病症,肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变；,术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱,伤口感染、液化等。,住院日期较非糖尿病患者长,30%,50%,重视糖尿病患者围手术期的意义（四）,未被诊断的糖尿病患者手术风险更大,原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加：,是非糖尿病者的,18,倍,是已确诊糖尿病患者的,3,倍。,糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。,手术对糖尿病的影响（一）,手术创伤应急状态升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、,ACTH,等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生 、,GLU,利用,IR ,血糖,手术对糖尿病的影响（二）,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症,手术对糖尿病的影响（三）,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响（四）,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,低血糖增加,糖尿病对手术的影响,死亡率增加,增加患者围手术期的死亡率的危险因素：,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,感染是糖尿病重要的致死原因,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的,1.5,倍,糖尿病对手术的影响,感染率增高,增加术后感染机会,：,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱,局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响,住院日延长,增加术后伤口愈合的难度：,糖代谢异常带来蛋白质分解增加,胶原蛋白合成减少,手术后的糖尿病病人有,7%,发生革兰氏阴性杆菌感染，而非糖尿病病人的发病率不到,1%,。,严格控制糖尿病患者围手术期的血糖,是保障手术成功及减少术后并发症的关键,邱新光,.,国际外科学杂志,2011,38,（,1,）,:1-3.,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性：,评估患者对手术和麻醉的耐受性,简单性：,有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌代谢紊乱,敏感性：,低血糖风险使血糖控制不应强求正常,术前准备,围手术期危险评估,空腹血糖：,术前,FBS13.9mmol/L,增加并发症和死亡率,年龄：,老年,(65,岁,),病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大,冠心病：,50,术后死亡为心血管疾病所致,病程：,病程,5,年，代谢紊乱对器官的影响大，并发症多,手术时间：,90min,会增加风险,麻醉方式：,全麻醉,其他麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化,择期手术一般,FBG:5.6-8.0mmol/L,PBG:6.1-10.0mmol/L,范围内为宜,急诊手术，随机血糖宜在,13.9mmol/L,以下,眼部手术，,FBG:5.6-6.7mmol/L,PBG:6.1-10.0mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：术前,HbA1c9,%,或,FBG10.0mmol/l,，或,随机,BG13.9mmol/l,非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,对于择期手术的患者要求,应在术前,3-7,天入院，筛查并发症情况。,了解以往酮症酸中毒史，低血糖发生的情况及次数。,完善辅助检查：如血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、血气、肝肾功能、心电图、心脏多普勒超声，眼底等。,术前,2-3,天改用胰岛素，将血糖控制在理想水平。,对于急诊手术的要求,糖尿病手术患者降糖方案,1-,维持原方案,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （,FBS8mmol/L,，,HbA1c7.0%,）,无明显并发症,手术时间小于,1,小时、局麻、不需禁食,方法：,手术日停原有的口服降糖药,（注意长效药物的持续降糖作用）,术中避免静脉输糖，必要时按,1,u,:4-6g,给予胰岛素中和,进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案,2,对象：,1,型糖尿病,正在使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,血糖控制不良,需禁食,手术超过,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中、大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法：,术前胰岛素使用,1.,胰岛素泵速效胰岛素（门冬胰岛素,诺和锐）,2.,胰岛素强化方案：,基础,加,餐时,胰岛素注射,3.,血糖达标的可以继续使用目前方案,手术当日停用胰岛素,胰岛素泵,-,理想模拟胰岛素生理分泌,胰岛素泵治疗的特点,中国胰岛素泵治疗指南,3.1,更有利于血糖控制,平稳控制血糖,，,减少血糖波动,更少的体重增加,明显减少低血糖发生的风险,减少胰岛素吸收的变异,加强糖尿病围手术期的血糖控制,3.2,提高患者生活质量,短期胰岛素泵治疗适应症,中国胰岛素泵治疗指南,原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用，也可有更多获益：,1,）,1,型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，在住院期间可以通过胰岛素泵治疗稳定血糖控制、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据,2,）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的,2,型糖尿病患者,3,）,糖尿病患者的围手术期血糖控制,4,）应激性高血糖患者的血糖控制,5,）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,胰岛素泵可分别给基础量和餐前大剂量,中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵治疗时,总剂量的,50%,为基础量，,50%,为餐前大剂量；,方便给药：进餐给餐前大剂量，不进餐只给基础量,胰岛素,(,mU,/l),内源性胰岛素分泌,门冬胰岛素（诺和锐）,地特胰岛素（诺和平）,时间,(,小时,),Kruszynska,YT et al.,Diabetologia,1987;30:1621,06.00,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,早餐,午餐,晚餐,基础,+,餐时胰岛素： 符合,2,型糖尿病生理的胰岛素治疗方案,诺和锐,Vs,可溶性人胰岛素作用时间,诺和锐,可溶性人胰岛素,起效时间,10-20,分钟,30,分钟,达峰时间,40,分钟,90-210,分钟,作用持续时间,3-5,小时,7-8,小时,生理胰岛素作用模式,常规人胰岛素,常规人胰岛素,不能模拟餐时胰岛素的快速分泌模式,快而高的早时相胰岛素分泌,起效慢，峰值低且延迟。,诺和锐,-,更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,胰岛素,(,mU/l,),正常人胰岛素分泌,皮下注射门冬胰岛素,+NPH,进餐,Polonsky,KS,Given,BD.,N,Engl,J Med.,1988 May 12;318(19):1231-9.,AnderLindholm,et al.,Clin,Pharrmacokinet,2001;49(9) :641-649,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,餐后血糖增幅是指餐前到餐后,90,分钟平均血糖增加值,欧洲试验,北美试验,餐后血糖增幅,(,mmol/l,),p, 0.001,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,诺和锐,人胰岛素,n = 1070,n = 882,诺和锐,Vs,诺和灵,R,-,餐后血糖控制更好,Home et al. Diabetic Med 2000;17:762-70,Raskin,et al. Diabetes Care 2000;23:583-8,035, 036,65%,90%,1,型糖尿病,诺和锐,显著降低严重夜间低血糖发生风险,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,低血糖事件发生率,(,事件每病人年）,S.R.Heller,et al.,Diabet,Med 2004;21(7):769775,066,人胰岛素,n = 155,72%,诺和锐,1,型糖尿病,0.80,2.7,*,*,P=0.001,夜间严重,低血糖事件,一天一次地特胰岛素与甘精,胰岛素,具有,相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精,地特,血糖（,mg/dl,）,King A,.,Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971,随机、交叉、双盲研究，在,2,型糖尿病患者采用,CGMS,测定全天血糖谱,平均剂量：地特，,26.3U/,天；甘精，,26.6U/,天,2,型糖尿病的研究,SD of self-measured FBG/FPG,(mmol/l),多项研究表明：诺和平,减少空腹血糖波动,诺和平,NPH,胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,K,lendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*,p0.05,Hermansen,7.60,7.66,7.77,8.02,7.55,8.30,7.88,7.49,7.63,6.58,7.64,7.73,7.94,7.93,7.55,8.41,8.11,7.51,7.48,6.46,HbA1c,术中血糖控制,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在,6.7-11.1mmol/L,之间,方法：,生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人,尽量在术前进行，使血糖,13.9mmol/L,按,0.5-5U/h,静脉给予,监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速,优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液（,GKI),外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高,10,20,；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖。,按,1.2mg/kg/h(5g/h),可达防止脂肪分解,GLU:INS=1U,：,4-6,为生理中和量，依血糖加减胰岛素量,肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高,INS,比例,优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,葡萄糖氯化钾胰岛素溶液,(GK,I,),配制,葡萄糖溶液（,5,或,10,）,短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为,1u,：,4-6g,）,氯化钾,(20,mmol,/L=1.5g/1000ml,）,5,葡萄糖或糖盐,500,ml +,诺和灵,R,4-8u+10,KCl 7.5,ml,10,葡萄糖或糖盐,500,ml +,诺和灵,R8-16u+10,KCl 7.5,ml,GKI,示意图,双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素）,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解,血糖控制比较稳定，操作简便,以液体泵给胰岛素，根据血糖随时调整泵死亡速度,双通道示意图,胰岛素泵持续皮下注射胰岛素,因患者不进餐，只给基础量。,可以在术中根据血糖，临时给大剂量。,门冬胰岛素与人普通胰岛素及胰岛素泵,在,2,型糖尿病患者围手术期的疗效比较,基本资料,T2DM,围手术期的患者共,158,例,住院治疗的外科和骨科择期手术的,T2DM,患者,所有患者无严重心、肝、肾功能障碍，无糖尿病急性并发症。,随机分为,3,组：,CSII,组：持续皮下胰岛素泵注射门冬胰岛素（诺和锐）,52,例；,MSII(A),组：多次皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）,56,例；,MSII(B),组：多次皮下注射人普通胰岛素（诺和灵,R,）,50,例。,三组基线情况对比,治疗前后结果对比,胰岛素用量,血糖达标时间,低血糖发生率,术后并发症,结果,无论空腹血糖还是餐后,2,小时血糖：,胰岛素泵组,诺和锐,诺和灵,R,组。,在胰岛素用量，血糖达标速度，低血糖发生，手术并发症等方面：,胰岛素泵组,诺和锐,诺和灵,R,组。,围手术期血糖的监测十分重要，术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖而导致错误处理，将引起严重后果。,手术前测血糖一次；,术中测血糖每,1-2,小时测一次，必要时增加次数；,术后即刻复测,1,次，以后根据病情每天测血糖多次,术中和术后血糖的监测,术后血糖管理,低血糖：,血糖控制不应强求正常,监测血糖,及时发现低血糖症状,补充葡萄糖,术后预防低血糖,可能原因：,术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量,防范措施：,术前血糖尽量控制在,13.9mmol/L,手术复杂、时间长应选择,GIK,（葡萄糖,-,钾,-,胰岛素）方案,及时监测酮体和渗透压,术后监测酮症酸中毒或高渗昏迷,术后胰岛素使用,禁食：,BG13.9mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BG,13.9mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG,4.0mmol/L,，暂停胰岛素,进食（包括鼻饲）：,“,三短一长,”,胰岛素或胰岛素泵,推荐使用：诺和锐,-,诺和锐,-,诺和锐,+,诺和平,或皮下泵入诺和锐,总结,糖尿病手术风险大,术前评估最重要,血糖控制个体化,勤查血糖很必要,术中术后要补糖,不要忘了胰岛素,Thank You,！,